III. — LES COMBINAISONS D’ENTÉROSTOMIE ET D’ANASTOMOSE

Bouilly et Assaky résèquent l’anse gangrenée, puis suturent partiellement les deux bouts intestinaux, laissant dans la circonférence de suture un orifice de drainage intestinal qui est fixé à la peau.

Guillespie, après résection intestinale ferme en bourse le bout efférant, et rétablit la continuité du transit intestinal par une anastomose latéro-latérale pratiquée à 12 cm. de l'extrémité du bout afférent qui est abouché à la peau.

Ducaros a réalisé ce que pensait faire ultérieurement Guillespie. Il résèque l'intestin sphacélé et fait une entéroanastomose termino-latérale au bouton par implantation du bout distal sur l’anse afférente dont l’extrémité est abouchée à la peau.

Dans la méthode de Guillespie, comme dans celle de Ducaros, un tube de caoutchouc est enfoncé dans l'intestin pär le bout mis à la peau, remontant au-dessus de l’anastomose. Il a pour mission de drainer les liquides septiques et

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toxiques situés en amont. L’entéro-anastomose ne fonctionnant que lorsqu'on enlève ce tube de caoutchouc.

Toutes ces méthodes associent une résection intestinale à la création d’un anus sur le grêle. Or :

1° Si les lésions intestinales sont simplement douteuses, une entéro-anastomose avec extériorisation de l’anse suffira. S'il se produit secondairement une fistulisation et si celle-ci ne se tarie pas spontanément, elle sera plus aisée à traiter qu'un anus. Quant au drain, comme on doit l’enfoncer assez profondément, il risque de ne pas remplir son rôle. Nous avons vu un drain placé dans ces conditions ne rien donner (Obs. XVIT); peut-être parce qu'il s'était produit à son extrémité, une coudure de l’anse intestinale.

20 Si les lésions intestinales sont plus graves, l’état général du malade en occlusion plus fortement touché, ces méthodes risquent de choquer encore plus le malade, par la résection qu'elles comprennent et par la longueur de leur réalisation.

En résumé, s’il s’agit d’un malade présentant un état général encore bon, et une anse intestinale sphacélée ou simplement douteuse nous pensons que la meilleure méthode de traitement consiste en une extériorisation de l’anse, associée à une entéro-anastomose si celle-ci peut être faite par la même incision.

L'extériorisation simple.

DEUXIÈME cas : Malade âgé, fatigué, intoxiqué, l'état général est gravement atteint.

Il convient de faire chez un tel malade le strict minimum, l'opération la moins choquante. Cette opération minima consistera en une extériorisation de l'intestin gangrené : « Tout au plus pourra-t-on, si l’anse en amont est très distendue, et pour pallier aux accidents d’occlusion faire une ponction au trocart pour donner issue aux gaz et aux matières fécales qui voudront sortir, puis cet orifice sera fermé d’un point en bourse... dans les jours suivants, si le sphacèle est inévitable, un coup de ciseau sur cette paroi établira un anus » (Cadenat).

On est d’ailleurs quelquefois étonné d’observer la rétrocession de lésions qui paraissaient irrémédiables, comme dans cette observation de Mourgues-Molines, Villa et Vidal : Une femme de 66 ans entre le 21 février à 22 heures pour hernie inguinale droite étranglée depuis trois jours ; à l’intervention on trouve une anse longue de 25 à 30 cm. environ, de couleur noirâtre, avec des points plus foncés et plus ternes. Le collet débridé, on note un sillon d’étranglement très marqué. Sous un jet de sérum artificiel chaud, l’anse ne se contracte pas et garde son aspect dépoli et atone. En plusieurs points, on note des éraillures de la séreuse et de la musculeuse, dont une particulièrement marquée au niveau du sillon d’étranglement. L’anse paraît définitivement gangrenée. L'état est inquiétant, le pouls minable, l'agitation extrême. On se contente d’extérioriser l’anse que l’on fixe par 4 points de catgut fin à la paroi. Suture partielle de la peau. Dans la nuit la malade cesse de vomir

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et rend des gaz. Au premier pansement, le 23 février à 8 heures du matin, «on a la surprise de trouver l’anse qui, 32 heures auparavant paraissait irrémédiablement gangrenée, en bon état, d’une coloration rouge vif et ne présentant aucun point suspect. »

Donc, si l’état général est grave, faire l'intervention minima, qui est l’extériorisation de l’anse gangrenée, en prenant soin d'attirer dans la plaie, si la chose est possible, en l'absence d’adhérences, les portions sus et sous-jacentes pour éviter le sphacèle intra-péritonéal d’une zone qui aurait pu ne paraître que douteuse.

Ultérieurement, si l’anse se fistulise en entraînant tous les inconvénients d’un anus sur le grêle, deux cas sont à envisager suivant le siège de la fistule :

I — La jistule siège sur la partie haute ou moyenne de l'intestin grêle. 1] faut en faire la cure ou y pallier entre le cinquième et le huitième jour.

Pour cela, le chirurgien a, à sa disposition, deux méthodes de traitement, si l’on excepte les procédés extra-péritonéaux qui, comme nous le verrons plus loin, exposent à des insuccès fréquents dans la cure des anus post-herniaires. Ces deux méthodes sont :

— soit l'établissement d'une entéro-anastomose au pied de l’anse ;

— soit une résection de l’anse fistulisée et le rétablissement du cours des matières par une suture bout à bout.

1° Les auteurs qui, comme Cadenat, se bornent à une simple extériorisation dans le premier temps, et préconisent d'établir ultérieurement une entéro-anastomose, agissent ainsi Car ils estiment que la cure intra-péritonéale de l’anus comporte de réels dangers.

Non seulement, disent-ils, la cure intra-péritonéale, qui consiste à circonscrire l’anus, à pénétrer dans la cavité péritonéale, et extérioriser pour le fermer, cet anus avec la tranche de paroi abdominale qui l'entoure, laisse une paroi faible ; mais encore, cette opération est loin d’être asep-

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