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de la souplesse relative du thorax. En effet, la nature, par la rétraction énorme de la plèvre pariétale cherche à attirer ies organes du voisinage pour diminuer autant que possible Ja cavité suppurante, comme nous l’avons déjà vu. Chez les sujets d’un certain âge, à thorax solide, et dans les cas d’empyème total une guérison de cette façon est absolument impossible, la cavité continue à suppurer et le malade meurt dans le marasme. <

D'après . Peitavy, le premier qui employait un traitement énergique et rationnel pour la guérison de l'empyème chronique est Simon.

Ce chirurgien croyait, — et c'était alors l’opinion de tous les pathologistes —, que la persistance de la suppuration était uniquement due au défaut d’accollement des deux feuillets pleuraux, et comme le poumon, au lieu de revenir à la paroi s’en éloignait au contraire de plus en plus, 1l'se proposa de mobiliser celle-ci.

Dans ce but, il pratiqua des résections costales au niveau de la ligne axillaire en rapport avec l’étendue de la cavité suppurante. Après l'opération, il cherchait à obtenir l’affaisement du thorax par des pansements appropriés.

Ce traitement fut employé dans sa clinique à Heidelberg en 1869, plus tard il présenta de ces cas à ‘a «Versammlung mitteldeutscher Aerzte» à Mannheim.

Heineke admet ‘et recommande ce procédé dans son «Kompendium der Operationslehre» en 1872.

Kuster pratiqua l'opération en 1873. Il en élargit un peu la technique en réséquant deux côtes en avant et deux en arrière.

Gayet, en 1874, et Letiévant, en 1875, faisaient d'importantes résections costales comme Simon. .

Mais c’est à Esthlander de Helsingfors que revient l'honneur d’avoir divulgué la méthode par son étude

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approfondie, importante. Cet auteur réséqua en général 3—4 côtes dans une étendue de 4—6 cm.

Le procédé, modifié par Beckel, Berger, Bouilly et d’autres dans ses détails consiste à pratiquer sur la face latérale du thorax, dans les espaces intercostaux, parallèlement aux côtes, autant d’incisions qu’on veut réséquer de côtes et de faire des résections souspériostées de celles-ci. — Drain-Suture.

Des procédés plus économiques furent préconisés. Quenu inventa la double section costale, Terrier la triple section, incision en avant, en arrière et sur la face latérale du thorax. Ces procédés de section costale : étaient non seulement moins mutilants, mais constituaient de vraies thoracoplasties, c.-à-d., opérations permettant en quelque sorte de façonner le thorax, pour appliquer une partie de la paroi au poumon rétracté.

Jaboulay, en 1893, préconisa la désternalisation costale introduite en Allemagne par Willms sous le nom de «Pfeiler-resektion» (résection des piliers costaux).

Cette opération thoracoplastique ne s’adresse qu'aux grandes cavités antérieures et ne trouve que de rares indications, de même la méthode de Boiffin ou costotomie postérieure qui s’adresse aux empyèmes de la gouttière costo-vertébrale et le procédé de Deïagenière s’attaquant aux empyèmes du sinus costodiaphragmatique.

Les procédés que nous venons de passer en revue cherchent tous l’affaissement du thorax, soit par résection costale simple, soit par thoracoplastie, mais ils laissent subsister bien des obstacles à une bonne adaptation de la paroi au poumon. Schede, dans certains cas avait réséqué jusqu’à neuf côtes, sans que la plèvre pariétale épaissie et indurée permettât d'atteindre le but.

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C’est alors que, en 1878, plus audacieux que ses prédécesseurs, il eût l’idée de réséquer non seulement les côtes, mais toutes les parties molles correspondantes, périoste, muscles interosseux, plèvre pariétale, pour ne laisser qu'un lambeau musculo-cutané pouvant facilement être appliqué au poumon.

Il ne recula pas devant des résections {normes cn cas d’empyème total, mais en général ie nombre cet l'étendue des côtes enlevées étaient en rapport avce l’étendue de la poche à combler.

‘Tillmanns à emp'oyé la méthode avec assez ‘de succès pour les empyèmes tuberculeux.

L'opération à subi de nombreuses variations et fut modifiée par Salomini, Beck, Jordan et d’autres. Comme variété d’elle on peut aussi envisager l’opération de Ceci, qui, en 1888 recommanda de ne laisser que deux lambeaux cutanés pour recouvrir la face interne de la paroi restante après une large thoracectomie. Le poumon reste à découvert, c’est-à-dire protégé seulement de la plèvre. viscérale, sur laquelle on pourra agir directement et qui, si la cicatrisation ne se fait pas spontanément, sera recouverte de greffes de Thiersch.

