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rendre lorsqu'elle est faite en même temps que l’extériorisation ou d’une façon très précoce pour lutter contre la dénutrition. Ici, les conditions ne sont plus les mêmes, nous faisons la cure d’une fistule chez un malade dont l’état général est remonté, capable de supporter une opération plus importante. Or, si dans certains cas l’anastomose peut suffire à tarir la fistule, dans d’autres une troisième intervention peut être nécessaire pour arrêter définitivement la circulation des matières dans l’anse fistulisée.

Il conviendra donc de limiter l’entéro-anastomose, comme l’écrivent Delore et Patel, à certains cas complexes dans lesquels la résection est impossible en raison de l’étendue trop considérable des lésions et du nombre des adhérences, dans lesquels l’entérorraphie est impraticable ou insuffisante par suite de la friabilité des parois.

c) L’ENTÉRECTOMIE SUIVIE DE SUTURE.

Cette méthode a donné à Desmarest (thèse de Bardet) 5 guérisons sur 5 opérés. C’est également ce procédé que préconisent, avec d’excellents résultats, Delore et Patel, mais en employant le bouton pour réunir les deux bouts de l’anse. D. Ferey a publié 8 cas avec 8 guérisons.

L'intervention consiste, après une incision de la peau circonscrivant à distance l’anus, à pénétrer dans la cavité abdominale. On sectionne l'intestin en tissus sains entre deux clamps souples, puis on sectionne et lie le mésentère, on enlève la partie malade et enfin on réunit les deux bouts intestinaux par une entérorraphie circulaire ou par l’intermédiaire d’un bouton.

L’anastomose latéro-latérale est abandonnée par la majorité des auteurs ; elle est en effet anti-physiologique en ce sens qu’elle arrête complètement l’onde péristaltique intestinale, comme l’ont montré les expériences de Canon et Murphy.

Le phlegmon herniaire.

Déjà les modifications des téguments font le plus souvent prévoir des lésions graves de l’anse. En incisant, on tombe dans une cavité remplie de pus et de matières fécales, l’anse intestinale est perforée plus ou moins largement. Tous les tissus sont infiltrés. On ne peut guère faire qu'une incision large de ce phlegmon pyostercoral en laissant en place le sac péritonéal protégé du côté du péritoine par des adhérences.

Cependant, Bardet ne considère pas le phlegmon herniaire contre une contre-indication à la résection suivie d’entérorraphie immédiate. Il écrit : «l’infection du contenu du sac, et particulièrement du liquide sacculaire, est un fait trop fréquent et trop connu pour y insister. Le phlegmon herniaire ne nous apparaît que comme la traduction extérieure et l'extension au plan superficiel de cette infection profonde, elle dictera seulement une condition spéciale dans la fermeture de la paroi » et il pense que la seule contreindication à la résection dans les phlegmons stercoraux est l’intoxication générale : tendance au refroidissement central et périphérique, la mauvaise cavité du pouls, la dyspnée sine maleriae, les signes de myocardite.

Or, non seulement il nous paraît dangereux de faire courir à de tels malades les risques d’une résection suivie d’une suture mais les conditions mêmes dans lesquelles sont faites la résection et la suture, au milieu d’une infection diffuse, nous semblent une contre-indication à l’application de cette méthode.

Là, plus que dans tous les autres cas, il convient de faire le minimum : l’incision du phlegmon herniaire.

On a proposé aussi (Hesse, Rey, Gayet et Delore, Lecène