Blin, Loc. cit

3, Vaucher, Loc. cit,

[El

OBSERVATIONS

A. — Fistales pyo-stercorales dues à une inflammation non spécifique de l’appendice ou du segment iléo-caecal

(a) Fistules n’ayant été soumises à aucun traitement

Observation I (Résumée) Picqué in Thèse d'Ymbert.

Femme, 28 ans. Abcès de la fosse iliaque droite d’origine appendiculaire. Incision. Evacuation de pus et de deux calculs stercoraux. Les jours suivants, écoulement de pus mêlé de matières fécales. Fer-

meture spontanée et guérison complète un mois après.

Observations II (Résumée) routier in T'hèse de Ferron (1892)

Homme, 41 ans. Abcès de la fosse iliaque droite. Ouverture : écoulement de pus et d’un calcul stercoral. Résection de lFappendice gangréné et perforé. Pansementet drainage. Les jours suivants, écoulement abondant de pus et de matières fécales par le drain. Suppression de drains. Phlébite. Arrêt spontané de l'écoulement pyo-stercoral et guérison quatre mois après.

Observation III (Résumée) Routier in Thèse de Ferron (1899)

Homme, 17 ans. Abcès de la fosse iliaque droite. Ouverture. Appendice gangréné facilement détaché. Ecoulement pyo-stercoral consécutif par la plaie. Suppression des drains et des mèches. Arrêt de l'écoulement. Il reprend un mois plus tard. Arrêt spontané, et cinq mois après, guérison complète.

Observation IV (Résumée) Routier in T'hèse de Provost (1899)

Homme, 26 ans, Crise appendiculaire. Laparotomie latérale. Ap-

pendice en morceaux; résection de ce qui en reste attenant au cæcum;

suture de l’orifice cæcal en mauvais tissu. Drains et mèches. La plaie donne issue à du pus mêlé à des matières fécales. La fièvre tombe peu à

peu. Dix jours après, cessation de l'écoulement. Gurérison complète . six mois après.

Observation V (Résumée)

Pauchet in Thèse de Béra (1897).

Tuberculose pulmonaire (2e degré) datant de deux ans. Quatrième crise d’appendicite. Opération à chaud. On ne trouve pas l’appendice. Drainage. Fistule pyo-stercorale le quatrième jour, fermée spontanément le cinquième. Guérison.

Observation V (Résumée)

Routier in Thèse de Lécureuil (1900).

Homme, 27 ans, crise appendiculaire apparue après de nombreuses crises antérieures. Recherche et libération laborieuse de l’appendice adhérent au cæcum.Résection. La paroi du cæcum, saignante trop friable, n’est pas suturée : on place une pince à demeure. Drainage. Quatre jours après, on trouve des matières dans le pansement. On retire drains et mèches. Quinze jours après, l’écoulement est simplement purulen t Un mois plus tard, le malade est complètement guéri.

Observation VII (Résumée)

Routier in Thèse de Lécureuil (1900)

Homme, 32 ans. Crise appendiculaire. Incision de salaguier. Abcès (un litre de pus) se prolongeant au petit bassin. L’appendice est fusionné avec la paroi cæcale. On le détache en tiraillant un peu celle-ci. Ligature à la base. On place un drain à la partie inférieure de la plaie. Suppuration abondante. Après des excès alimentaires, apparition de pus à odeur fécaloïde et contenant des matières alimentaires. Suppression du drain. Régime lacté. Un mois après, il ne passe plus de matières pa la plaie. Le malade s’alimente progressivement. Trois mois après ,

intervention, il sort guéri.

Observation VIII (Résumée).

Routier in Thèse de Lécureuil (1900).

Homme, 25 ans. Crise appendiculaire. Gros abcès. Ouverture.Appendice adhérent au cæcum. Résection. Draînage. Cinq jours après ap-

2 Ah tete

parition de malièresstercorales dans l'écoulement purulent. On enlève drain et mèches. Régime lacté. Au bout de huit jours, il ne passe plus de matières. Un mois après, la plaie est complètement fermée.

b) Fistules traitées par des opérations diverses, autres que l'entérorraphie

Observation IX (Résumée).

Pauchet-in Thèse de Béra.

Femme, 26 ans. Au cours d’une deuxième crise appendiculaire, formation d’une fistule pyo-stercorale de la fosseiliaque droite. Incision. Ouverture du trajet. On trouve un foyer purulent. Résection de l’appendice. Draînage. L’écoulement continue pendant trois semaines, puis, guérison complète.

Observation X Bérard et Vignard in l’ Appendicite (1911).

