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l’ombilic. Chaque orifice présente une ouverture étalée, du diamètre d’une pièce de cinquante centimes environ.

À une exploration rapide au stylet, on reconnaît qu’à l’orifice supérieur, fait suite un trajet qui communique avec l’orifice inférieur et descend en ligne droite jusqu’au pubis, cheminant entre les tissus superficiels et la gaîne des droits. Au niveau du pubis, le trajet se recourbe brusquement sur l'os ce qui fait tout d’abord songer à une ostéite ayant son siège au niveau de la symphyse.

Le malade interrogé raconte que, deux mois auparavant, à la suite d’un refroidissement (?) il aurait eu de violentes coliques généralisées accompagnées de fièvre et de nausées sans vomissements. L'état général général était assez grave : le médecin appelé alors constate de la rougeur et de la tuméfaction au niveau de la fosse iliaque droite, et, le quinzième jour, environ, se décide à inciser en deux points à ce niveau. Il est sorti.du pus en abondance, ayant une odeur stercorale. Cinq jours après, il est entré à l'hôpital.

L'opération est pratiquée par le professeur agrégé Villard. Dissection sur soude cannelée des trajets jusqu’au pubis. Celui-ci est trouvé sain, contrairement à l'hypothèse première. À ce niveau existe un trajet récurrent, faisant suite au premier et séparé de celui-ci par les couches musculaires cheminant entre le fascia transversalis et le péritoine. On trouve des adhérences considérables autour du trajet, qui, après une longueur de trois centimètres environ, ne tarde pas à ‘aboutir dans une poche occupant une partie de la fosse iliaque droite. Dans cette poche se trouve un débris représentant l’appendice gangrené et perforé entièrement, flottant et adhérant seulement au cœæcum par sa base, entouré de fausses membranes considérables. Résection de l’appendice. Sutures à la soie. Dissection du trajet profond jusqu’au péritoine inclus, suture des deux plans superficiels au catgut, drainage. à

Guérison au bout d’un mois.

Observation XVII.

Quénu in thèse de Francoz.

Fistule siercoraled’origine appendiculaire. Opération, récidive, guérison. M... Jeanne, 17 ans, entrée à l’hôpital Cochin, salle Richet, le

: 12 novembre 1906,

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Rien à noter dans ses antécédents, sauf une rougeole bénigne dans l’enfance. Réglée à onze ans, bien réglée depuis. $

En septembre 1906, la malade entre à l'hôpital Pasteur pour une scarlatine assez grave. Bientôt après, elle commence à souffrir de douleurs d’abord très fortes et survenant par crises, occupant dans la fosse iliaque droite un point situé à deux-travers de doigt au-dessous . du point de Mac Burney. Elle n’a eu ni vomissements, ni constipation,

Le 20 novembre 1906, la malade qui souffre déjà depuis environ un mois est très amaigrie; la figure est pâle, les traits tirés, les yeux cernés, la langue sale. Le ventre est ballonné, douloureux, surtout à droite, La température oscille entre 38 et 390. On fait le diagnostic de collection purulente de la fosse iliaque droite. |

Opération le 25 novembre 1906. M. Pierre Duval incise un volumineux abcès de la fosse iliaque droite, qu'il draîne largement. Les! matières fécales s’écoulent par la plaie.

Le 17 décembre 1906, une phlébite se déclare à la jambe droite. I passe toujours du pus et des matières par la plaie.

Le 17 février 1907, on retire le drain.

En avril 1907, la malade va très bien; la fistule ne coule presque plus mais n’est pas fermée. Après trois mois d’immobilisation dans une gouttière, la phlébite ne donne plus aucun symptôme.

En juillet 1907, la fistule livre toujours passage à des matières fécales : on ne constate aucune amélioration. En août, la malade sort de l’hôpital pour aller à la campagne.

Le 19 novembre 1907, la malade revient à l'hôpital pour qu'on la guérisse de sa fistule. L'état général est excellent; elle a beaucoup engraissé; mais il sort toujours des matières fécales par la fistule.

À cette époque, là malade présente une cicatrice longue de dix centimètres environ, commençant un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure et s'étendant jusqu’au voisinage de l’épine du pubis, à droite. Cette cicatrice paraît déprimée par ce qu'elle est entouré par un bourrelet adipeux : elle est blanc-rosé, linéaire à ses deux extrémités. À sa partie moyenne, elle s’élargit un peu : c’est là qu'aboutit le trajet fistuleux, dont l’orifice externe, allongé dans le sens de la cicatrice, mesure 18 à 20 millimètres de long sur 8 de large.

