RES

plus rarement en avant. Les cavités profondes, les plus fréquentes d’ailleurs, siègent d'ordinaire dans la région costo-vertébrale et remontent haut sous l’omoplate.

Les pleurésies partielles, enkystées, sont caractérisées par la limitation de l’abcès, grâce à des adhérences entre les deux feuillets pleuraux.

Il y a des cavités uni'oculaires, siègeant surtout à la partie moyenne de la séreuse, parfois au sommet, cependant les cavités multiloculaires sont les plus fréquentes. D'une poche principale partent des diverticules parfois nombreux dans tous les sens, et l'on cemprend que ce fait rend bien difficile, si non impossible la désinfection de la cavité.

Les empyèmes inter'obaires sont souvent postpneumonues et assez fréquents. Les pleurésies paramédiastines sont des plus rares, plus nombreux sont les poches diaphragmatiques.

L'extension de la poche est évidemment fonction de la nature de ses parois et sa permanence assurée d'une part par l’inextensibilité propre de celles-ci, d’autre part par les lésions secondaires qu’el'es déterminent du côté de la paroi comme du côté du poumon (Rob. Picqué).

Dans tous les empyèmes chroniques on observe des lésions très prononcées des deux feuillets pleuraux.

Ce qui frappe à première vue, c’est l'énorme épaisseur de la séreuse qui a un aspect tomenteux, fongueux, très irrégulier. Elle est couverte du côté de l’abcès d’une couche de pus plus ou moins épaisse, du côté opposé, elle est dure, scléreuse, parfois calcaire, parfois difficile à séparer du tissu sousjacent.

Au microscope nous voyons que l'épaisseur constatée macroscopiquement est due non seulement à une

augmentation des tissus propres de la séreuse, mais surtout à des néomembranes plus où moins organisées appliquées sur l'élastique.

Roux-Berger et Policard ont, au cours de la guerre, publié une étude détaillée des lésions pleurales dans . les suppurations anciennes de la plèvre.

L'anatomie microscopique montre que le tissu fibreux qui constitue la membrane de néo-formation est dépourvu de revêtement limitant du côté superficiel, où les fibroplastes ont subi des modifications nécrotiques. Il n’y a pas d'infiltration leucocytaire à ce niveau. Les plans sous jacents sont fournis par des couches successives de tissu fibreux avec des orientations diverses des faisceaux. Dans ces couches les vaisseux sont assez rares.

Cette néomembrane repose sur l'élastique en général encore bien reconnaissable dans les cas pas trop anciens.

La structure du feuillet pleural lui-même est entièrement bouleversée. De minces bandes fbroïdes, irrégulièrement entrecroisées, limitent des fentes étroites peu nombreuses et aplaties, contenant des leucocytes.

Souvent, il est parfaitement impossible de dire où commence la néomembrane et où le tissu pleural propre ment dit, à tel point tous les éléments sont confondus, et le tout constitue une épaisse membrane cicatricielle infiltrée de leucocytes et de pigment ocre. (Letulle et Nathan Larrier.)

Letulle à beaucoup insisté sur des «plicatures profondes et serrées» de la plèvre viscérale d'autant mieux reconnaissables que «des deux limitantes élastiques sont hyperplasiées et en soulignent exactement les contours».

Il cherche à expliquer par ces «plicatures» un mode d’adhérence du feuillet viscéral avec le poumon.

ne IS RE

Les plissements se produiraient par la «rétraction des lames conjonctivo-élastiques et vasculaires profonde: de là résulterait une pénétration intime de la plèvre et du parenchyme pulmonaire, et formation de replis cicatriciels constituant autant de scissures partielles symphysés, irréductibles (Picqué).

Policard, en étudiant microscopiquement des pièces enlevées par Roux-Berger au cours de décortications pulmonaires, a constaté qu’au début, il existe toujours entre la plèvre et le parenchyme pulmonaire une zone de tissu conjonctivo-vasculaire lâche qui permet un décollement facile. Au fur et à mesure que les lésions progressent cette zone devient de moins en moins nette et disparaît.

Le poumon lui-même est tout d’abord simplement refoulé et comprimé par l’épanchement, retenu en arrière et en haut. Que dans ces conditions la plèvre viscérale, devenue relativentent trop large, fasse des plicatures, rien est moins étonnant, et une fois ces plicatures soudées, fixées par des adhérences, le poumon ne pourra plus se distendre et restera réduit de volume, caché sous la coque dure, un moignon «appendu À son pédicule bronchique comme un fruit à sa queue» (Cestan), même quand l’épanchement a disparu.

L'organe peut rester libre d’adhérences comme nous l'avons vu; ceci, évidemment, n’est pas absolu, puisque déjà normalement, il y a des connexions entre plèvre et poumon «par la continuité du tissu conjonctivo-vasculaire interlobulaire et inter-acineux avec la lame connective intermédiaire qui constitue le squelette de la plèvre interposé aux deux lames élastiques, mais ces connexions peuvent être renforcées pathologiquement». En ce cas, fréquemment, le poumon, qui au début ne montrait que des lésions de co‘lapsus, étant