C: Drainage et suture

Peu importe, en somme, que la première incision soit courbe, en U, ou brisée, en V, l'essentiel est qu’elle permet un accès facile au thorax osseux. En général cependant on voit employer une incision en courbe à convexité regardant en bas, et dont la partie la plus déclive passe par la fistule. Elle doit intéresser peau et muscles. De cette façon on obtient un lambeau musculo-cutané à charnière supérieure qui se laisse facilement relever.

D’après Duvergey, il faut se garder de couper les muscles qui s’insèrent franchement sur l’omoplate, si l’on ne veut pas risquer de provoquer une gène durable, très ennuyeuse, des mouvements du membre supérieur correspondant.

Delorme et les chirurgiens qui l’ont imité de très près, comme Picqué, faisaient un vo'et parfois énorme, comprenant à la fois peau, muscles et côtes, ou sans les dernières. Ce lambeau pouvait être en quelque sorte curatif, si la décortication rencontrait des difficultés imsurmontables. Beaucoup de chirurgiens paraissent encore défendre cette méthode qui constitue une sorte de combinaison de thoracoplastie avec l’opération de Delorme.

D'après Lenormant, des volets dont la taille intéresse les vaisseaux et nerfs intercostaux, exposent aux hémorragies pariétales et aggravent incontestablement le choc opératoire ; après l’intervention l’opéré se trouve dans la situation d’un sujet atteint de fractures multiples de côtes, d'où des douleurs, de la gêne respiratoire, des difficultés de la toux et de l’expectoration qui favorisent l'apparition de complications pulmonaires, etc.»

En outre le sphacèle du lambeau a été observé. Et même sans parler des dangers de ce procédé, il faut convenir qu'il défigure le thorax très fortement. Or, Lenormant, Roux-Berger et d’autres ont insisté avec raison sur le fait que l’intégrité de la cage thoracique joue un très grand rôle dans la récupération fonctionnelle ultérieure.

Mais alors, faut-il craindre les sections costales, et se contenter «de longues incisions dans un espace intércostal et éventuellement la résection d’une ou, au plus, de deux côtes» comme le veut Lenormant.

C’est encore peut-être exagéré, et s’il ne faut pas faire des délabrements trop grands de la paroi thora-

cique, il ne faut pas non plus tomber dans l’extrême opposé et faire des incisions insuffisantes.

Roux-Berger, à l’occasion d’un rapport à la Société de Chirurgie de Paris, sur quatre cas opérés par le docteur Descarpentries de Roubaix, met en garde contre ces incisions trop petites. :

Pour les cavités peu étendues, personne ne discute que des incisions parfois minimes peuvent suffire, mais le problème est autrement délicat quand 1l s’agit, comme si souvent d’un empyème total.

«C’est dans le cas de grande cavité pleurale,» dit Roux-Berger, «que la décortication me paraît le plus indiquée: c’est là également qu’elle présente des difficultés.»

Si l’on veut, en effet, faire une décortication absolument complète. du poumon, il est impossible d'y parvenir par une seule incision, au moins lorsqu'il s’agit d’un thorax adulte. Une incision, si longue soit-elle, permet bien mal, et le plus souvent pas du tout de travailler sur le sommet du poumon. Cependant dans certains cas celà est essentiel, et voici pourquoi:

La rétraction d’un poumon sur son hie se fait toujours transversalement, la face exterrie du poumon s’éloignant de la paroi thoracique. Mais si le sommet et la base restent en place, ce qui est très fréquent, ces points constituent de solides attaches qui limitent dans une certaine mesure la rétraction.

Mais dans certains cas la rétraction se fait également dans le sens vertical; or, jamais je n’ai vu la base du poumon quitter le diaphragme, c’est le sommet qui s’abaisse. Si dans ce cas, on décortique incomplètement le poumon, se contentant de libérer la face externe, on laisse subsister sur le sommet même du poumon une coque rigide, véritable coupole qui consti- -tue un obstacle grossier à son expansion.

Une incision basse ne permettra jamais d’aller

réséquer cette coque du sommet, même si l’on travaille avec des instruments très longs et avec un parfait éclairage.»

Donati fait une incision dans un espace intercostal qui parcourt celui-ci dans presque toute sa longueur ; une seconde incision est branchée sur l'extrémité antérieure de la première, de direction vertica'e, et sur son parcours les côtes sont sectionnées en sorte qu'on puisse les relever. De cette façon, il obtient un lambeau angulaire à base postéro-supérieure, limitée par une incision parallèle aux côtes, menée dans la hauteur du fond de la poche, allant de l’angle costo-vertébral jusqu’à la limite antérieure de celle-ci. La branche verticale antérieure est naturellement plus ou moins longue. Les côtes et espaces intercostaux compris dans ce lambeau ne sont sectionnés qu’à leur extrémité antérieure.

