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Nous diviserons les opérations locales en eux groupes : Le premier comprend des opérations diverses, présentant chacune une indication spéciale suivant la pathogénie de la fistule et s'adressent plutôt à des fistules en voie de régression spontanée, dans lesquelles, par exemple, l'écoulement est devenu simplement purulent. Le second comprend des opérations bien définies, plus complètes et plus radicales que les précédentes. les entérorraphies.

$ 1 Opéralions diverses. — Dans les fistules devenues simplement purulentes, dans lesquelles, par conséquent lorifice intestinal s’est fermé de lui-même, l'intervention se trouve simplifiée. Deux cas nous paraissent devoir être envisagés, suivant que l'écoulement purulent paraît devoir se Larir peu à peu, ou au contraire s’il tend à persister.

Dans le premier cas, on pourra hâter la fermeture de la fistule en pratiquant des débridements, en effectuant le curettage du trajet fistuleux ou de la poche, ou encore en détruisant au thermocautère, à la manière de Verneuil, les, bourgeons charnus de la membrane granuleuse qui tapissent la paroi interne de la partie, de facon à transformer en plaie plate cette cavité anfractueuse; on pourra continuer ensuite par des lavages antiseptiques où avec une solution de chlorure de zinc à 10 %,. Ces procédés simples suffiront souvent à amener la cicatrisation. Une autre méthode, plus radicale-et plus sûre, consisterail, après incision, à pratiquer la dissection de la poche et du trajet fistuleux et à effectuer leur extirpation. C’est à un procédé de ce genre qu'a eu recours M. le Médecin principal de la marine Oudard dans le cas dont il a bien voulu nous communiquer l'observation. (Voy. obs. XT).

Dans le second cas, l'écoulement persistant sans aucune tendance à se tarir, il faudra soupçonner la présence, au voisinage de la région iléo-cæcale, d’un corps étranger; c’est le cas de l’appendicite calculeuse dont nous avons parlé précédemment; le corps étranger peut d’ailleurs être constitué par l’appendice lui-même, et; dans ce cas, le traitement est

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tout indiqué : extraction du corps étranger ou de l’appendice malade, suivi, si on veut hâter la cicatrisation, des opérations exposées précédemment.

Si l’écoulement pye-stercoral persiste avec son double caractère, 1l sera bon, avant d'intervenir de s’assurer, dans la mesure du possible de la nature « banale » de l’inflammation de la région. Nous avons suffisamment exposé au chapitre précédent les difficultés auxquelles on peut se trouver en butte pour établir un tel diagnostic : nous n’y reviendrons pas ici. Si l’on acquiert la certitude qu'il ne s’agit pas d’une tuberculose ïiléo-cæcale, une intervention purement locale suffira, On pourra utiliser, ainsi que l’a fait Alglave (voyez observation XII) les procédés décrits plus hauts. Maïs, dans la plupart des cas, exception faite pour ceux dans lesquels la fistule aboutit à un appendice perforé et où l’appendicectomie suffit à guérir la fistule (Ymbert)!, on devra s'inspirer du conseil de Trélat 2? : « Une indication semble dominer 1ci

clore par la suture l’orifice intestinal.

$ 2. L’enlérorraphie lalérale. — Avant Trélat, cette méthode avait déjà été employée avec succès par Julhard, par Riedel#, par Horteloup 5, soit d'emblée, soit après échec d’autres tentatives locales. Elle ne peut d’ailleurs être appliquée à tous les cas, et à ce propos voici ce que dit Trélat : «Par suites des phénomènes inflammatoires subaigus que détermine dans son voisinage la poche suppurante, il se fait des adhérences péritonéales, qui fixent l’anse malade et qui, souvent même, relient à la paroi des anses intestinales voisines, constituant ainsi un véritable gâteau induré, une masse confuse et solide dont il faut tenir grand compte dans le pronostic opératoire. Si, après avoir ouvert largement la cavité

Ymbert, Thèse Paris 1898-99.

. Trélat, Progrès médical 1888.