Okynczic (loc. cit

* 8. Il ne faut entendre ici par exclusion «partielle » ou exclusion « totale » l’exclusion d’une partie ou de la totalité du colon. Certains auteurs employent ces termes pour désigner respectivement l’exclusion «ouverte » ou l'exclusion fermée»

pection. Les très belles expériences d’Alglave sont un argument trop souvent oublié contre la bénignité de ces suppressions fonctionnelles d’un organe un peu légèrement considéré comme inutile. Pour être tardive, la mort n’en est pas moins le résultat éloigné de ces exclusions totales. »

En résumé, l’exclusion unilatérale est à rejeter-dans la très grande majorité des cas. IL’exelusion bilatérale, pourvu qu’elle soit largement ouverte donne des résultats quand elle s'adresse à des fistules non spécifique de la fosse iliaque. Dans les cas de fistules tuberculeuses, il est fréquent de voir persister l'écoulement et il reste pour le malade la menace d’une extension à d’autres organes de ses lésions iléo-cæcales. C’est pourquoi, dans ce dernier cas surtout, ces opérations (qui doivent exclure le moins d’intestin possible) ne sont-elles indiquées que lorsque par suite d’adhérences trop prononcées ou trop étendues, ou par suite du mauvais état général du malade, il est impossible de faire mieux.

IT

OBSERVATIONS

À.— Fistules pyo-stercorales dues à une inflammation non spécifique de l’appendice ou du segment iléo-cæcal.

a) EXCLUSION UNILATÉRALE

Observation XX (résumée).

Mouche (de Sens) in Gaz. hebd. de méd. et de chir. (30 janvier 1902).

V. 37 ans, pris brusquement d’appendicite le 19 octobre 1900. Entre à l’hôpital le 20 décembre avec un abcès iliaque volumineux qui est incisé le jour même. Une contre-ouverture est faite sous l’arcade crurale. Vers le douzième jour, il se crée une double fistule pyostercorale. Sort le 4 février 1901.

Le 6 août 1901, les fistules donnent, avec beaucoup de pus, issue à la totalité des matières. Affaiblissement. Intervention le 1er octobre. Laparotomie. Section de l’iléon au-dessus de la fistule. Bout inférieur fermé par un plan à la soie, un plan au catgut. Bout supérieur anastomosé au colon près de l'angle hépatique. Une anse iléale contient un gros calcul bilieux qui est extrait par entérotomie. Réunion par première intention. Vingt jours après, on réunit les deux fistules par une incision. Curettage le 7 janvier 1902. La fistule, très rétrécie ne

donne plus que quelques gouttes de pus.

b) EXCLUSION BILATÉRALE

Observation XXI (résumée).

Ostrom. Médical times, New-York (1898).

Exclusion bilatérale d’une anse iléale, du caecumet du colon ascendant pour fistule pyo-stercorale, suite d’appendicite. Fermeture rapide du trajet fistuleux.

Observation XXII (résumée).

Ervin-Payr Wien. Klin. Woch. (1900) p. 731.

Jame H., 16 ans, souffre depuis cinq semaines de douleurs dans

PEAR

le flanc droit, causées par un abcès de la fosse iliaque et psoïtis. Le 12 juillet 1899, on ouvre cet abcès par incision parallèle à la moitié externe du ligament de Poupart et à la crête iliaque. Il sort deux litres de pus. On fait le tamponnement de la poche. Huit jours après, issue de matières fécales dans la plaie, formation d’une fistule cæcale. Le 11 octobre, comme la fistule et la cavité de la plaiene sebouchent pas laparotomie. Abouchement de la partie terminale d’iléon dans le colon transverse. Puis on rétrécit par une suture en bourse le calibre de l’iléon au-dessous, le calibre du colon au-dessus de l’anastomose iléocolique. Malgré ces précautions, les matières stercorales coulent par intervalle à travers la fistule. Une fois même, on trouva un lombric. 15 jours après, 31 octobre, deuxième laparotomie. L’anastomose iléocolique est trouvée perméable sans adhérence anormale. Section du grêle et du colon et réunion bout à bout par une suture en deux plans. Ensuite, fermeture des deux bouts contigus à la fistule, et ainsi est formée l’exclusion totale des 40 derniers centimètres du grêle, du cæcum, du colon ascendant.