Duvergey taille un vaste lambeau musculo-cutané à charnière supérieure, la partie la plus déclive de J’incision passant par la fistule; il résèque- plusieurs côtes, dont le nombre varie suivant les besoins. La résection est faite sur une longueur de 6 à, au plus, ro centimètres. Les espaces intercostaux, la plèvre pariétale sont enlevés jusqu'aux limites des résections costales.

Presque chaque auteur varie un peu le procédé. En somme, il faudra toujours la résection de quelques côtes, mais on doit se laisser guider par le principe: Pas trop de délabrement thoracique, se borner au stricte nécessaire, mais donner un jour très suffisant. Il faut bien voir la cavité suppurante, «d’essentiel est d'y voir en hauteur» (Duvergey).

L'intervention sur le thorax osseux peut, dans certains cas, rencontrer des difficultés sérieuses. Chez un malade de Duvergey, il existait des lésions osseuses énormes rendant l'opération très pénible. «Le malade

était absolument infléchi sur la hanche droite et ne pouvait marcher que dans des conditions très pénibles. Cet affaissement thoracique. était fixé par une soudure osseuse intercostale, si bien, que, pour entrer dans la cavité pleurale on dut traverser trois côtes superposées.»

Au moment où le thorax est largement ouvert, nous donnant un accès facile à la cavité pleurale, n'oublions jamais de bien reconnaître la dernière. C’est un temps fort important qui nous renseigne exactement sur les dimensions de la chambre, l’état des parois, l'existence de brides, l’expansion pulmonaire, la présence de fistules pleuro-bronchiques, etc.

Il faut se souvenir que le diaphragme peut être remonté très haut. Il doit être repéré, car sa section constituerait une complication sérieuse, en ouvrant le péritoine et l’exposant ainsi à Ja contamination (Duvergey).

Nous arrivons maintenant au temps essentiel de l'opération: la décortication pulmonaire proprement dite.

IT est bien entendu que nous travaillons à découvert, sous le contrôle de nos veux.

«Dans un endroit bien accessible nous abordons la plèvre viscérale, membrane grisâtre, dure emprisonnant le poumon réduit de volume. Elle est rayée avec le bistour1i plutôt qu'incisée dans une étendue de deux à trois centimètres et à une faible profondeur. Cela fait, avec -la sonde cannelée ou avec une curette,-on dilacère chaque lèvre de la plaie. Si la couleur gris bleuâtre du poumon n’est point aperçue, on continue à rayer, puis à dilacérer la coque jusqu’à ce qu’on arrive à la surface lisse du poumon. La sonde cannelée

est promenée délicatement contre la face profonde de la membrane, parallèlement à elle, et, par de légers mouvements de va et vient, en se rapprochant plus de la coque que du parenchyme, on dégage assez cette dernière pour pouvoir engager sous elle la pointe des ciseaux mousses où mieux l'index. Le dégagement se poursuit avec les doigts et la main.»

«Lorsque le poumon dès les premières tentatives de dégagement à la sonde cannelée, accuse une tendance trop marquée à faire hernie, au lieu de poursuivre sur le même tracé le large dégagement de la membrane, il est peut-être préférable de se reporter plus haut ou plus bas sur un autre lobe, et de commencer la manœuvre de ‘a première incision ét du premier dégagement. ÆEn préparant ainsi son terrain sur chaque lobe, on éviterait d’être gêné, pour les incisions ultérieures par un poumon qui, en imprimant à la membrane d’incessants ou de brusques mouvements, masque le champ opératoire, donne des craintes pour sa blessure, et incite le chirurgien à hâter son opération ou à la laisser incomplète (Delorme, Picqué).

La dernière recommandation que Delorme répète en 1920 au 29° Congrès de la Société de Chirurgie est loin d’être inutile, «le poumon emprisonné sortant parfois de sa coque comme un fou, remplissant le thorax, gênant la manœuvre. (Certains points très adhérentie's, plus ou moins étendus, comme l'emplacement d’une plaie, d’une cicatrice dans les pleurésies consécutives à des traumatismes sont à respecter, cela s’entend.»

Avec une curette large et mousse, avec des tampons on retire le magmas purulent.

Tous lès auteurs insistent sur le fait qu’il faut pratiquer la décortication avec beaucoup de prudence, , et malgré cela on peut causer des blessures du poumon. Les mouvements de va et vient de l’organe, la

difficulté de déterminer l'emplacement exact du poumon, expliquent facilement ces lésions qui peuvent avoir des complications infectieuses très ennuyeuses, cependant, souvent elles guérissent sans elles. (Delage, Dowd,Lenormant, Massini, Roux-Berger, et notre observation.)

La décortication pulmonaire peut être facile quand on trouve un plan de clivage, sans cette condition, elle est en général pénible et même impossible, on est obligé de tailler en plein feuillet pleural, passant comme on peut sans trop se rapprocher du poumon. Il ne faut en tout cas pas se laisser amener à des manœuvres imprudentes.

