C: Fistules broncho-pulmonaires après fermeture

de la fistule pleuro-cutanée.

D'après lui les fistules de la première catégorie seraient es plus fréquentes (37 sur 48 cas). Ces fistules siègent toujours au pont déclive de la cavité à l’opposé des fistules de la deuxième variété, toujours accompagnées de septicémie chronique.

Quant à la 3° catégorie, il en a observé 3 à la suite de blessure de guerre et 3 après pleurésie: purulente médicale méconnue.

Nous n’étudierons pas les symptômes de l’empyème, car rien est plus facile en général que d’en faire le diagnostic. Pour reconnaître sa chronicité on se tient à la formule de Tuffier et Janssen: Un empyème est chronique, quand il ne diminue plus de volume, n1 d'infection.

Pour voir si un empyème diminue ou non d’infection, il n’y a qu'un seul moyen sûr: l’examen bactériologique du pus en comptant les espèces microbiennes et microbes par champ.

Le plus souvent, dans les pleurésies chroniques nous sommes en présence d'infection mixte. Cependant, il n’est pas trop rare de trouver des espèces

microbiennes en culture pure et alors l’aspect clinique du pus est très: caractéristique. Ainsi, le pneumocoque produit un pus épais, verdâtre, crémeux, sans odeur, ne se séparant pas volontiers dans des couches superposées ; le streptocoque donne un pus liquide, peu épais, renfermant parfois des fragments membraneux ; le staphylocoque avec son pus séreux se trouve rarement à l’état isolé, accompagne fréquemment le bacille de Koch. Le pus des empyèmes tuberculeux ressemble énormément à celui des abcès froids; 1l est fluide, opaque, puriforme, jaune-verdâtre, renfermant parfois des flocons ; dans certains cas, il est huileux et riche en brillantes paillettes de cholestérine; souvent 1. est stérile.

Si le diagnostic de l’agent pathogène est d’une réelle valeur, il ne suffit pourtant pas et on doit compléter la recherche bactériologique en comptant les microbes, soit avec des appareils spéciaux, tels qu’on les emploie pour compter les globules du sang, soit en évaluant simplement combien il y en a par champ microscopique, ce qui suffit pour la pratique.

Quant au volume de la cavité de l’'empyème, important à connaître, il est plus difficile à diagnostiquer.

L/exploration directe de la poche par une sonde introduite par une fistule pleuro-cutanée ne donne jamais des renseignements précis et fausse souvent les résultats. Cette méthode est d’ailleurs inappliquable aux empyèmes avec fistules spontanées à cause de leur trajet tortueux.

Les injections de liquides dans la cavité, de sérum physiologique, de solutions d'acide borique, de mercure métallique pur (Perthes) sont dangereuses et à rejeter)

Cestan avait recommandé la phonendoscopie, mais

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pour la pratiquer, il faut beaucoup d'expérience, autrement elle’est sans valeur, et un médecin inexpérimenté à ce sujet n'aura jamais les bons résultats qu'a eu l’auteur de cette méthode.

Tuffier propose l’examen endoscopique: «J'ai employé ce procédé à la Pitié, dit-il. J'y ai depuis cette époque fréquemment recours. Il consiste à éclaircir la cavité et à examiner ses parois; pour cela une petite lampe é'ectrique athermane et avec un fil isolé est introduite au fond de la cavité: elle éclaire toutes ses parois dont on peut constater bien facilement les caractères. À défaut de cette lampe prenez un cystoscope quelconque et vous pourrez obtenir le même résultat.

Le moyen le plus simple pour reconnaître un empyème sont sans doute les rayons X.

Devant l'appareil Rœntgen, on reconnaît par simple inspection la forme et profondeur de la poche. Nul besoin est de rempli: pour celà la cavité avec la glycérine iodoformée comme le veut Kummel, ou encore d’un mélange de glyvcérine et de bismuth recommandé par Loison et Graser.

Delage préconise dans sa thèse un moyen sûrement utile à connaître.