En 1911, nous avons opéré, au quatrième jour d’une crise aiguë, un jeune homme de 18 ans, dont l’appendice gangréné fut extirpé sans manœuvres laborieuses. Il avait été impossible d’enfouir le moignon, : en partie sphacélé sous un plan séreux. Dans les jours qui suivirent se fit par la plaie laissée ouverte une issue abondante de matières intestinales. Au bout d’une semaine, cet écoulement s'était tari et les mèches du pansement n'étaient plus souillées que par un pus roussâtre, d’odeur fécaloïde. Cet opéré rentré chez lui garda pendantsix moiscette fisture purulente, plus gênante que douloureuse, et malgré laquelle l’état général était redevenu excellent. Au bout de ce temps, l’exploration du trajet, qui avait des dimensions d’une plume de corbeau sur une longueur de trois à quatre centimètres, conduisit le stylet sur un corps dur, plaqué contre la fosse iliaque interne. Le débridement de cet orifice, sous anesthésie, permit d’extirper sans peine deux calculs stercoraux, chacun du volume d’une bille d'enfant qui avaient déjà fait leur migration hors de l’appendice et furent enlevés facilement. Dans la semaine qui suivit, la cicatrisation totale se fit sans nouvel incident. La guérison se maintient actuellement depuis trois ans.

Observation XI (inédite).

due à l’obligeance de Monsieur le Médecin Principal de la Marine Oudard.

S... Elie, 26 ans, quartier-maître mécanicien du Personnel militaire,

Opéré le 20 mars 1917 à l'hôpital maritime de Sidi-Abdallah, un mois après une crise d’appendicite, la troisième en trois ans Anesthésie au chloroforme. Incision de Roux avec dissociation. L’'appendicel trouvé trés adhérent est réséqué. Enfouissement en bourse. Suture en trois plans. Cicatrisation superficielle, mais infection phlegmoneuse profonde sous-musculaire que l’on ouvre le douzième jour. La plaie se fistulise, donnant un écoulement pyo-stercoral.

Débridement le 22 mai. Curettage du trajet le 7 août. Le malade sort de l’hôpital le 22 octobre : il rentre deux jours après pour fistule et lymphangite, plus de sept mois après la première opération. On le prépare pendant une semaine par le traitement de la lymphangite, la désinfection du trajet fistuleux et la coloration dece dernier au bleu de méthylène.

Le 8 novembre, opération par Monsieur le Médecin Principal Oudard. Sous anesthésie générale au chloroforme, résection de la cicatrice opératoire. On trouve une vaste poche située entre le transverse et les obliques. A la partie inférieure de la plaie, il existe une plaque de tissu cicatriciel assez mince adhérent intimement au péritoine. Celui-ci est ouvert : on ne découvre pas la fistule, la région appendiculaire est libre. Le péritoine étant refermé, on poursuit la dissection de la poche qui s'étend, en arrière, jusque dans la région dorso-lombaire. Son extirpation nécessite une très longue incision opératoire de trente centimètres. La paroi est suturée en trois plans et la réunion se fait-par première intention. Le malade est envoyé en convalescence le 13 décembre. |

Le point de départ de l'infection paraît avoir été primitivement intra-péritonéal, comme en témoigne l’infiltration phlegmoneuse sousmusculaire dans la région où nous n’avons plus trouvé ultérieurement qu’une masse cicatricielle, intimement adhérente au péritoine. Nous inériminons l’enfouissement, à l'occasion duquel un point a pu perforer la mince paroi cæcale, accident fréquent, origine de phlegmons de ce genre, dont nous connaissons plusieurs observations. Puis, l'infection a évolué pour son propre compte, dans la paroi, origine d’une fistule qui n’était plus stercorale quand le malade nous a été confié.

RTE

Observation XII

Alglave (Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris 17 mai 1921)

Alors que je remplaçais Leguen à Laennec en 1913, j’eus l’occasion de voir une jeune fille qui avait été opérée sept mois auparavant et chez . laquelle persistait une fistule donnant un petit écoulement pyo-stercorl. L’innoculation de ce pus au cobaye étant demeurée négative, j'entrepris une tentative locale de traitement : après débridement, curettage et application de thermocautère sur les parois de la fistule, l'écoulement se tarit et la malade guérit complètement.

c) Fistules traitées par l’entérorraphie latérale

Observation XIII (Résumée).

Rioblan (Congrès de Chirurgie, 1897).

Homme, 21 ans. Appendicite suppurée. Dénudation et perforation du cæcum. [ncision iliaque; évacuation d’un demi-litre de pus. Quinze jours après état septicémique et pleurésie purulente : empyème. Désunion de la plaie abdominale, et bientôt, issue de matières. Sérum artificiel, tonique. Six mois après, intervention pour fermer la fistule Incision circulaire, circonscrivant l’orifice. Cæcum attiré au dehors entérorraphie latérale par le procédé de Chaput. Guérison.

Observation XIV.

Bérard et Vignard in {’ Appendicite (1913).

Femme M..., 42 ans, quatre enfants. Après plusieurs crises douloureuses, observées depuis sa première grossesse il y a vingt ans, présente un abcès iliaque qui doit être incisé d'urgence à la campagne. le sixième jour d’une crise survenue en janvier 1913. Draïînage sans suture. L’appendice n’a pas été emevé.