Cet orifice est un peu exubérant, formé d’un groupe de bourgeons

LE: "STE sé à charnus, rougeâtres et arrondis. Cet orifice, qui fait ainsi une légère Saillie, paraît entourée par un petit sillon peu profond, tapissé d’une peau lisse, glabre, un peu pigmentée. .

Opération le 5 décembre 1907 par M. le professeur Quéun.

Une incision, faite dans la cicatrice, qu'elle suit dans toute sa longueur, contourne l’orifice de la fistule en plassant à 8 ou 10 millimètres de lui; une deuxième incision, se détachant symétriquement de la première, achève d'isoler l’orifice. Les bords de l’îlot ainsi formé sont alors relevés et appliqués l’un contre l’autre et maintenus ainsi par une série de petites pinces de Terrier, qui assurent-une occlusion parfaite de l’orifice, et permettent de récliser le trajet dans tous les sens.

L’incision se poursuit à travers la graisse sous-cutanée, très denso et très vasculaire, qui devient lardacée et scléreuse au voisinage du trajet pariétal. La dissection est particulièrement difficile dans ce tissu cicatriciel, surtout épais au point où la suppuration ancienne a duré le plus longtemps. L’aponévrose du grand oblique est découverte dans la partie externe de l’incision, dégagée ensuite en partant de ce point, et soigneusement repérée. Au-dessous de ce plan fibreux, on dégage les muscles petit oblique et transverse auxquels le trajet fistuleux adhère fortement. On arrive enfin dans la zône des adhérences qui entourent la fistule.

Le trajet fistuleux ainsi dégagé est ensuite entouré de compresses qui l'isolent des plans voisins, et énergiquement cautérisé au moyen de la pointe fine du thermocautère introduite dans sa cavité. Les bourgeons charnus ainsi stérilisés sont enlevés à la curette. Puis, la fistule est sectionnée à sa ‘base et réséquée. Les bords de la plaie ainsi produite dans la paroi cæcale sont immédiatement fixés et repérés par des pinces qui ne touchent pas à la muqueuse.

La paroi cæcale est ensuite refermée par une série de points séparés au catgut fin, points non perforants, n’intéressant pas la muqueuse. Par dessus ce plan séro-musculaire, quelques points séparés, séroséreux, viennent renforcer le précédent.

Un petit drain est alors mis au contact de la suture intestinale; puis la paroi est refermée par trois plans; musculaire, aponévrotique et cutané. Quelques points sous-cutanés, au catgut assurent la fer-

meture de la masse adipeuse,

ES PNA

Pendant les trois jours qui suivent l'opération, l'état général de a malade reste bon; mais le quatrième jour survient une débâele diarréhique, la malade n’ayant pas été très bien préparée. La température monte à 380, la malade ressent quelques douleurs locales, et on voit s’écouler par le drain un liquide roussâtre avec une certaine quantité de pus. ,

L'écoulement continue les jours suivants, mais diminue peu à peu. La plaie est pansée quatre fois par jour.

Le 10 janvier 1908, la fistule est à demi-fermée. Parfois, la malade ressent dans le côté droit une douleur sourde qui se termine par l’émission d’un gaz à travers la fistule,.

Le 20 janvier la fistule est presque tarie.

Le 1er février, la istule est complètement refermée.

La malade sort de l’hôpital le 12 février.

Revue le 5 avril, la malade se plaint que sa fistule se soit rouverte à nouveau le 1er avril. Pendant huit jours, il est sorti un peu de matières fécales.

Le 15 avril, on voit, au milieu de la cicatrice, un bourgeon charnu volumineux au centres duquel s'ouvre une fistule par où s’écoule un peu de pus. Il n’y plus de matières depuis quelques jours. Le trajet est cautérisé au nitrate d’argent.

B. — Fistules pyo-stercorales dues à une tuberculose de lappendice onu du segment iléo-calcal

Observation XVIII.

Ollivier in thèse. de Perrève.

Tuberculose iléo-cæcale. Réseclion. Guérison. Fistule consécutive. Bonne santé après trois ans. :

Mlle Valérie C..… 15 ans, de Moosch (Alsace). Entre à l'hôpital de Moosch dans un état très grave en août 1916. Malade depuis un an, elle souffre dans la fosse iliaque droite interne, a dela diarrhée continuelle interrompue par de courtes périodes de subobstruction et présente de la température. L’état général est très mauvais : amaïgrissement considérable. $

A l'examen, abdomen légèrement ballonné. On constate dans le flanc droit et la fosse iliaque droite la présence d’une volumineuse masse, qui a tous les signes d’une tumeur du cæcum et du colon as-

cendant, Aux poumons, on ne trouve rien d’anormal. Au cœur, les

Us

bruits sont normaux. Les urines sont claires, abondantes, sans sucre ni albumine. Devant la gravité de l’état général, la persistance de la diarrhée, Ollivier décide une intervention pratiquée le 19 août 1916.

