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Observation XLI (résumée).

Cynesda in Roskoschny (loc. cit).

Franz B..., 14 ans, entre le 29 octobre 1899. Depuis un an, diarrhées, coliques. Depuis huit mois, tuméfaction de toute la région iléo-c æcale qui s'étend, gagne la cuisse, celle-ci se fléchit sur le bassin. Un médecin incise la peau, il sort du pus en grande quantité. Il se forme plusieurs fistules purulentes. Depuis trois semaines, les matières sortent. Il continue à avoir des selles par l’anus. Actuellement tumeurs étendues jusqu’à la ligne médiane et l’ombilic, très dure, immobile.

10 novembre 1899, opération. Laparotomie latérale, tumeur formée par l’éliploon roulé en corde et le c æcum; on coupe l’iléon opposé à la tumeur d’après Doyen. On pratique une anastomose au bouton de Murphy : elle ne tient pas. Où tord alors l'iléon dans le sens du péristaltisme et on fait une latéro-latérale. Les bouts de l’anse exclue sont abouchés à la plaie, colon en haut, iléon en bas, on suture la paroi entre les deux. Collapsus profond à la suite de l'intervention. On considère le malade comme perdu. Il se remet. 14 novembre, selles abondantes. 23 novembre, premier lavage de l’anse exclue. 25 novembre, le lavage ramène des matières fécales en quantités énormes. Le malade engraisse rapidement, il est méconnaissable, la tumeur diminue de volume, devient mobile.

Observation XLII.

Cynesda in Roskoschny, (loc. cit).

Marie F..., 34 ans, entrée le 9 juin 1900. Depuis 6 mois, troubles intestinaux, tumeur dans la région iléo-cæcale qui augmente; tuberculose pulmonaire. Le 23 juin 1900, opération (Von Friedlaender), laparotomie latérale, on trouve une tumeur adhérente et un abcès rétropéritonéal qui est ouvert. Il contient du pus fécaloïde, on le draîne. La vésicule biliaire est incisée ; ellé contient 34 calculs, on la draîne. La malade sort le 3 août. La fistule biliaire est fermée, il reste une fistule pyo-stercorale. Elle revient le 14 novembre; 18 novembre, laparotomie dans l’ancienne cicatrice. L'iléon inférieur est Malade sur une longueur de 1 m. 20 à partir du cæcum, il présente des sténoses multiples, rétrécissant la lumière intestinale de moitié. Le caecum et le colon as-

cendant sont également malades. On sectionne l’iléon à deux centimètres du cæcum, on ferme le bout central, le colon transverse est coupé en son milieu, le bout périphérique, après fermeture selon Doyen est anastomosé latéralement au colon. Les deux bouts de l'intestin exclu qui est long de 2? mètres sont suturés à la plaie, colon en haut, iléon en bas. Suites simples, les lavages sont commencés le 18.

La malade sort améliorée le 18 février 1901. L'auteur fait remarquer que les sténoses du grêle n’existant pas lors de la première intervention se sont développées en cinq mois.

Observation XLIII

Von Fridlaender in Roskoschny (loc. cit).

Franz K..., 21 ans, reçu le 15 mai 1900. Malade depuis 1897, soigné à l'hôpital, à la clinique Schrætter, au Wilheninenspital; à son entrée région iléo-cæcale douloureuse, empâtée; tuberculose pulmonaire. Transféré à la clinique Nothnagel, comme l’état s’empire, il revient à la clinique Albert.

30 août, ouverture d’un abcès péri-cæcal, formation d’une fistule pyo-stercorale.

14 octobre, laparotomie, tumeur inextirpable du cæcum, infiltration tuberculeuse du côlon ascendant. Section des côlon trasnverse et de l'iléon. Les bouts du côté sain sont fermés d’après Doyen, puis anastomosés latéralement. Les bouts de l’anse exclu sont suturés dans la plaie, côlon en haut, iléon en bas. Le 23, les lavages sont commencés. Le malade passe en six semaines de 43 à 50 kilogrammes. Le malade sort le 6 février 1901, 53 kilogrammes. |

Observation XLIV Ricard, in Thèse de Lance (p. 155). Tuberculose cæcale fistuleuse.