La fistule se ferme le 26 novémbre. L’abcès du psoas ne tarda pas lui-même à se fermer. Le 30 janvier le malade est complètement

guéri. Le ventre est souple. Nulle part de tumeurs et de résistance.

Observation XXIII (résumée).

Parkill (Medical News 1894).

Fistule pyo-stercorale consécutive à appendicite. Iléo-colostomie avec exclusion unilatérale. Insuffisante. Ablation du cæcum avec

exclusion bilatérale d'une portion d’iléon trois mois après. Guérison,

Observation XXIV(résumée)

Kammerer Centralbl. f. Chir. (10 mai 1902).

G. T..., 63 ans, a subi trois opérations pour appendicite il y a sept ans. Il reste une fistule pyo-stercorale droite presque totale. Février 1896 : exclusion unilatérale par implantation iléo-transversaire au bouton de Murphy. Insuffisante : la fistule donne toujours des matières. 17 décembre 1896 : exclusion bilatérale par section du colon. La fistule se tient presque entièrement. Fermeture de la fistule par

suture. Depuis cinq ans, malade guéri complètement, exerce travail pénible, aucun symptôme,

SN

' Observation XXV (résumée).

Von Eiselsberg Arch. f. Chir. (1897).

Fistule cæcale après appendicite. Iléo-colostomie transversaire latérale; environ un tiers des matières fécales continuent à passer par la fistule. Exclusion bilatérale secondaire avec suture de la fistul 4 Les trois premiers jours, symptômes de péritonite locale (douleurs, météorisme, vomissements, pouls accéléré). On rouvre la fistule, il en sort une grande quantité de matières fécales. Amélioration sensible trois heures après. En quinze jours, sécrétion du bout exclu presque

tarie.

Observation XXVI (résumée).

Charles Richmond New-York med. journal (20 déc. 1890).

Incision, le 8 août 1890, d’un abcès iliaque contenant du pus, des gaz et des matières fécales. 11 septembre 1890, incision de l’abdomen sur le bord externe du grand droit.On trouve un gâteau d’adhérences fixant le cæcum et la fin de l’iléon au fascia iliaca. Au-dessus de cette masse, on coupe transversalement le colon ascendant et on oblitère les deux bouts avec la suture de Lambert. Même traitement sur la fin de l’iléon. Le bout central du grêle et périphérique du colon sont réunis par une anastomose latérale avec les anneaux du catgut d’Abbe. Pendant l’opération, la suturé terminale du colon cède et des matieres s’épanchent dans le péritoine. Lavage du péritoine. Mort en quarante

heures de péritonile septique.

Observation XXVII (résumée).

Clairmont Arch. fur klin. chir. (1901).

Incision d’un abcès pérityphlique qui se transforme peu après en fistule. Laparatomie : à cause des adhérences, la résection de la portion fistuleuse de l'intestin n’est pas possible, et on fait l’iléo-colostomie latérale. Après cette opération, le diamètre de la fistule diminue, mais elle ne tarit pas. Sept semaines après, exclusion totale de l'intestin avec suture en cul-de-sac des quatre bouts intestinaux, Guérison.

ma B. — Fistules pyo-stercorales dues à une tuberculose de l’appendice ou du segment iléocæcal.

a) EXCLUSION UNILATÉRALE

Observation XXVIII.

Cauchoix Bull. et Mém. de la Soc. de chir. Paris (17 mai 1921).

Homme, 20 ans, ayant subi une opération pour appendicite présumée : l’ablation de l’appendice n’a été possible qu'après la destruction d’adhérences étendues; ultérieurement, il y eut désunion de la plaie abdominale et formation de deux fistules. Une première tentative de fermeture de ces fistules avait échoué. Le malade entre à Necker à la fin de mars 1911 : il présente des décollements étendus de la paroi, la fistule donne un écoulement abondant de pus et de matières.