«S1 le cathétérisme avec des instruments métalliques doit être proscrit, en raison des accidents qu'il peut déterminer, on peut se permettre un cathétérisme doux, presque timoré avec une bougie en gomme, et, comme actuellement on fabrique de ces bougies recouvertes d’une fine toile métallique, 1l y aura peut-être intérêt à faire le cathétérisme sous l’écran, au moment de la radioscopie.» |

Aucun de tous ces procédés, malheureusement est idéal, et bien des renseignements utiles ne nous sont donnés qu’au moment de l'intervention. C’est pour celà que certains auteurs commencent toute intervention par une incision exploratrice.

En étudiant l’anatomie pathologique de l’'empyème chronique, nous avons déjà insisté sur ce fait que les chances de succès dépendent beaucoup de l’état du poumon, et dans les scléroses très étendues de cet organe, comme ceci a lieu de bonne heure dans Îles pleurésies tuberculeuses, une pleurolyse viscérale serait diffici'e et inutile. Delorme, malgré ses espoirs du début, a dû abandonner lui-même ces cas.

Il sera donc indispensable d’être renseigné sur l’état de cet organe.

I1 ne faut jamais se contenter de présomptions tirées de l’âge de l’affection ou de sa nature bactériologique. Plus utile est la connaissance de l’origine d’une pleurésie chronique, et nous avons déjà vu que les empyvèmes primitifs, comme les hémothorax suppurés, sont rarement accompagnés de lésions très étendues du poumon, et sont donc très favorables à la pleurolyse viscéra'e. Mais la plupart des empyèmes est secondaire à des affections broncho-pulmonaires. «C’est ici,» dit Robert Picqué, «qu’en raison du siège imitial du processus, il y a lieu de. soupçonner la selérose pulmonaire et ‘l’adhérence de la plèvre; et, en effet, la clinique nous apprend que les processus pleuro-pulmouaires donnent des membranes plus adhérentes que les processus pleuraux proprement dits.» I] faudra cependant se garder de donner à ces considérations une valeur trop absolue, car les lésions du parenchyme dépendent beaucoup du processus infectieux initial et de la virulence des microbes.

Là encore ce sont les ravons X qui permettent de se rendre compte directement de l’état de l'organe. La radioscopie et mieux encore la radiographie nous indiquent très exactement les lésions, surtout en cas de tuberculose, ancienne pneumonie, abcès pulmonaire, etc.

Sur la possibi'ité d'expansion l’inspection devant l'écran nous donne des indications précieuses,

Deux cas peuvent se présenter. Dans le premier nous trouvons le poumon rétracté, étreigné par la coque néomembraneuse, parfaitement immobile, sans la moindre trépidation, opaque.

Dans le second cas, nous voyons encore l’organe plus ou moins opaque et rétracté, mais en regardant de près, nous observons de petits mouvements de va et vient, sorte de vibration lente au moment de la respiration, comme si l’organe voulait faire éclater Ja coque qui l'empêche de remplir .ses fonctions.

Ici l’indication opératoire est évidente. Le poumon pourrait respirer, il ne demanderait mieux, mais il faudra le libérer de la coque fibreuse.

Dans l’autre cas, 1l ne faut pas être trop absolu, et refuser d'emblée toute opération, mais seu'ement quand d’autres présomptions indiquent une sclérose étendue de l'organe.

. Nous tenons à rendre attentif sur quelques causes d'erreur au moment de la radioscopie. Souvent, quand nous disons au malade de bien respirer, il fait certains mouvements avec le thorax, qu’il faut avoir soin de distinguer des mouvements du poumon dans sa coque. Dans les pleurésies gauches, 1l faut de même se garder de confondre les mouvements cardiaques transmis au poumon par des adhérences, avec les vibrations de cet organe. En général, les dernières — quand ils existent, sont tellement caractéristiques qu’el'es ne -trompent pas.

V a-t-il un moyen pour connaître l’état de la plèvre elle-même ?

