II. — L'instlnot dans les maladies oardlo-rénales

Il n*est guère de cardiaque qui ne proteste contre la rigueur de ces régimes alimentaires ; son instinct lui commande de se nourrir et chez le malade, Tinstinct est un guide bien inégal et souvent de dangereux con* seil. Il n'intervient guère, à titre d'indicateur précis, que devant le danger immédiat et pressant. Les imprudences qui risquent de compromettre l'avenir, il n*en a cure. Dans les maladies de l'estomac et du foie, ses incartades ne se comptent plus. Si Tinstinct, en face de la mort, amène un recul du sujet souvent calculé avec justesse, les faux pas qu'il commet en matière de pronostic, nécessitent de la part du praticien un redoublement de surveillance et la sagesse de prévisions judi* cieusement averties.

i. Whl et MouMQOikiiD {Rev. de Méd„ janvier 1916).

HALADin DO COtU* BT D> l'aORTB 4

Chaque jour Tautorité du médecin entre en conflit ayec les protestations de Tinstinct chez le malade. Cette latte tient à cette première cause d'ayeuglement qui interdit à l'instinct de connaître les conséquences d'une imprudence. Une seconde raison d'infirmité s'associe à celle-là : une déviation de l'instinct mal informé déjà à l'état normal entraîne dans un sens plus fâcheux sous la pression des préventions injustifiées du malade. Ce dernier se trompe à son insu. Il multiplie les raisons de se tromper. Les sujets intelligents appellent cela se montrer logiques. C'est de la logique en effet. Les prémisses fausses sont déduites avec rigueur, mais amplifiées de développements teintés à la couleur de l'erreur initiale.

Dans les maladies cardio-rénales, l'instinct joue aux pauvres malades les tours les plus déplorables. Maintes fois ils ont de l'appétit et affirment leur besoin de nourriture en termes véhéments, c Je ne veux point m^affaiblir », déclarent-ils, et par crainte d'épuisement, ils versent dans les retours de dyspnée et les rechutes à répétition.

Sans doute dans les maladies valvulaires du cœur^ — nous ne parlons que de celles où le cœur a fléchi — il existe souvent un état dyspeptique qui met les malades à l'abri de la faim. Cette dyspepsie des cardiaques reconnaît diverses causes que nous avons rangées sous les rubriques suivantes : 1^ la ski$e sanguine dans les parois de V estomac et la congestion du foie ; 2* Vemploi immodéré des médicaments toni-cardiaques;^^ la dépression neurasthénique du sujet et les crises gas^ tralgiques qui en sont Teffet, ces dernières plus fréquentes dans les affections aortiques (insuffisance aor-

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE Si

tique) ; 4* la mauvaise dépuration urinaire ; 5® la déehloruration alimentaire ; 6® l existence d'un cancer surajouté.

Mais toutes ces causes peuTent faire défaut dans les intervalles asystoliques et le malade jouit d'un excellent appétit. Satisfait-il à sa faim? Le cœur se fatigue très rite, soit par les contractions plus actives qui lui sont imposées du fait du travail digestif, soit par le refoulement en haut du diaphragme qui gène la liberté des mouvements du cœur. C'est pourquoi nous avons institué, de 8 heures du matin à 8 heures du soir le système des petits repas dont nous venons de parler et qui offrent le double avantage de ménager le travail du cœur tout en apaisant la faim dévorante du sujet.

Les myocardites chroniques rentrent dans la même formule : nécessité de se garer des sollicitations instinctives du sujet. Et ce n'est point seulement le tube digestif qui offre matière à imprudences, mais encore l'appareil génital. Il n'est point rare de voir des malheureux anhélants implorer de leur femme un rapport sexuel. Quand ils vont mieux — est-ce l'effet du choc émotibnnel produit par la vision de la mort prochaine — quand ils vont mieux, nous avons vu des vieillards de plus de soixante ans se marier et d'autres^ tout aussi âgés, divorcer pour épouser des gamines de dix-huit ans.

Le cœur rénal avec galop cardiaque s'accompagne souvent d'une exagération fantastique de l'appétit. La filtration de l'urée peut être fort compromise alors que ces fringales persistent désespérément. Aussi bien que

5i LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

le cœur, le rein est un mauvais organe de prudence avisée, il réclame des aliments qui augmenteront sa gène filtrante, comme le cœur en demande qui aggra- Tent ses difficultés de travail. Il faut des asotémies excessives pour réduire Tappétit des malades.

Nous ne savons si l'animal est parfois aussi fâcheusement renseigné, ou plutôt la voix de l'instinct en pareilles conditions chei l'homme, n'exprime-t-elle point le désir de n'intervenir que tout à fait à la fin et trop tard. Perçue quand il n'est plus temps, elle offre l'avantage d'éviter les lenteurs d'une longue agonie. Elle dit : « C'est la mort, il n*y a plus rien à faire. » En s'insurgeant contre les protestations de l'instinct dans les affections cardio-rénales» les médecins font vivre leurs malades et c'est bien quelque chose. A moins d'exceptions malheureusement rares, ils ne les guérissent point tout à fait. L'instinct précipite leur fin. C'est là une pente fatale sur laquelle quelques malades se laissent glisser avec une complaisance docile. Aux médecins de dire, « holà », en avertissant avec énergie du péril. Qu'il faille crier fort, tous les praticiens le savent, dont les recommandations, en dépit de la vigueur du souffle, n'ont point été entendues.

