I. — L’exclusion intestinale

Nous examinerons successivement l'exclusion unilatérale

et l'exclusion bilatérale.

À). L’EXGLUSION UNILATÉRALE,

Lorsqu'on pratique l’exclusion unilatérale d’une portion de l'intestin, l’anse exclue n’est séparée du cireuit intestinal que par son extrémité supérieure ou proximale. Dans une tuberculose iléo-cæcale Histuleuse,. l'exclusion devra porter, au moins, sur la portion terminale de l’iléon, sur le cæcum et une partie du colon ascendant. L’anastomose ïléo-colique sera faite par conséquent sur le colon ascendant ou sur le colon transverse. Quant à la séparation de l’anse exclue, elle devra pour être efficace, être pratiquée par section. Une simple ligature, en effet, placée sur la portion Lerminale de l'iléon n'assurerait pas l'exclusion absolue : depuis déjà longtemps, Travers en 1824 el Jobert en 1829 avaient montré qu’un fil serrant l’inteslin sur un point donné provoquait la section de la muqueuse avant cells de la séreuse; puis, un accollément se produisait entre les deux faces séreuses des portions d’intestin

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placées de chaque côté de la ligature, et peu à peu, le fil se trouvait libre dans la lumière intestinale et éliminé sans même que l’on ail pu observer un rétrécissement à l'endroit où il était placé antérieurement. Aussi, ce procédé, que Souligoux et David! ont tenté d'appliquer à l’homme et que Ricard a employé sans succès en 1902 (Voy. obs. XLIV) doit-il être abandonné et remplacé par la section. |

L'exclusion unilatérale est-elle efficace pour assurer le repos fonctionnel complet de l’anse exclue? Senn, Riedel, Sabattani, Fazola avaient cru démontrer par des expériences sur l'animal qu'elle n'entrainait pas de stase fécale,eL même qu’elle était mûrie d’atrophie de l’anse exclue. Contrairement à cette opinion, Terrier et Gosset ? admettent la possibilité de reflux. L'observation XVITI est instructive à cel égard, puisque dans ce cas, l’anastomose pratiquée sur l’anse sigmoïde n’empêcha pas, 16 heures après l’ingestion d’un repas opaque, le reflux du contenu intestinal jusque dans le cæcum. Ce fait, à lui seul, montre combien il est illusoire de penser réaliser une exclusion complète en plaçant l’anastomose le plus bas possible. À ce propos, voici ce que dit Okynezic # : «Il semblerait, et on l’a dit, que l’arrivée du contenu du grêle dans le gros intestin y activeles mouvements péristaltiques; au contraire, l'exclusion du côlon n’y laisse guère subsister que les mouvements antipéristaltiques qui lui sont propres ». Il en conclut que l’anastomose la meilleure est celle qui exclut le moins possible du gros intestin : « Le cæcum normal est court, et on ne gagne rien à l’allonger par une anastomose iléo-colique, et surtout par une iléo-sigmoïdostomie qui lui donne la longueur de tout le gros intestin ». D'ailleurs, M. Cauchoix, 4 en rapportant l'observation que nous citions plus haut, disait lui-même : « L'exclusion unilatérale du gros intestin avec iléo-sigmoïdostomie, appliquée au traitement des fistules ster-

1. Souligoux et David : Bulleïin et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 6 juin 1906 2. Terrier et Gosset : De l'exclusion de l'intestin Revue de Chirurgie 1900.

3. Okynezic : Chirurgie du gros intestin, Presse médicale 1919, p.581.

4, Cauchoix : Bulletin et Mém. de la Soc, de Chir. de Paris, 17 mai 1921,

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corales de la fosse iliaque et du flanc droit... ne peut être considérée que comme une opération d'exception, un pis-aller, auquel on sera cependant contraint de recourir quelquefois ».

Ces indications sont d’ailleurs bien rares, et ce n’est que lorsque des adhérences s'étendant à tout le côlon transverse et le colon descendant seraient trop intimes pour permettre sans danger la libéralion de ces organes afin de pratiquer l’anastomose à leur niveau que lon pourra être autorisé à ‘faire une exelusion unilatérale avec 1léo-sigmoïdostomie, l'exclusion bilatérale d’une aussi grande portion de gros intestin, même ouverte, n'étant pas exempte de dangers.

Si cette opération a donné un succès (Obs. XVIII), dans les autres cas que nous rapportons, il est loin d’en être de même, et cela à cause de l’antipéristallisme du gros intestin qui fait reflux des matières jusqu'au cæcum, quel que soit le niveau auquel est pratiquée l’anastomose. |

En somme, l'exclusion unilatérale est à rejetter dans la grande majorité des cas,