Lambotte opère de la même façon, mais à l’opposé de son confrère italien, en un temps.

Nous n’insistons pas sur les détails de ces procédés. |

Toutes les opérations dont nous avons parlé jusqu’à présent, n’intéressent que la paroi thoracique, la désossant plus ou moins. Klles ne s'adressent pas du tout au poumon, le laissant dans un état peu utile, emprisonné dans sa coque pleurale, immobilisé, incapable de respirer. 2

Or, le traitement idéal n’a pas seulement pour but la suppression de la cavité suppurante, mais il doit chercher à conserver, autant que possible, non seule-

ment Ja forme anatomique, mais aussi les fonctions physiologiques du thorax et de ses organes.

Il est vrai que dans quelques cas on a vu une certaine dilatation du poumon après l’opération de Schede, mais le plus souvent, il reste à peu près dans l’état où 1l a été avant l’opération. Or, il n’est pas indifférent qu'on restitue à un malade la moitié de son champ respiratoire.

Pour celà, par de nombreux procédés, on a essayé d'obtenir l'expansion du poumon, avec plus où moins de succès.

La gymnastique respiratoire ne peut avoir que des chances relatives.

Bœæckel racle et gratte la plèvre viscérale avant d’aplatir la paroi thoracique et pense que cette dernière, adhérente au poumon après guérison le dilaterait en prenant peu à peu sa forme et position primitive. Bouveret est du même avis.

Le dernier à en outre beaucoup insisté sur le rôle joué par le pneumothorax ouvert qui est la suite nécessaire de l'opération, et il croit qu'on peut favoriser l’accollement des feuillets pleuraux en faisant le vide dans la plèvre. Pour cela, il applique sur la fistule un simple pansement imperméable, agissant en sorte de soupape, laissant échapper ‘e contenu de l’espace pleural pendant l'expiration, mais ne Jaissant . pas entrer l’air extérieur. |

Martens, par ses expériences sur les lapins, arrive À la même conclusion.

Brandt introduit dans la cavité une sonde Nélaton de grand calibre, muni d’un robinet; autour d’elle il ferme hermétiquement la fistule par 5 couches d’ouate hydrophile et aspire journel'ement le contenu de la poche moyennant une grosse seringue.

Dreesmann, Thiersch, Ternier employent des appareils analogues; Hærtel aspire avec une espèce

d'appareil de Potain. Nordmann et Storch ont construit des appareils sous forme de ventouses.

La méthode la plus connue est celle de Perthes.

Cet auteur introduit dans la cavité un drain qu'il entoure d’une membrane en caoutchouc recouvrant en même temps la plaie thoracique qui auparavant est enduite d’une forte couche de lanoline, ce qui rend la fermeture pus hermétique et protège la peau de l’eczéma. La dessus il applique un pansement compressif et l’appareil est terminé. Pour aspirer le contenu de la poche l’auteur a construit une pompe spéciale munie d’un manomètre. [a pression négative peut être maintenue entre 30 et 120 cm dé mercure.

Seidel recommande une méthode semblable.

Pierre Delbet et Girode de Paris se servent d’un drain spécial de 17 en de longueur, terminé par une collerette au pavillon destinée à prendre contact avec ‘a paroi thoracique ou la plèvre pariétale, sans faire saillie dans la cavité. La dernière est hermétiquement suturée de part et d'autre du drain. L’aspiration est alors assurée pendant 24 heures dans un simple gazomètre constitué par un ballon renversé dans un bocal contenant un liquide antiseptique. Au bout de ces 24 heures on substitue à ce dispositif l'aspirateur proprement dit: flacon muni d’un robinet, d’un manomètre. Le vide est maintenu à environ 15 cm de mercure.

Tous ces appareils ne sont évidemment pas capable de faire disparaître l’épaisse coque pleurale qui entoure le poumon dans les cas anciens; aussi ne peut-on pas les envisager comme moyens sûrs pour guérir les grands empyèmes chroniques (Brandt).

Une opération toute différente et qui vise à débarrasser le poumon de ‘a plèvre viscérale dure et épaissie

fut préconisée dès 1888 par Delorme en France et peu A . / .

après, indépendemment de lui par Ryerson Fowler en Amérique.

L'opération recommandée par ces auteurs est la décortication du poumon ou pleurolyse viscérale.

IT est vrai que Schede avait déjà essayé d’enlever le feuillet pleuro-pulmonaire, mais effrayé par une forte hémorragie, il n’osait y revenir.

Le procédé de Delorme est nettement opposé à celui de Esthlander et Schede. Ses avantages sont évidents.