Persistance d’une fistule d’abord pyo-stercorale, puis surtout puruente, depuis deux mois. La malade vient à l'Hôtel-Dieu en juin 19131 pour se faire opérer. Bon état général, pas de soupçon de bacillose.

A l’examen, orifice fistuleux des dimensions d’une tête d’épingle en verre, à bords indurés, sans trace de muqueuse. Le stylet se dirige en bas et en dedans vers une masse indurée qu'on sent par'la palpation plaquée contre la fosse iliaque; le toucher vaginal montre qu’elle plonge vers le petit bassin.

LB

Intervention le 5 juin 1913. Dissection des téguments autour de la fistule et obturation de l'orifice par une suture en surjet. Longue incision oblique des parties molles et du péritoine en dedans de la zone des adhérences. La grande séreuse étant bien protégée par des compresses, nous procédons à l’isolement de la masse inflammatoire que nous cherchons à amener en bloc dans la plaie après libération des adhérences épiploïques, et décollement du cæcum dans le plan de clivage postéro-externe. Ainsi se dégage peu à peu un appendice coudé en V et présentant à sa base, juste au niveau de son implantation au cæcum, une perte de substance d’un demi-centimètre environ, qui empiète sur la paroi du gros intestin. C’est sans doute cette situation particulière de l’ulcération qui explique la persistance de l’écoulement pyo-stercoral.

Résection de l’appendice em empiètant sur la zône suspecte du cæcum de façon à placer les sutures d’obturation en tissu sain. Deux plans au catgut.

Comme le décollement de l’appendice a provoqué un suintement sanguin très notable, une mèche et un drain sont laissés dans la plaie avec des fils d'attente sur la paroi adbominale. Ablation au bout de trois jours. Fils serrés, suites simples. Guérison sans éventration.

La coupe de cet appendice le montre perforé sur un tiers de sa circonférence, au niveau de son abouchement dans le cæcum; la lumière, revêtue de la muqueuse enflammée est perméable environ sur la moitié de sa longueur. L’extrémité distale est oblitérée par du tissu fibreux qui forme deux bouchons cicatriciels au niveau de deux petites perforations anciennes. Tout à fait à la pointe subsiste une cavité du vo-

lume d’un pois, contenant un magma brunâtre, sans odeur et sans élém

ments de pus.

Observation XV

Siraut in Thèse de Vallak.

Madame V... 32 ans, couturière, entre salle Ste-Marthe le 2 septemnre 1900. A été atteinte de trois crises de coliques appendiculaires, une en mai, lPautre en juillet; la dernière à la fin d’août. Rien de particulier dans les antécédents ; quelques troubles gastro-intestinaux,

un peu de constipation habituelle,

PNB LE LMIEES

À son entrée, la malade présente dans la fossé iliaque droite une tuméfaction assez considérable, descendant jusqu’à l’arcade fémorale et remontant à l’ombilic. Cette tuméfaction est rénitente. Peu de réaction péritonéale. Les vomissements ont été très marqués il y a huit jours et depuis l’entrée de la malade, ils ont à peu près cessé. Météorisme. Selles rares. Température : 3809.

Le 14 septembre, intervention. Incision au niveau de la tuméfaction. Elle est à peu près parallèle à l’arcade crurale et se prolonge au bord externe du grand droit : issue de pus à odeur stercorale. L’appendice, dégagé des fausses membranes, est perforé à sa base.,

. 20 septembre. Depuis l'intervention la suppuration a diminué, mais les matières fécales s’écoulent par l’orifice.

12 octobre. Une fistule persiste et laisse passer des matières par inter-. mittence. Elle est réduite à un conduit d’un calibre laissant passer une sonde cannleée ordinaire. La malade réclame une intervention.

Celle-ci est pratiqué par Siraut, d’après le procédé qui suit.

1 ° Introduction d’une mèche de gaze iodoformée dans la fistule ;

29 Dissection des plans cutanés autour de l’orifice externe à la fistule à un centimètre et demi de l’orifice. Fermeture de ce dernier par des sutures au catgut. | DE

3 ° Attaque au bistouri des plans abdominaux profonds tout autour de la fistule, et dissection judqu’'au péritoine inclusivement. Le trajet fistuleux apparaît dégagé de ses adhérences, long de 4 à 5 centimètres et se porte sur le fond du cæcum en dehors de Ia base de l’appendice. Résection du canal fistulaire au ras du cæcum. Suture à la soie, par trois plans étagés, un muqueux, un musculaire, un séreux, de l’orifice. Quelques points superficiels sur le cæcum invaginent l'ouverture ainsi fermée. S

28 octobre. La malade est guérie définitivement sans accident.

Observation XVI.

: Villard in thèse de Vallat.

B... G... (Jules) de Chaumont près Saint-Claude (Jura), 17 ans. Entré le 14 juin dans le service de Gangolphe, avec deux fistules donnant du pus. L'une à son orifice à droite, à la hauteur de l’ombilic;

Fautre un peu plus bas, à trois centimètres environ au-dessous de