II. — LES LÉSIONS INTESTINALES

19 Gangrène confirmée. —- {1 n'existe aucune difficulté pour reconnaître un intestin manifestement gangrené, qu'il s'agisse de phlegmon herniaire ou de gangrène flagrante.

Dans le phlegmon herniaire, la zone cutanée correspondant à la hernie est d’aspect inflammatoire, douloureuse, tendue. Dans certains cas, on peut percevoir une crépitation gazeuse. L'ouverture du sac montre des perforations intestinales et des lésions mésentériques étendues : thrombose, œdème, parfois une désinsertion complète, enfin rarement une rupture de l’anse étranglée (Godard et Palios).

S'agit-il de gangrène manifeste, le contenu liquide du sac est louche ; l'intestin malgré l'irrigation au sérum chaud présente des zones de coloration feuille morte, avec des régions flasques ayant l’aspect de linge mouillé ; les sillons

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d’étranglement restent blanchâtres : un degré de plus, les perforations se produisent.

20 Congestion simple. — A l'opposé, aucune difficulté non plus, lorsqu'il s’agit d’une congestion simple de l’anse intestinale. Le sac est habituellement rempli d’un liquide hémorragique. L'action du sérum chaud réveille le péristaltisme intestinal, favorise le retour à une circulation normale, les battements artériels sont perçus nettement dans le mésentère de la zone étranglée, c’est une anse qu'on peut réintégrer en toute sécurité (Godard et Palios).

30 Les anses douteuses. —- Mais la difficulté commence lorsque l’on parle d’anses suspectes, états intermédiaires entre la congestion simple et la gangrène confirmée.

Sous le sérum chaud, les contractions existent mais sont paresseuses ; la coloration rouge vineux s’atténue sans toutefois disparaître. Il n’existe pas de zone feuille morte mais des taches ecchymotiques sous-séreuses. Les battements artériels existent dans le mésentère, mais les lésions profondes que trahissent ces taches ne vont-elles pas continuer à évoluer, pour leur propre compte ?

Certaines de ces anses rentrées dans l’abdomen ont pu reprendre leur vitalité, et les suites opératoires rester normales, mais de tels malades courent toujours de graves et réels dangers.

J. Beller et Coll ont constaté que dans 47 cas, où la vitalité de l'intestin ayant paru suffisante on avait réduit l’anse douteuse, 14 se terminèrent par la mort avec un tableau clinique de péritonite ou d’occlusion. Le danger immédiat est donc la possibilité de perforation secondaire d’une anse réduite et la péritonite, Akerman a publié un cas où l’étranglement n’avait duré que dix heures et pourtant la mort survint 5 jours plus tard de péritonite. Delore en a publié 5 cas, l’un des plus typiques est celui-ci (Obs. IV de l’article publié par Delore et Thévenet dans la Revue de Chirurgie, 1909, résumée) :

Hernie crurale gauche étranglée. Kélotomie qui montra une anse grêle, longue de 10 cm., étranglée par le collet du sac. Elle parut saine, sans sillon marqué, d’une souplesse