«Esthlander avait posé en principe que pour réussir, la résection costale devait avoir en hauteur et en largeur l'étendue de la cavité pleurale suppurante..

.... Après une résection exceptionnellement étendue, effrayante même on ne peut oblitérer qu’une cavité de 4—5 cm de profondeur (Delorme).

Lorsque la cavité s'élève vers le dôme pleural. il devient extrêmement difficile d'en combler le cul de sac supérieur.... En effet, la résection de la deuxième côte et surtout de la première, dont Delorme avait réglé le manuel opératoire dans la thèse de son élève Apard, constitue une opération délicate, dangereuse et parfois même insuffisante (Picqué).

Delorme à montré que dans bien des cas, il est possible et facile de combler la cavité par le poumon dilaté une fois la pleurolyse viscérale terminée. Non seulement on conserve, par là même, la forme normale du thorax, mais on rend au malade un poumon perdu.

Quels sont maintenant les résultats pratiques de cette méthode dont les avantages théoriques sont évidentes ?

Iselin, dans sa thèse, dit que l’opération constitue un grand traumatisme, puisque certains opérateurs ont mis deux heures et plus à la parachever dans tous ses

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détails et qu’il Ja proscrit dans les cas mauvais à lé des thoracoplasties étendues.

Dowd, Jordan, Krause, Delage ne l’admettent que combinée à la méthode de Schede; Ceci prétend même qu’elle prédispose à des récidives.

Quertand dit au contraire: «Les conclusions que nous pouvons formuler en nous basant sur l'étude de nos observations, sont entièrement favorab'es à l’opération de Delorme». -

Au début, il est vrai, l'opération ne paraissait tenir ce qu’elle avait promis, et au Congrès International de Chirurgie en 1911, el'e comptait peu de partisans ; les succès de l’auteur lui-même n'étaient pas très satisfaisants. Aujourd’hui elle a des adhérents fort nombreux, nous en verrons plus loin les raisons.

Nous dirons encore quelques mots sur d’autres procédés appliqués comme traitement des empyèmes chroniques.

Très fréquemment on a employé, et on préconise encore aujourd'hui, les injections dans les trajets fistuleux de pâtes bismuthées.

E. Beck se sert d’un mélange contenant 33 % de bism. subnitr. et 66 % de vaseline.

Nous n'insisterons sur ce procédé, que pour dire, que nous ne le croyons pas bon. En effet, il sera souvent très diffici:e de remplit la cavité de cette pâte jusque dans ses derniers coins et diverticules, et dans le cas. où ceci ne réussit pas, la suppuration continue, des phénomènes de rétention vont se faire et tout est à recommencer. La même chose arrive si la fistule se bouche sans que le foyer suppürant est atteint. En outre le danger d'intoxication par le bismuth n’est pas à négliger.

Les lavages de la poche avec des solutions de sublimé sous pression sont absolument à rejeter, parce-

qu’ils empêchent l’accollement des feuillets, déchirent les membranes limitant l’abcès et parceque le sublimé est toxique. à

Les instillations de solutions iodées sont de même peu recommandables.

Pieri traite les empyèmes chroniques par l’opérahon de Schede avec pneumopexie.

Dans une première séance, il fait un Schede typique. La cavité se réduit, mais le lambeau se rétracte, s'enfonce, laissant persister une profonde dépression thoracique.

Dans une seconde séance, il fait une large pneumopexie en passant dans la plèvre viscérale une série de points en U, les uns au catgut, les autres à la soie, et dont les chefs sont ramenés à travers la paroi thoracique et noués-Sur les côtes. Après il relève le lambeau.

Il est évident que la méthode ne peut suffire pour tous les cas.

Tout récemment Finney.a préconisé le décollement pleuro-pariétal pour les cas où l’on trouve des difficultés insurmontables pour la décortication du poumon.

Il libère la coque pleuro-pariétale qui ira s’accoller au poumon, faisant disparaître de cette façon la cavité suppurante. Entre elle et la paroi on voit se

former un pneumothorax extrapleural qui guérit en général rapidement.

Un procédé beaucoup plus intéressant a été proposé au 29° Congrès Français de Chirurgie par Tuffier et Janssen, préconisé d'ailleurs dès 1915 par Dehelly du Havre.

Ces auteurs assurent par des contre-ouvertures P ; des lavages antiseptiques, etc., une asepsie aussi com- E4 P ; ; P plète que possible de la cavité de l’empyème ; ceci fait, ils ferment tout simplement la fistule.

Leur statistique est très beïle, mais reste malheureusement isolée jusqu’à présent.