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de l’abcès, on reconnait que la fistule est unique, âccessible, qu'elle ouvre dans un intestin non déformé, qu’elle n’est pas entourée d’adhérences, on peut, séance Lenante, procéder à la dissection des bords muqueux de la fistule et à la suture de l'intestin. Si, au contraire, après avoir ouvert l’abcès, on ne reconnait pas, aisément l’orifice intestinal, s’il est profond, difficile à aborder, s’il en existe plusieurs distincts, si pour un motif quelconque, on croit que l'intestin ne pourra être libéré, il faut renoncer à l’entérorraphie, au moins provisoirement 1 ». Les idées ne paraissent pas avoir changé depuis Trélat à ce point de vue; et, sous cette double réserve que la libération des adhérences, si elles existent, ne soit ni trop pénible ni trop dangereuse, et que l’orifice intestinal de la fistule soit unique, l’entérorraphie paraît être la méthode de choix. Voici rapidement exposé les temps de l'opération

Premier lemps. Incision de la peau. Le malade étant endormi et placé dans le décubitus horizontal, on commence l'incision de la peau à 5 ou 6 centimètres environ au-dessus de l’orifice fistuleux : le bistouri contourne ensuite ce dernier latéralement à 1 cm. 5 environ et prolonge l’incision en bas sur une longueur égale à la partie supérieure. Une deuxième incision se détache ensuite de la première en passant à même distance de l’orifice. Celui-ci, en somme, se trouve circonscrit par une incision circulaire prolongée par deux queues symétriques. Des pinces saisissent alors les bords de Pilot cuatné ainsi formé en les appliquant l’un contre l’autre de facon à assurer la fermeture de l’orifice de la fistule.

Deuxième lemps. Ouverlure de la paroi el libéralion de l'inlestin. L'incision est poursuivie dans la profondeur; le péri- Loine est ouvert el on arrive sur l'intestin dont on entreprend la libération ainsi que celle du trajet fistuleux et de la poche,

+ É RE ts CET ARC 6 OO OS mue Une fois les adhérences détruites, on attire lintestin hors de la paroi en protégeant le péritoime par des compresses,

1, Trélat, Loc, cit,

Troisième lemps. Réseclion des lissus malades. Une fois terminée la dissection dé Ja poche ét du trajel fistuleux, on pratique leur résection. Ilest indispensable de réséquer aussi toute la porlion de la paroi cæcale avoisinant Porifice intestinal de la fislule, de facon à ne pratiquer la suture que dans des tissus parfaitement sains. Cette préca ution doit ètre prise aves encore plus de rigueur que s'il s'agissait de lintestin grêle, étant donnée la minceur de la paroi du caecum, et sa vascularisatirn beaucoup plus réduite que celle du grêle. On ne craindra pas, pour obtenir ce résultat d'enlever une trop grande portion de la paroi : ces réseclions étendues présentent là moins d’inconvénients que partout ailleurs, élant données la position diverticulaire du cœcum.

Oualrième lemps. Sulure de l’inteslin el périlonisalion. On procédera ensuite à la suture, qui sera faite comme une suture intestinale ordinaire, On praliquera une suture en bourse ou par points séparés, au catgut fin, non perforante, n’intéressant pas la muqueuse. On pourra aussi employer le procédé de l’abrasion indiqué par Chaput 1

La suture faite, on péritonisera en utilisant du péritoine sain : c'est dire que si les adhérences sont assez étendues, il ne faudra pas craindre de s'éloigner du centre de la plaie pour atteindre une portion saine de la séreuse.

Ce temps de l'opération est sans contrzdit le plus important : « Le pronostic de intervention est tout entier dans la perfection de la suture. » (Veau et Duverger ?).

Cinquième lemps. Fermelure de la paroi. La paroi est refermée plan par plan. On peul, pour parer à toute éventualité, laisser un drain qu'on enlèvera au bout de quelques jours.

L'entérorraphie latérale, pratiquée comme il vient d’être dit et dans les conditions de possibilité énoncées par Trélal donne des résultats très satisfaisants. Elle constitue, à n’en pas douter la méthode de choix dans le traitement de la caté-

1. Chaput. Technique et indications des opérations sur l'intestin, l'estomac et les voies biliaires (1892).

2. Veau et Duverger. Les anus contre nature dans l’appendicite. Archives de médecine des enfants (1908).

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gorie de fistules dont nous nous occupons en ce moment, La -précaution la plus indispensable à prendre nous parait être celle de pratiquer la suture en Lissu sain. On trouvera plus loin un cas d'échec dû à une suture effectuée dans une paroi malade. (Voir observation IV). Hallopeau! cite quatre cas où il l’a employée avec succès; dans trois cas, la fistule datait de 3 mois el demi; dans le quatrième, elle datait de quinze mois. [l considère d'autre part, en citant une cinquième observation, de fistule tuberculeuse, que si l’entérorraphie est insuffisante dans ces dernières, il faut avoir recours à elle de préférence à tout autre procédé dans le traitement des fistules non spécifiques.

L'entérorraphie n’est pas applicable, cependant, à tous les cas. IL peut arriver qu’au lieu d’un seul orifice intestinal, il en existe deux ou même davantage; cette éventüalité n’est pas rare : Blin ? l’a observée 4 fois sur 11 et Vaucher 33 fois sur 7. Si les orifices sont suffisamment voisins, on pourra encore tenter l’entérorraphie, mais si la nécessité de suturer en issu sain oblige à reséquer une trop grande portion de la paroi cæcale, 11 faudra v renoncer; il en sera de même si les deux orifices siègent l’un sur le cæcum, l’autre sur l'iléon. L'’entérorraphie ne trouve pas non plus son application si les adhérences sont trop étendues ou forment une masse trop compacte pour pouvoir être rompues sans faire courir de dansers de perforation à la paroi intestinale. Les opérations à employer doivent nécessairement dans ces cas comme pour les fistules tuberculeuses dépasser le siège de la fistule. Nous ferons remarquer, d’ailleurs, que ce n’est qu’exceptionnellement que les lésions peuvent attemdre ce degré, el nous conclurons de tout ce qui précède que, d’une façon générale, ce sont les opérations locales et en particulier l’entérorraphie qui sont indiquées dans le traitement des fistules non tuber-

culeuses de la fosse iliaque droite.

1. Hallopeau. Bulletin et mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 15 mars