Mauclaire, ne pouvant pratiquer dans un cas la décortication pulmonaire parcequ'il ne trouvait pas de plan de clivage, a voulu gratter le feuillet viscéral pour favoriser l'expansion pulmonaire. Il s’est produit une fistule broncho-cutanée.

Nous avons déjà dit que la pleurolyse, diffici'e dans les cas compliqués de lésions pulmonaires, est en général assez facile dans les pyothorax primitifs.

Duvergey et Roux-Berger qui ont opéré un grand nombre de fistules pleurales À la suite d’hémotliorax supperés ont pu faire, dans tous ces cas une décortication facile et complète.

Le premier procède de la façon suivante:

Après hémostase de la paroi, i! repère le poumon et, au bistouri, 1l incise prudemment la plèvre viscérale de haut en bas à mi-chemin des deux réflexions de celle-ci sur la plèvre pariétale. Il trouve un plan de clivage ét, À l’aide de ciseaux mousses ou d’une sonde cannelée, il sépare la plèvre viscéra'e du parenchyme pulmonaire.

Donati de Modène décolle d’abord la plèvre parié-

tale, ce qui en général est facile, puis à la limite de

celle-ci, il passe au feuillet viscéral. Il admet que fort souvent on ne pratique pas une décortication vraie, passant tantôt entre les fausses membranes et la plèvre, cas facile, tantôt dans l'épaisseur du feuillet.

Comme lui Fowler, Roux-Berger ont préconisé la pleurectomie totale, qui constituerait d’après Lenormant, d'opération idéale, ce'le qui supprime tous les tissus pathologiques et infectés, tous les obstacles mécaniques à l’expansion pulmonaire, qui laisse une cavité à parois souples et aseptiqnes, si bien qu’on devrait la faire suivre d’une fermeture complète du thorax rendu à ses conditions physiologiques normales. Mais cet idéal n’est guère réalisable dans la pratique; la pleurectomie n’est pour ainsi dire jamais absolument totale et absolument aseptique, et Roux-Berger reconnaît lui-même qu'il est prudent de drainer après l’opération.»

Delorme, au Congrès Français de Chirurgie de 1920, dit de cette méthode:

«Je me garderai d'anticiper sur ce que pourrait en dire l’expérience ultérieure, mais si J'en conçois l’utilité quand la plèvre pariétale est très épaisse, de trois à quatre centimètres et très altérée, je ne la vois guère dans d’autres cas. On a guéri sans toucher à cette plèvre, bien des décortiqués pulmonaires; chez des p'eurétiques qui ont subi l’empyème et l'incision seule, la guérison s'obtient sans que la plèvre pariétale, pourtant épaisse et altérée, ait été excisée. Ceux qui ont pratiqué cette excision savent qu’au point de réflexion de la plèvre pariétale et viscérale, la dissection est parfois délicate, et que, si la membrane viscérale est exsangue, la pariétale ne l’est pas.»

Nous croyons que, si l’on veut abso:ument intervenir sur la plèvre pariétale, il suffit d'en faire un curettage qui enlève les tissus infectés les plu dangereux.

ae

Lenormant recommande de terminer par une large paeumopexie, qui anaintient le poumon dilaté et s’oppose à la rétraction sous l’influence du pneumothorax.»

Ce procédé a été employé par Kummel, en 1971, par Donati, Mathieu, Roux-Berger. Dans la plupart des observations que nous avons sous ‘a main on n’a pas fait de pneumopexie, ce qui n’a pas empêché la bonne guérison de ces cas. Ceci montre qu’elle n’est pas indispensable, et que le pneumothorax postopératoire n’est pas aussi dangereux qu’on le croit souvent.

Si tout de même on veut la faire, rien n’est plus facile. Dans l'épaisseur du poumon libéré on passe avec l'aiguille de Reverdin un certain nombre d’anses de catgut fort dont les chefs traversent d’autre part les espaces correspondants: une fois le lambeau pariéta! rabattu et ces fils noués, le poumon se trouve fortement appliqué contre les côtes. Quelques points semblables unissent la face inférieure du poumon au diaphragme.

C’est au moment de pratiquer la pleurolyse qu’on trouve souvent des fistules pleuro-bronchiques qu’on n'avait peut-être pas soupçonnées auparavant. Que faut-il faire dans ce cas?

Guermonprez, trouvant au cours d’une intervention une fistule de quatre centimètres, la sutura au catgut et en obtint la guérison; Delorme oblitéra de même une fistule par deux points, avec succès. Cependant ces fistules ont parfois, comme nous l’avons vu en étudiant leur anatomie pathologique, des bords tellement friables que les sutures ne tiennent pas. Gérard- Marchand pense que, dans ces cas, il faut donner moins d'importance à l’occlusion immédiate de ces trajets fistuleux qu’à leur grattage.

: Dans certains cas très rebe‘les on a dû s'adresser directement à la muqueuse bronchique, on a même pra-