CONSIDÉRATIONS OPÉRATOIRES

Dans le chapitre dernier nous avons essayé de - poser les indications de l’opération de Delorme.

Il faut, évidemment bien savoir ce qu’on veut faire: et ce qu'on peut faire. <

Avant tout nous ne pourrions trop insister sur ce point qu’il ne faut jamais opérer en milieu septique, ou mieux dit, sans stérilisation aussi complète que possible de la cavité suppurante; attendons dans tous les cas au moins que la température du malade soit devenue stationnaire (T'uffier), observons le presque journellement à l’écran radioscopique (Lenormant), renseignons-nous de temps en temps sur i’état bactériologique des sécrétions fistulaires, et dès que nous constatons que l’état reste le même, malgré un bon drainage. malgré une antisepsie rationnelle de la poche suppurante, nous aurons le droit d'intervenir.

Pendant toute cette période préparatoire le malade doit pratiquer des exercices respiratoires avec efforts expiratoires. C’est là un précepte, auquel 1l ne faut pas manquer (Depage).

Duvergey n’opère que des malades ayant un bon état général, suffisamment résistants, n'ayant pas de fièvre depuis longtemps, s’alimentant bien, menant une vie presque normale, c’est-à-dire dormant, s’alimentant, sortant, se promenant.

C’est peut-être exagéré, car ma'heureusement, très souvent, on ne peut arriver à un résultat aussi parfait, ;

Ces quelques préceptes admis, nous pouvons récommander d'opérer aussi tôt que possible, car attendre trop longtemps, c’est perdre du temps précieux, c’est voir s’affaiblir les malades de jour en jour, c’est laisser évoluer les lésions vers la sclérose intense.

Lenormant est intervenu chez un de ses malades 18 jours après la première thoracotomie, parceque l'infection persistait malgré un traitement énergique; chez un autre, il est intervenu 19 jours après la thoracotomie pour la même raison. Les résu:tats obtenus furent des guérisons rapides et complètes.

Dans quelle position allons-nous opérer le malade?

Tout récemment le docteur Descarpentries de Roubaix a recommandé la position assise pour toutes les opérations sur le thorax.

«Le malade est à califourchon sur une chaise très haute, les jambes sont attachées aux pieds de devant, les mains sont maintenues en avant par un aide, un gros oreiller est placé entre l'abdomen et le dossier de la chaise.»

Roux-Berger recommande cette position comme excellente pour certaines opérations.

«Nous mêmes,» dit-1l, «opérons toujours en position assise nos malades atteints d’une collection purulente, et pour lesquelles il n’est pas nécessaire d’une anesthésie générale. Elle à l’avantage de mettre ‘e malade dans la même position, où il a été radioscopé, et 1] nous paraît certain que la respiration y est meilleure.»

«Mais,» dit-1l, «cette position assise ne présente pas le même intérêt, lorsqu'il s’agit de traiter une fistule pleurale, dont la cavité a été préalab'ement drainée, et de pratiquer une décortication.»

Les trois malades opérés dans le service de M. le Professeur Sencert, furent opérés dans la position demi-assise, reposant sur le côté sain,

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C’est d’ailleurs dans cette position qu’opèrent la plupart des auteurs, et elle nous paraît excellente.

L'anesthésie doit être une anesthésie locale comp'étée par la narcose au chloroforme ou à l’éther. On peut choisir entre ces deux anesthésiques. Si certains chirurgiens refusent l’éther, parceque les organes respiratoires sont toujours plus ou moins atteints, d’autres proscrivent le chloroforme avant une action nocive sur l'appareil circulatoire qui chez les sujets atteints d’une vieille suppuration pleurale, est toujours plus ou moins dérangé.

On se trouve bien de donner avant l’opération, un peu de morphine-scopolamine ou de pantopon.

Couteaud et Bellot utilisent pour l’anesthésie locale en chirurgie pulmonaire un mélange de: une partie d’une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/200, et deux parties de solution de stovaine à 1/200, avec quelques gouttes d’adrénaline.

On peut inonder largement de cette solution sans crainte d'accidents toxiques.

Le poumon enflammé est d’ailleurs très peu sensible, et l’on peut opérer sur lui sans provoquer de douleurs.

Marc Roussiel de Bruxelles donne, en résumé, les indications suivantes:

«L/'anesthésie paravertébrale des nerfs dorsaux est indiquée dans les thoracoplasties et les thoracectomies étendues et spécialement dans les opérations s'adressant à la plèvre viscérale et pariéta'e et au poumon (pleurectomie, décortication pulmonaire), car elle permet d’analgésier non seulement un grand volet thoracique, mais également le poumon en interrompant la conduction sensible des rami-communiquantes.

Le nombre des nerfs dorsaux à injecter dépendra

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de l'étendue de l’incision. Lorsque le volet thoracique intéresse la peau de la région sousclaviculaire et de la région de l’épine de l’omoplate, innervées par les branches sus-acromiales et sus-claviculaires du plexus cervical, il faut procéder à l’anesthésie complémentaire de ces branches nerveuses, soit par une injection paravertébraie des nerfs cervicaux C2, € 3, € 4, soit plus simplement par l'établissement d’un barrage cutané, anesthésique, établi le long de la clavicule et de l’épine de l’omoplate.

L/anesthésie du plexus brachial sera d’absolue nécessité si l’incision doit intéresser les pectoraux, le grand dentelé, le grand dorsal.

L/anesthésie régionale des nerfs intercostaux (au minimum 3 pour la pleurotomie avec résection costale, 5—6 pour la thoracectomie) combinée à l’anesthésie de barrage permettra d'exécuter la pleurotomie avec résection costale, les pleurectomies pariétales, les tho-

racectomies limitées.»

Abordons maintenant l'étude de l’opération ellemême. Pour plus de facilité nous la diviserons en trois temps :

A: Intervention sur le thorax.

B: Intervention sur la plèvre.