Exclusion bilatérale partielle, puis exclusion bilaïiéraie totale M. P..., 44 ans. Pas d’antécédents héréditaires. Lui-même n’a jamais eu aucune affection. 11 y a 18 ans, il entre

comme chef dans un bureau où son prédécesseur avait vécu phtisique pendant de longues années. Deux ans après, en novembre 1887,

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pleurésie droite qui se prolonge près de 3 mois. Pendant trois ans, il a par moments des douleurs de côté. En 1891, il a une sciatique double qui le tient pendant un mois au lit. Depuis, il lui reste une difficulté à lever les jambes.

Dès cette époque, il y a neuf ans, quand il se couche à plat sur le dos, il souffre dans la fosse iliaque droite, cette douleur disparaît s’il se met sur le côté droit.

A partir de 1895, il présente de la constipation qu’il combat par des purgatifs variés jusqu’en 1900.

En février 1900, il est pris d’une crise douloureuse qui le tient deux jours au lit. C’est une crise de douleurs terribles qui débutent sous le foie, traversant le ventre et viennent finir dans le flanc gauche par un gazouillement. Cette crise dure cinq heures environ; à la fin de la crise, il est couvert de sueurs et tellement abattu qu’il ne reconnaît plus personne.

Cette crise se reproduit quatre fois en 1900, quinze en 1901. Elles s’aggravent, s’accompagnent de fièvre et de vomissements.

En 1902, ces crises reviennent tous les quinze jours, puis tous les huit jours. Malgré cela, le malade va tous les jours à la selle, avec deux ou trois lavements glycérinés, il est vrai. Au mois de juillet 1902 seulement, il est pris d’une diarrhée avec 20 ou 25 selles pendant 15 jours. Son état général est très mauvais; de 108 kilogrammes en 1892, il tombe à 90 kilogrammes. Après chaque crise, il maigrit. En dehors des crises, il a bon appétit, mange et digère bien. Son médecin le mène en consultation en juillet 1902 chez le professeur Hayem qui pense à une tumeur de l'intestin. M. Ricard le voit. Il entre le 26 juillet dans une maison de santé.

28 juillet, première intervention. Incision de la fosse iliaque droite. On tombe sur des adhérences multiples, on explore d’abord la face externe du cæcum sans rien trouver, pui se portant en dedans, on suit le grêle sain vers le cæcum; avant d’arriver à lui on voit sur le cæcum des pe'ites nodosités blanches, denses, de la grosseur d’un grain de blé qui y sont appendues; on en enlève une pour l'examen histologique. L’extirpation semble impossible, on draîne et en referme. Le drain est enlevé au bout de quarante-huit heures. Le septième jour, ablation des fils, réunion complète sauf au niveau du drain. Le lende-

main, fièvre. Le 7 août, formation d’une fistule non stercorale par l’orifice du drain; sous la paroi, il se forme un phlegmon stercoral qui est incisé le 11 août. L'examen histologique à montré que le nodule enlevé était tuberculeux. Le malade engraisse considérablement, de 1.200 grammes par semaine. Toutes les matières passent par la fistule.

18 novembre, deuxième intervention. Laparotomie médiane avec débridement à droite, on a beaucoup de peine à s'orienter au milieu des adhérences. On finit par amener la deuxième anse grêle saine qui se dirige vers la tumeur; on l’anastomose latéralement avec la partie moyenne du côlon transverse. Pour terminer l'opération plus vite, et pensant que l'exclusion partielle valvulaire suffirait à empêcher les

matières de s’écouler vers le cæcum, on passe un catgut n° 4 à travers le mésentère, on lie à fond l’iléon au-dessous de l’anastomose et on enfouit ce lien par un surjet séro-séreux au catout fin. On pratique de même pour le côlon transverse.

Les suites sont très simples. Réunion per primam. Les matières

passent en entier par l’anus.

