CHAPITRE PREMIER

Les fistules pyo-stercorales de la fosse iliaque droite, Pathogénie, Etude clinique, Evolution.

Nous étudierons successivement les fistules de nature non spécifique et les fistules tuberculeuses. Nous verrons ensuite quelles indications thérapeutiques très générales on peut dégager de cette étude.

A). LES FISTULES PYO-STERCORALES DUES À UNE INFLAMMATION NON SPÉCIFIQUE DE L'APPENDICE OU DU SEGMEN'T ILÉO-CŒCAL.

SI. Pathonénic. — Klles peuvent être le résultat, soit de l’ouverture spontanée d’un abcès consécutif à cette inflammation; éventualité rare à l’heure actuelle, soit d’une intervention pratiquée sur l’appendice ou la région iléo-cæcale ou de l’ouverture chirurgicale d’un abcès de la fosse iliaque.

L'’appendicite aiguë catarrhale ne saurait aboutir à la fistulisation car cette dernière suppose la constitution préalable d’un abcès.

L’appendicite suppurée, au contraire, provoque la formation d’une collection purulente qui, se vidant d’une part dans l’intestin, s’ouvrant d’autre part à la peau, aboutit à la fistulisation.

L’appendicite gangréneuse donne plus fréquemmentlieu à des

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fistules. Elle entraîne, en effet, la production de nécroses limitées de la paroi intestinale; ces plaques de nécrose peuvent se développer au contact de l’appendice gangréné ou même à distance. Veau 1 a montré, en effet, qu’en outre du réseau lymphatique muqueux aboutissant à la base de l’appendice, et indépendant du cæcum, il en existait un autre, sous péritonéal, communiquant en bas avec le réseau sous-péritonéal des annexes de l’utérus et en haut avec des réseaux semblables “du cæcum et de l'intestin grêle. On comprend dès lors la possibilité de la propagation au cæcum d’une infection appendiculaire suffisamment virulente pour traverser la muqueuse et la musculeuse et atteindre le réseau sous-séreux. Cette forme gangréneuse de l’appendicite, provoquant à la fois la suppuration et la perforation intestinale, nous paraît jouer un rôle primordial dans la pathogénie des fistules pyo-stercorales de la fosse iliaque droite d’origine banale.

Enfin, signalons encore comme cause possible de fistulisation l’appendicite dite calculeuse, due à l& présence dans le vermium de corps étrangers tels que boulesstercorales, pépins de fruits, graines, fragments d’os, etc.

Les fistules peuvent apparaitre, et c’est là, noussemble-t-il le cas le plus fréquent, à la suite d’une intervention. Le plus souvent, en effet, l’orifice interne siège au niveau du cæcum : on est intervenu pour ouvrir un abcès de la fosse iliaque oupour pratiquer une appendicectomie : on a trouvé une paroi cæcale présentant une ou deux plaques de nécrose, et une fois le pus ou l’appendice extirpé, on a refermé la plaie, ea laissant, au besoin, un drain pour assurer l'évacuation complète du pus. Cinq ou six jours après, on a vu apparaitre par l’orifice du drain du pus à odeur fécaloïde : Ia plaque nécrotique a évolué, soit. spontanément, soit par suite du contact du drein ou d’une simple mèche de gazc (comme dans un cas signalé par Poncet ?),

1. Veau. Le système lymphatique dans l'appendicite (Scc. de Chir. de Paris 1902).