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sans air et crépitant mal, presqu'exsangue, devient scléreux et dure lui-même. La pachypleurite de Letulle se complique de pneumonie pleurogène et de sclérose pleurogène. [La plèvre envoie dans le parenchyme des tractus et nappes fibreuses épaisses en grand nombre. En même temps la sclérose se fait dans le sein même de l’organe, débutant au niveau des cloisons interlobulaires; sa cause est à ‘a fois toxi-infectieuse et mécanique.

Heureusement, la pratique a montré que ces lésions redoutables, puisqu'elles empêcheraient à jamais l'expansion du poumon, le transformant en un bloc scléreux, sont rarement très intenses, sauf dans le cas d’empyème tuberculeux (Delage).

D'après Violet, sur 52 cas où l’on a pu pratiquer la pleurolyse viscérale 47 fois le poumon s’est dilaté sous les mains de l’opérateur.

En général on peut admettre que les empyèmes primitifs, c’est-à-dire non en dépendance d’affections pulmonaires, par exemple les hémothorax suppurés, sont rarement compliqués par des lésions du côté de cet organe, à l’opposé de ce qui a lieu dans les empyèmes secondaires, où le poumon est naturellement toujours p'us ou moins atteint.

Ceci est vrai surtout pour les pleurésies tuberculeuses.

L'empyème tuberculeux a d’ailleurs des caractères très spéciaux qui le distinguent non seulement pathologiquement, mais aussi cliniquement de l’empyème relevant d’autres microbes.

Les lésions de la plèvre progressent ici plus rapidement et le parenchyme pulmonaire est d'emblée intéressé par le processus pathologique. La plèvre, épaisse, fibreuse, se calcifie rapidement; son épaisseur atteint et dépasse facilement 15 mm. Dans le poumon nous observons la «phtysie fibreuse», où la sclérose atteint

une valeur anatomo-pathologique de premier ordre. Surtout, pas ici de zone décollable, au contraire, adhérences fibreuses épaisses. Les ganglions du médiastin sont souvent caséifñiés, fréquemment, il existe des fistules pleuro-bronchiques donnant lieu au pyo-pneumothorax tbe.

Les lésions de pachypleurite sont aussi évidentes sur le feuillet pleuro-pariétal. La sclérose ne se limite pas non plus à la séreuse, mais envahit les parties molles du voisinage.

Les vaisseaux de la paroi thoracique se bouchent, ce qui explique la rareté des hémorragies au cours de l’intervention; les muscles s’atrophient, le périoste, sous l’influence de l’irritation continue, se met à proliférer et les côtes arrivent à un volume parfois énorme. En même temps prennent naissance des hyperostoses qui, en soudant les côtes, transforment le gril costal en un mur fibro-osseux dur et résistant. Tous les tissus nobles, muscles et glandes, sont supprimés, étouffés par ces lésions.

La rétraction cicatricielle retentit sur tout le thorax. J/angle postérieur des côtes se redresse, le thorax s’aplatit et se déprime, le rachis se déforme en scoliose dont la concavité regarde du côté malade. Le sternum s'incline du côté sain; l’omoplate s’abaisse en même temps que toute la région de l’épaule, lé diaphragme remonte au maximum, sclérosé souvent très fortement, et s’immobilise partiellement.

Pourquoi la rétraction des feuillets pleuraux tendelle d’un côté à diminuer la cavité suppurante en attirant les tissus du voisinage, et pourquoi tend-elle d’autre part, à en aggrandir le volume par la rétraction du poumon ? |

Sur une coupe transversale du thorax d’un individu atteint d’empyème, on se rend très bien compte des causes.

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Les deux feuil'ets pleuraux décrivent, sur cette coupe, deux courbes concentriques que la rétraction tend à rapprocher de la ligne droite. Or, la plèvre pariétale, par ce mécanisme s’approchera du centre et diminuera nécessairement la cavité. La plèvre viscérale, de la même façon, va s'éloigner de la plèvre pariétale, elle augmentera donc l’espace situé entre elle et la paroi.

Tous les empyèmes chroniques, pour ainsi dire, sont accompagnés de fistules pleurales. Nous observons des fistules faisant communiquer la plèvre avec l'extérieur, fistules pleuro-cutanées, et des 1istules faisant communiquer la plèvre avec les bronches et le poumon, fistules pleuro-bronchiques.

Les dernières résultent de l’ouverture tun foyer pulmonaire dans la plèvre ou de la plèvre dans le poumon (empyème se vidant par vomique).

Elles sont assez rares, mais dangereuses parceque, en réinfectant continuellement la cavité oleurale, elles font persister l’'empyème. On les trouve en géné. ral dans la région paramédiastine. Les bords «les crifices sont des fois très indurés et scléreux, mais dans certains cas ils sont friables à tel point qu’il est impossible de les suturer. Il va de soi que souvent, elies Coexistent avec des fistules pleuro-cutanées. +

Les dernières sont spontanées ou artificielles. Dans le premier cas, on parle d'empyème de nécessité ; les orifices peuvent être nombreux, surtout dans l’empyème tuberculeux. Elles peuvent dans ce cas ne pas communiquer toutes avec l’espace pleural, mais avec des abcès souspleuraux. Leur siège est en général dans le 5° espace intercostal, en avant de la ligne axillaire, aux abords du mamelon, dans la région qui constitue, d’après Cestan, le point faible du thorax, dà où se produisent les hernies spontanées du poumon».

Le trajet fistuleux est toujours plus ou moins sinueux, difficile ou même impossible à explorer par la sonde; la lumière varie de em à em, la longueur est fréquemment fort importante, allant jusqu'à 15 em et plus.

Les caractères anatomo-pathologiques des fistules post-opératoires sont diamétralement opposés.

Leur orifice, unique en général, se trouve en pleine cicatrice, dans la région où l’on a opéré; le trajet est court et rectiligne, déterminé par le drainage.

Quant à l’histo-pathologie de ces trajets fistuleux, elle diffère bien peu de celle d’autres fistules.

De ce court exposé anatomo-pathologique nous

pouvons tirer les quelques conclusions suivantes:

A: Il y a des cas d’empyème, où la plèvre seule est atteinte, tandis que le poumon est parfaitement sain. Ceci a lieu surtout dans les pleurésies primitives comme les hémothorax suppurés. <

La pleurolyse viscérale sera facile et suivie de succès immédiat.

B: Il y a des cas, où non seulement la plèvre est très atteinte, mais où le poumon montre des lésions très accentuées. (Empyèmes tuberculeux).

Une décortication sera très diffici'e, parcequ'on sera obligé de tailler en plein parenchyme, elle sera inutile, parceque le poumon sclérosé a perdu ses fonctions à jamais et même libéré de sa coque ne pourra se dilater.

C: Il est des cas intermédiaires, où c’est au ch1rurgien de poser le diagnostic de possibilité et d'utilité de la pleurolyse viscérale.

Les résultats sont variables; souvent cepen-

TO Meeees

dant l'expansion qui ne s’est pas faite immédiatement, la décortication terminée, se fera ultérieurement et peu à peu soit spontanément, soit sous l'influence de procédés de gymnastique respiratoire. "