Mais, le seizième jour après, un peu de matières fécales passent par la fistule; deux jours après, toutes les matières s’y font jour. Néanmoins, le malade conserve de temps en temps une selle moulée - par l’anus, ce qui semble prouver que l’entéro-anastomose fonctionne.

Le malade maigrit; il se forme une abcès sous la paroi au niveau de la fistule. Il réclame une nouvelle intervention.

15 janvier 1903. Troisième intervention, La fistule est nettoyée et bouchée à la gaze. Laparotomie dans l’ancienne incision. Un abcès sous le débridement droit est curetté et lavé à la teinture d’iode. A cause des adhérences multiples, on à un mal considérable à s’orienter; on finit par trouver péniblement l’anastomose, au-dessous d’elle, les deux points ligaturés sont à peine rétrécis, ils semblent surtout rétrécir parce que la portion d’intestion qui les sépare de l’anastomose est très dilatée. On sectionne l’iléon au point rétréci. On explore avec une pince l’entéro-anastomose; elle a une diamètre suffisant on forme les deux bouts avee un plan total et un plan séro-séreux; on pratique de même pour le côlon; mais là, on a une grande difficulté, le côlon étant collé à la paroi postérieure. On le sectionne dans

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le fond d’une cavité, et bien que l’on s’en défie, on pratique une section courbe qui, dans la profondeur se dirige à gauche, presque paralèlement à la cavité. Il en résulte une très longue et difficile suture. L'intervention a duré près de deux heures. Suites simples.

Dès le lendemain, il sort des gaz par l’anus. La fistule ne sécrète plus que du pus. Le malade croit le 19 janvier entendre sortir du gaz par la fistule; le 27 janvier, selles abondantes par l’anus.

L'état général s'améliore rapidement.

Le malade s’en va dans le midi. II y fait une phlébite passagère et rentre à la fin d'avril. En trois mois, il a augmenté de 18 kilogrammes. La tumeur est en voie de régression, et la fistule ne donne plus que quelques centimètres cubes de sérosité, qui nécessite un petit

pansement tous les jours.

Observation XLV Berger. Congrès français de Chirurgie 1903, p. 71

Exclusion complète bilatérale en deux temps de la parlie terminale de l’iléon et du cœcum pour une fistule pyostercorale concécutive à une tuberculisation intestinale.

Mille L..., était âgée de 25 ans environ lorsque je fus appelé à lui donner mes soins. Son père était mort de tuberculisation pulmonaire; elle-même n'avait jamais été atteinte d’accidents pouvant se ratta- ” cher à cette cause jusqu’en 1897. Voici sur les débuts de l'affection, les renseignements qui m'ont été donnés.

Au mois de décembre 1897, une grippe très bégnine en apparence s’est déclarée, et a bientôt dégénéré en bronchite d’une durée de plusieurs mois. Vers la fin de janvier 1898, des vomissements se produisent très violents et -accompagnés de fortes douleurs abdominales; les selles sont complètement décolorées; les vomissements se répètent jusqu’à 14 et 15 fois en l’espace de cinq heures. Les crises se renouvellent jusqu’en juillet. A la suite d’un séjour de deux mois au bord de la mer, la maladie semble complètement enrayée. Jusqu'au mois d'octobre 1899, aucune indisposition. A partir de cettte époque, les crises se renouvellent tous les mois jusqu’en janvier 1901; puis, elles se succèdent avec rapidité, deux ou trois fois par semaine; vomisse-

ments, les douleurs abdominales sont presque continuelles, la cons-

tipation est Opiniâtre; vers le mois de mars, les vomissements cessent, mais les douleurs se localisent au côté droit et durent jusqu'à l’opération de l'appendicite, qui a lieu le 12 juin 1901.

Je vis la malade avec mon collègue, le professeur Hayem, au commencement de juin 1991 elle était fort amaigrie, se. nourrissait à peine, mais elle n’avait plus ni crises douloureuses marquées ni vomissements depuis plus de deux mois. Il existait une constipation des plus opiniâtres. Le ventre était modérément ballonné, peu douloureux, sauf du côté droit.