Intervention. Anesthésie à l’éther sans incident. Laparotomie latérale droite sur le bord externe du grand droit. On voit de suite qu'il s’agit de lésions tuberculeuses de la région iléo-cæcale à forme de tuberculome. On voit cependant, au surplus, quelques granulations sur la fin du grêle et sur le colon ascendant. On se décide à la résection des parties lésées qui se fait assez facilement. Anastomose latérolatérale iléo-transversaire à la suture. On réséque 30 centimètres d'intestin grêle malade, le caecum le colon ascendant et une partie du transverse. On place un drain sur la zone de décollement de la

tumeur et l’on suture à trois plans.

Anatomie pathologique. La pièce est constituée par de volumineuses lésions tuberculeuses; elle comprend comme parties malades : la terminaison du grêle, le cæcum, le colon ascendant. Ces parties sont parsemées de granulation. Les parois de l'intestin sont extrêmement épaissies; la muqueuse présente des ulcérations dont l'une la plus grande est large comme une pièce de cinq franes et siège sur le cæcum.

Suites opéraloires. Elles furent assez dramatiques, par suite de l’imprudence de la malade. Elle absorbait en effet, le lendemain de l'opération tout un repas : une pleine boîte de sardines, des gâteaux, du vin et d’autres liquides. Malgré la gravité des accidents, elle échappa à la mort, mais au bout de quelques jours, il se créa une fistule intestinale qui persistait encore au départ d’Ollivier au début de septembre. Son ambulance ayant quitté la région, Ollivier n'eut plus de nouvelles de la malade jusqu’au 20 novembre 1919.

20 novembre 1919. Ayant fait des recherches pour connaître le sort de cette malade, nous en avons recu des nouvelles, et nous avons appris avec satisfaction que son état de santé était très bon. Son histoire fut la suivante : elle quitta l'hôpital, ayant toujours au niveau de sa cicatrice une petite fistule par où s’écoulait un peu de pus. Elle reprit malgré cela la vie normale. En juin 1918, souffrant d’une éventration au niveau de la ligne de suture, elle consulta le docteur Mazet (de Lyon) qui se trouvait à Moosch. Celui-ci décida une inter-

vention, espérant en même temps guérir la fistule. L'intervention se

MEL. Pat

passa sans incident, et depuis la malade dit « aller très bien ». Elle travaille à l'usine, mange et dort bien et n’éprouve aucun trouble intestinal suivant les expressions de sa lettre. Cependant, la fistule, quoique beaucoup plus petite, persiste, donnant issue à quelques gouttes de pus.

En somme, guérison datant de trois ans-et quatre mois oc une malade opérée dans un état très précaire et dont la santé serait parfaite si ce n’était le léger suintement purulent, donné par la fistule.

Observation XIX.

due à l’obligeance de M. le docteur Pervès, médecin en chef de ; deuxième classe de la Marine.

Femme 30 ans, entre à la clinique St-Charles à Rochefort au mois d'avril 1921 pour une tumeur abdominale.

À l’examen, on trouve une tumeur dela grosseur d’une orange, OCGUpant la face antérieure du flanc droit. Cette tumeur est très mobile et peut se déplacer depuis l’ombilic jusque sous les fausses-côtes droites. Elle est presque indolente et affecte la forme d’un petit rein. On hésite entre le diagnostic de rein mobile, et celui de tumeur du mésentère.

L'état général étant très bon, on intervient. Après laparotomie latérale droite, on tombe sur une tumeur de la paroi du cæcum présentant de petites bosselures ramollies, et on fait le diagnostic de tuberculome.La poche étant bien isolée, on l’ouvre; on exprime la matière caséeuse, et on détruit au thermo-cautère les tissus fongueux ainsi, autant que possible que les parois de la cavité ainsi obtenue.

Le péritoine viscéral est ensuite suturé complètement au-dessus de la cavité. Un petit drain étant placé près de la paroi cæcale, malade l'abdomen est refermé.

Quinze jours après, une fistule pyo-stercorale se déclare. Cette fistule a été traitée par des injections de liquide de Calot, et s’est guérie au bout de deux mois.

La malade, revue dans les premiers Jours de novembre est en bon état. La fistule est complètement fermée. A la palpation abdominale,

on sent une tumeur de la grosseur d’une noix,