Le 10 avril, on intervient. Incision sur la ligne médiane sous-ombilicale; évacuation d’une certaine quantité d’ascite, et constatation de l'existence d’une péritonite tuberculeuse à granulations abon- - dantes. L’épiploon est très épaissi et adhère fortement à la face postérieure de l’abdomen. Il paraît dangereux de rompre ses adhérences pour atteindre le colon transverse, et on se contente de dévier le contenu intestinal par une iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale (l’iléon étant coupé à huit centimètres de sa terminaison). Le malade sort de l'hôpital le 29 juin, et le 20 novembre suivant, Delbet lui ferme ses fistules avec succès.

Le malade a été revu en mars 1921 : bon état général; pas de douleurs cæco-coliques ni de symptômes d'intoxication traduisant la stercoréumie. La radioscopie donneles résultats suivants : seizeheures après l’ingestion d’un repas opaque, il y a unwreflux colique atteignant la partie moyenne du colon transverse et passant en très minime quantité dans le colon droit et le caecum. On constate une aérocolie considérable, surtout à l’angle splénique du transverse, mais non douloureuse. Quarante heures après, tout est évacué. Ce reflux, partiel et transitoire, est très bien toléré.

Observation XXIX (Résumée).

Steinthal, Centralbl. f. chir. (1896).

Exclusion unilatérale par implantation iléo-colique dans une tu-

berculose iléo-cæcale. Mort le neuvième jour de pneumonie.

LE 1-5 mes

Observation XXX (Résumée).

Jaboulet et Bérard Lyon médical (1900).

Exclusion unilatérale et iléo-sigmoïdostomie au bouton pour tuberculose cæcale fistuleuse. Pas de reflux des matières par le côlon. Pas de diarrhée, selles moulées dès le début. Persistance de l'écoulement purulent.

Observation XXXI (Résumée).

Delore et Patel Revue de chirurgie (1901).

Femme, 40 ans. Entre le 12 juillet 1900. Début des signes en janvier. En mars, ouverture d’un abcès. Formation d’une fistule pyo-stercorale 17 juillet. Incision des trajets, drainage, contre-ouverture lombaire. 1er août. Laparotomie médiane. Cæcum et anses grêles englobés dans adhérences. Section de l’iléon à 12 centimètres du point adhérent; le bout inférieur est suturé en bourse. Sutureséro-séreuse. Anastomose. termino-latérale du bout supérieur avec le côlon ascendant avec le bouton de Villard de gros calibre; bouton expulsé le douzième jour. La cachexie continue. La malade meurt le 29 août.

Observation XXXII / Résumée) Delore et Patel (idem).

C. M., 20 ans. Entrée le 22 octobre 1900. Opérée en mai par Poncet pour accidents appendiculaires à allure chronique datant de six mois. Lésions tuberculeuses localisées à la partie inférieure de liléon, à l’appendice et à une partie de cæcum. il reste une fistulette qui se tarit en juillet après un mois de séjour à la campagne. A Ja fin de juillet, accidents aigus, puis formation d’une fistule purulente d’abord, pyostercorale ensuite. 20 novembre 1900. Delore. Laparotomie médiane. Section du grêle en tissu sain,fermeture du bout inférieur par unesuture en bourse et un surjet séro-séreux.Anastomose du bout supérieur avec l'S iliaque par le bouton de Jaboulay. Bouton rejeté le douzième jour. La fistule est tarie complètement au mois de février 1901.L4 malade n’a

jamais eu de diarrhée, et les matières sont toujours restées dures.

b) EXCLUSION BILATÉRALE

Observation XXXIII Peyrot, Congrès francais de chirurgie (1901) p. 524 M. L... 33 ans est opéré d’appendicite le 26 octobre 1900. Il souffrait

Ses

depuis trois mois et présentait encore au moment de l'intervention une plage d’induration notable.L’appendicite fut trouvé long, volumineux à sa pointe qui était placée profondément dans le petit bassin.Réunion presque complète de la plaie par suture. Draînage au centre. Au bout de quelques semaines, la cicatrisation est complète; mais, deux mois plus tard, un abcès se produit dans la cicatrice. Une fistule se forme qui ne se ferme plus, et donne passage à du pus simplement d’abord, puis à des matières intestinales. L'’orifice s'agrandit, et tous les autres traitements restant impuissants, le diagnostic de tuberculose cæcale ayant paru devoir être porté définitivement, je me décide, sur le conseil du professeur Terrier à recourir à l'exclusion de la portion fistulisée de lintestin.