Ne disons pas que plus un empyème est vieux, plus la plèvre est épaisse et adhérente, puisque Delorme, Lépine, Ehtmann, Piequé ont trouvé la plèvre facilement décollable après quatre ans. Les

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rayons X,

Delorme le suppose:

«Voir à la limite extérieure du poumon encapsulé,

sont-i's capables de nous renseigner ?

cette longue trainée limitante, si nette, épaisse d’un cm et plus qui représente l'épaisseur de la membrane vue de champ, et non un grand tractus linéaire jeté, à la façon d’un pont, de haut en bas de la cavité pleurale, comme on pourrait le penser au premier abord, n'est-ce pas l'indice que la décortication est nécessaire ? On sait, en effét, qu’elle n’est pas susceptib'e de disparaître spontanément, cette membrane, et alors même que pendant l'expiration prolongée ou l'effort, elle aurait quelque tendance à se distendre, on ne peut guère s'attendre à ce que, bridé par elle, le poumon se rapprochât notablement de la paroi et que la distance thoraco-pulmonaire diminuât notablement.»

Delorme admet en outre que «une membrane tranchant par un bord net sur le parenchyme pulmonaire, aurait contracté avec ce'ui-ci moins d'adhésion qu’une membrane dont le bord flou se continuerait insensiblement avec le parenchyme».

L'ombre radioscopique pourra done nous renseigner sur l’épaisseur, la résistance et la possibilité de décollement de la membrane encapsulant le poumon.

Nous avons étudié de ce fait certaines indications et contre-indications tirées de l’état du poumon et de la plèvre mêmes.

Il y a évidemment des contre-indications de nature générale comme pour toutes les opérations; je comprends par celà des affections comme le brightisme, le diabète etc.

Quant à l’albuminurie, il faut savoir qu’elle peut venir de résorbtions toxiques au niveau de la cavité

suppurante, et de ce fait elle constitue plutôt une indication,

La cachexie ne donne qu’une contre-indication relative, et souvent des individus très cachectisés ont été opérés avec succès.

Dans l’empyème, il convient, comme pour d’autres affections (appendicite) d'opérer à froid et «si un empyème aigu demande une intervention immédiate, ce n’est pas une raison pour faire une opération importante, lorsque, au cours d’un empyème chronique, il y a rétention de pus ét que le malade est fébricitant». (Delage).

51 le merleur-traitement des pleurésies purulentes aigués consiste À assurer une asepsie aussi complète que possible de la cavité par une désinfection mécanique et chimique et des méthodes vaccino-thérapiques, la chronicité d’une pleurésie ne donne pas le droit d'abandonner ces procédés. Au contraire, il y a lieu plusieurs jours et plusieurs semaines avant d’intervenir, d'assurer un bon écoulement du pus, au besoin en faisant des contre-ouvertures pour faire cesser la stagnation, et de multiplier les lavages.

On emploie avec avantage la solution de Dakin et l’eau oxyvgénée ; Collet recommande des solutions faibles de permanganate de potasse, Graser le protargol et le collargol, importe quel antiseptique donnera des résultats satisfaisants, pourvu qu'il ne soit pas toxique, la résorption pouvant se faire dans ‘a plèvre.

Une bonne désinfection est atteinte, d’après Girode d'Aurillac, par l'injection quotidienne dans la cavité de 3—4 cem d’un liquide contenant deux grammes d'essence de thérébentine, deux grammes de guaïacol, un gramme d’eucalyvpto:, 95 grammes d’éther.

Souvent les liquides ne sont pas supportés par les malades, provoquant de la toux, comme dans un cas de Lenormant et un autre de Roux-Berger, où ies malades étaient porteurs de fistules pleuro-bronchiques.

En ce cas on peut se servir du procédé de Tuffier

et Janssen qui font passer dans la poche suppurante un courant d'oxygène. Cette pratique a d’ailleurs été employée dès 1911 par Bérard de Lyon.

Roux-Berger, chez plusieurs de ses malades à usé d’une méthode directe très énergique. À

En s’éclairant avec le miroir frontal, il exp'ore la cavité, déterge la paroi du pus en grattant et en Îla rinçant avec du savon liquide, du sérum ou de léther.

Les ostéites costales, les diverticules à orifice étroit, les corps étrangers etc. demandent des traitements opératoires spéciaux. ;

En dehors de celà on se servira avec avantage des différents vaccins.

Ce qu’il faut s’efforcer d'atteindre, c’est la désinfection de tous les recoins et diverticules de la poche, alors seulement on peut compter sur un succès comp'et.