Dans la fosse iliaque droite, on trouvait une tumeur dure, régulière, grosse comme un œuf, presque complètement fixe, occupant la région appendiculaire ; cette tumeur, assez nettement circonscrite, était sensible à la pression; elle était le point de départ de sensations douloureuses presque continuelles qu'éprouvait la malade. [l n’y avait pas de fièvre; l'examen des poumons et des autres organes ne fit reconnaître aucune lésion.

Le diagnostic était incertain entre une appendicite chronique simple ou une appendicite tuberculeuse; en présence des phénomènes locaux existants et de l’affaiblissement de la malade, une intervention chirurgicale était nécessaire.

1re opération, le 12 juin 1901. L’incision faite sur la tumeur conduisit sur une masse constituée par des adhérences de l’épiploon et de l'intestin grêle au cæcum. Celui-ci fut dégagé avec toutes sortes de précautions. Au milieu d’adhérences très intimes, on parvint à enlever l’appendice qui éteit épaissi et partout adhérent au cæcum et à la terminaison du grêle; l'opération fut des plus laborieuses, et dans la libération des adhérences, on dut craindre à chaque instant d'intéresser la cavité du cæcum et de l'intestin grêle.

Nulle part, sur l’intestion ou l’épiploon, non plus que sur l’appendice qui fut enlevé, on ne trouva du tubercules en évolution; on n’ouvrit aucun foyer caséeux ou suppuré.

La cavité péritonéale, d’ailleurs, protégée par les adhérences ne fut pas ouverte, et on ne put juger de l’état de l'intestin et du péritoine libres; les lésions reconnues au cours de l’opération firent considérer l'affection comme constituée par une appendicite chronique simple, avec un développement d’adhérences fibreuses considérable

Le tee

autour de l’appendice. On pratiqua un drainage très large du foyer opératoire.

Au premier renouvellement du pansement, on reconnut qu'il existait un suintement d'apparence et d’odeur intestinales; cet écoulement, d’ailleurs peu abondant continua pendant une dizaine de jours, puis se tarit, et la plaie parut marcher vers la cicatrisation.

Au commencement du mois de juillet, un abcès se fit jour à la partie inférieure de la cicatrice; dès le lendemain, un écoulement notable de matières intestinales liquides, paraissant provenir de l'intestin grêle, se manifesta.

Cet écoulement, dès lors, ne cessa de se faire, plus ou moins mélangé à la suppuration; les garde-robes, qui s'étaient rétablies, cessèrent

de se faire, et c’est à peine si les lavements ramenaient quelques

matières dures contenues dans le rectum. Par la plaie de la région

iliaque, sortaient constamment des matières intestinales liquides, mélangées à une certaine quantité de pus; parfois, il s’y mêlait des matières solides, qui paraissaient provenir d’un autre orifice intestinal que les matières liquides.

Au mois d’août 1901, l’orifice s'était considérablement rétréci, quoique le cours naturel des matières ne se fut pas rétabli, et que leur évacuation se fit exclusivement par l’incision iliaque; mais celle-ci étit rendue difficile par la rétraction cicatricielle de la plaie; et la suppuration, loin de diminuer s'était considérablement accrue. Une incision large fut pratiquée sur la fistule pyo-stercorale; elle ouvrit une cavité suppurante spacieuse qui donnait accès en haut et en dehors dans la cavité du cæcum, largement ouvert, et qui renfermait des matières solides; en bas et en dedans, par un orifice étroit, cette cavité communiquait avec l’intestion grêle d'où provenaient les matières liquides.

Dans les temps qui suivirent, on s’appliqua à maintenir largement béante l'ouverture extérieure, et à combattre la suppuration par des injections et le tamponnement de la cavité pyo-stercorale; grâce à des soins minutieux, la suppuration diminua graduellement, les érythèmes et les excoriations de la peau autour de l’orifice de la fistule se guérirent; l'écoulement des matières persista avec les mêmes

caractères. Cependant, l’état général laissait de plus en plus à désirer;