Opération le 24 juin 1901 avec le concours de mon collègue et ami M. Souligoux. L’intestin grêle est sectionné après écrasement à 15 centimètres de son abouchement dans le cæcum. Une section semblable divise le côlon transverse à l’union de son tiers droit. avec son tiers moyen. Même traitement des deux bouts. On est:remonté jusqu’à ce niveau parce que le côlon ascendant a paru induré dans toute son étendue. L’extrémité centrale de l’intestin grêle, est unie par abouchement latéral.à la portion périphérique du côlon transverse. L'opération a été rapidement conduite.

Le résultat n’a malheureusement pas été bon. L’opéré a présenté des accidents de péritonite subaiguë auxquels il a succonbé le huitième Jour. Comme on vient de le voir, l'exclusion avait porté sur la portion terminale de l'intestin grêle, et toute la partie droite du gros intestin jusqu’au voisinage de la partie moyenne du côlon transverse.

Observation XXXIV Conrath Beitrage zur Klein. Chirur. (1898) Exclusion bilatérale du cæcum pour tuberculose calcale fistu-

leuse. Mort quelques heures après l'opération.

Observation XXXV (Résumée).

Helferich in Thèse Wilhelm Ammer, Kiel (1902) =:

Le malade entre le 1er février 1900, avec de la tuberculose pulmonaire à la 2€ période, et des signes de tuberculose intestinale aiguë. Les symptômes s’améliorent d’abord par traitement médical, mais reprennent en mai. Le 2 mai, on ouvre un abcès stercoral dans la région

du cæcum. I! se form: une fistu!le stercorale qui ne se tarit pas, aussi, le 9 juin, on pratique une première opération.

Par une laparotomie médiane, entéro-anastomose du grèle près du cæcum et du côlon transvese par la suture,rétrécissemànt de la portion d’intestin grêle située au-dessous.L'’état général est grave les jours sui« vants. Se remonte un peu à partir du13 juin. Cette antéro-anastomose a peu d'effet, la plus grande partie des selles sort par la fistule; on essaye de la fermer par une compression élastique, aucun résultat. L'état pulmonaire du malade s'aggrave.

16 octobre, 2e opération. Laparotomie. Recherche pénible de l’anastomose. On sectionne entre deux ligatures le grêle au-dessous d'elle, suture en bourse enfouie par des points séro-séreux. Il sort par la suite moins de matières fécales par la fistule, mais il en sort néàänmoins. Les lésions pulmonaires s’aggravent et le malade meurt le 26 mars 1901. A l’autopsie, on trouve une pleurésie double avec des cavernes pulmonaires. Rien de particulier du côté de la plaie opératoire.

Helferich fait remarquer que ce cas prouve que les matières peuvent cheminer dans le gros intestin en sens inverse du péristaltisme ; si l’état général du sujet l’avait permis, il aurait complété l'exclusion par la section du côlon au-dessus de l’anastomose.

Observation XXXVI Wiesinger (Munchener Med. Wochenschrift, 1896, p. 969.

Femme, 16 ans; depuis 19 semaines, douleurs dans le flanc droit; on sent dans la région cœcale une masse douloureuse et résistante à la pression. Une ponction faite à ce niveau ramène du pus; on décide d’opérer la malade.

Laparotomie latérale. Une tumeur mobile et élastique, entourée de nombreuses adhérences, occupe la région du cæcum et de l’appendice; on l’incise, et consécutivement ilsefait une fistule pyo-stercorale. Comme celle-ci n’a aucune tendance à la guérison, et étant donnée l’impossibilité de l’extirper, Wiesinger décide d’exclure la région malade.

Laparotomie après fermeture de la fistule par une tamponnement à la gaze. Une anse d'iléon adhère au cæcum; on sectionne l'intestin grêle 10 cm. plus haut que cette adhérence et on ferme la lumière cæcale. Section du côlon transverse en son milieu et fermeture de son ouverture proximale. L'iléo,colostomie axiale se fait sans difficulté. Guérison.