ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Certaines notions d’anatomie pathologique sont indispensables pour l’étude du traitement des fistules pleurales et c’est pour cela que nous en parlerons dans ce chapitre. |

Mais, tout d’abord, il faut s'entendre sur le terme d'empyème «chronique».

I] serait vraiment peu encourageant, si on ne pou-

vait reconnaître la chronicité d’un empyème qu’à l’âge; aussi les dates, après lesquelles une pleurésie serait à envisager comme chronique, fixées par certains auteurs à six mois, huit mois, quatre mois, ont eïles peu de valeur, comme tous les moyens mathématiques de ce genre introduits en pathologie.

« «Un empyème devient chronique,» écrit Lenormant, «lorsque, après évacuation spontanée où chirurgicale du pus, le poumon ne revient pas au contact de la paroi, qu’il persiste une cavité suppurante et des fistules pleuro-bronchiques et pleuro-cutanées sans tendance à la guérison.»

«Seules les lésions anatomiques complexes du poumon et de la plèvre doivent être prises en considération,» dit Cestan; «c’est ainsi que certains empyèmes À marche rapide peuvent d'emblée réaliser ‘es conditions anatomiques défavorables et mériter ainsi de rentrer dans le groupe des empyèmes chroniques. Inversément il est de vieux empyèmes qui, malgré leur âge et leur évolution silencieuse ne doivent pas être compris dans ce cadre.»

Pratiquement on peut considérer avec ‘l'uffier et Janssen, qu’un empyème est devenu chronique, lorsque la cavité ne diminue ni de volume ni d'infection.

Roux-Berger disait à la Société de Chirurgie qu’il est vraisemblable qu’on verra de plus en plus rarement les grandes cavités p'eurales fistulisées et cela par suite de la meilleure direction du traitement des infections pleurales aiguës. Sans doute on aurait pu éviter souvent, surtout pendant la guerre, les empyèmes chroniques par un traitement énergique des plaies de poitrine avec hémothorax suppuré, et le meilleur moyen pour éviter les pleurésies chroniques, c’est une thérapeutique rationnelle des pleurésies aiguës.

O1, dans le temps, on croyait que la persistance de la cavité suppurante était due uniquement à des facteurs purement mécaniques, la rigidité des parois et l’inextensibilité de la coque pleurale, nous savons aujourd’hui que l'infection joue un rôle au moins aussi important.

On sait que certaines pleurésies, dues à des microbes comme le staphylocoque et surtout le bacille tuberculeux, ont plus de chances À devenir chroniques. C’est d’ailleurs une question de virulence.

L'état général du malade agit ici comme dans d’autres affections, et chez les personnes débiles la pleurésie persiste évidemment plus facilement.

L'âge de l'individu joue aussi un certain rôle et les enfants à paroi thoracique souple guérissent plus vite que l'adulte à thorax plus ou moins rigide.

D’après Vosswinkel. l’empyème chronique serait beaucoup plus fréquent chez l’homme (80 %) que chez la femme, et dans deux tiers des cas le côté atteint serait à gauche.

Jl est de notion courante que l’empyème persiste

fréquemment grâce à une réinfection continue de l’espace p'eural par un foyer pulmonaire, parfois minime, communiquant avec la plèvre par une fistule. Moschowitz de New-Vork admet que ce fait existe presque toujours £t se base sur 36 autopsies environ, D’autres fois cette persistance est due à des lésions de la paroi thoracique, un foyer d’ostéite, etc.

Fréquemment on peut accuser l'insuffisance de l’autre poumon (Wildegans), «car normalement l’expiration doit développer et remplir le poumon atélectasié».

Comme cause plus rare, mais observée à plusieurs reprises par Bérard et Dunet, on peut citer le «thorax bloqué». — A la suite d’une blessure thoracique on voit fréquemment des ca's vicieux synostosant les côtes et donnant lieu à un plastron osseux fenêtré. De là «véritab'e ankylose du thorax», mauvais drainage des cavités suppurantes plus ou moins obturées par le cal, «fistules rebelles».

Nous ne parlerons pas dans notre modeste travail des fistules entretenues par des corps étrangers, esqui:le osseuse, éclat d’obus. drain, mèche, etc. et qui guérissent par l'expulsion spontanée ou l'extraction opératoire de l’objet en question.

Ceci dit, nous pouvons aborder l’étude des lésions varactéristiques de la pleurésie chronique avec fistules.

Au point de vue pratique, dit M. Girard de Genève au 3° Congrès International de Chirurgie, en 1911, il importe de classifer les fistules pleurales en tenant compte de leur aboutissement dans la profondeur, car c’est de cette circonstance que dépendent le plus souvent le pronostic et le choix du procédé de traitement.

Cet aboutissement est la cavité de l’empyème, d'importance capitale, parce que c’est d'elle que

viennent non seulement les fistules, mais les difficultés, les échecs, c’est à elle que s'adresse l’action thérapeutique, c’est à la combler que s’efforcent les procédés nombreux (Cestan).

Cette cavité peut être minime, où elle peut intéresser toute la plèvre. En se basant sur ces différences de volume, Girard adopte la classification suivante:

A: Fistules à cavité suppurante formée par la totalité ou quasi totalité de l’espace pleural, d’une capacité d'environ 1—2 litres.

B: Fistules à grande cavité, contenant 5—6 décilitres.

C: Fistules à cavité de moyenne grandeur, de 1—3 déci-litres.

D: Fistules cavitaires, où la suppuration ne niovient que d’une portion très restreinte de :a surface pleurale, et où la cavité peut ne contenir Que 20—50 CCM.

«Ce qui imprime à cette affection un caractère spécial, dit Robert Picqué, c’est non tant le volume et l'étendue de la poche que son extension en profondeur et en hauteur.»

On comprend facilement qu’une cavité même très étendue, mais peu profonde se laisse plus aisément combler par importe quel procédé opératoire, aplatissement du gril costal ou décortication du poumon, tandis que ceci est très difficile et souvent impossible en cas de poche profonde.

L'extension en hauteur intervient dans le même sens et lorsque la cavité s'élève vers le dôme pleural on a beaucoup de peine à en combler le cul de sac supérieur.

Les cavités moyennes et aplaties se rencontrent dans la région latérale et latéro-postérieure du thorax,