Pour obvier à l'affaiblissement des malades nous avons du reste deux boissons à leur offrir : le vin et le café.

Ul. — Le vin chez les oardiaques.

Une double condition règle l'emploi du vin chejs les cardiaques : l'état du cœur, l'état de l'estomac. l"" Tant que le ccBur n'a point fléchi et si l'estomac

digère bien, le vin peut être autorisé aux repas et dans la mesure habituelle (soit enriron 10 à 30 centil. aux repas de midi et du soir) où il semble exercer ses effets bienfaisants sur les glandes endocrines. Quand le cœur a fléchi, il en va autrement. C*est le repos au lit avec régime lacto-hydrique de réduction qui sera ordonné, de 5 à 10 jours, avec les médications habituelles (digitaline, diverses sortes de théobromine). Quand les œdèmes se seront dissipés, que la dyspnée aura disparu, on pourra autoriser Tusage du vin. M. Huchard ordonnait 1 à S verres à bordeaux de vin vieux aux repas. Au début, mieux vaut le mélanger d'eau et ne pas en donner au repas du soir avant d'être assuré du calme des nuits. Du jour où il trouve son emploi, le vin tonifie, remonte à la fois l'esprit et le cœur.

b'il s'agit de cœurs rénaux avec galop cardiaque, la conduite est la même : réduire l'insuffisance myocar* dique tout d'abord et ensuite permettre de légères quantités (100 à ISO gr.) de vin vieux mêlé d'eau au repas de midi. Pour le repas du soir, mieux vaut se contenter du lait comme boisson. En général, lorsque le rein est pris, le vin est plus mal toléré, l'albuminurie augmente. Tandis que dans les cas où le cœur est seul touché, Talbnminurie cédant avec le retour de la contraction myocardique normale, on peut relever son malade avec des quantités de vin moins réduites.

2® Uexciiaiion de Vesiomac empêche l'usage du vin. Or cette excitation, dans les maladies du cœur, tient à différentes causes qu'il convient de combattre. 1® Tout d'abord, alors que le cœur n'a point fléchi, des excitalions du plexus solaire^ surtout fréquentes comme

nous le Terrons dans les insuffisances aortiques et le rétrécissement mitral. En pareil cas, le malade boit de l'eau, évite les viandes, se contente de pâtes, de purées, de fruits cuits. Les poudres bismuthées (sous-nitrate de bismuth» iS gr. à jeun, 15 jours. Codex 1884) ou magnéso-bismuthées continuées quelques mois, permettent en générai d'éteindre la sensibilité de la muqueuse stomacale. De légères quantités de vin seront autorisées à ce moment (vins vieux, non acides, de préférence blancs : 1/2 à 2 verres à bordeaux aux repas dans de l'eau). Les neurasthéniques qui font des excitations similaires du plexus solaire, seront soumis aux mêmes règles.

Le calme moral, un changement de milieu leur seront souvent nécessaires pour modifier les conditions de leur sensibilité gastrique. Jusque-là le vin leur sera totalement interdit.

2® Si les troubles dyspeptiques coïncident avec une insuffisance myocardique, c'est cette dernière qu'il convient de vaincre au préalable. Nous rentrons alors dans les conditions que nous avons énumérées tout d'abord, régime lacto-hydrique et vin par la suite. 3° Une mauvaise dépuration urinaire est-elle en jeu : même régime hydrique, hydro-lacté. Quinze jours à trois semaines après, tous accidents ayant disparu, un peu de vin sera autorisé au repas de midi. 4* Les cardiaques digèrent parfois mal, parce qu'ils ont pris trop de remèdes, parce qu'ils craignent de saler leurs aliments. On supprimera les médicaments ; la digitaline ou digitale sera administrée par voie hypodermique. Au surplus, tous les œdèmes étant éliminés, on autorisera 4 à 6 grammes de sel alimentaire par jour. Le repos

ayant rétabli les fonctions de l'organe, le vin pourra être permis avec les précautions ci-dessus indiquées. 5^ Il peut s'agir de cancéretu:. Ici il n'y a point de règles fixes. Ceux qui accusent de l'hyperchlorhydrie ne supporteront guère le vin, môme avec le secours des pré* parations bismuthées. Ceux qui souffrent peu et présentent surtout une atteinte générale se trouveront bien de légères quantités de vin.

lY. — Le café chez les cardiaques.

Dans les palpitations nerveuses le café est naturellement contre-indiqué. Il rentre maintes fois dans l'alimentation des cardiopatbes valvulaires, alors que tout trouble fonctionnel est absent. Les insuffisances mitraies le supportent mieux que les rétrécissements mitraux ou les inufflssances aortiques ; dans ces deux dernières maladies, le plexus solaire, étant souvent irrité, provoque à la fois des troubles gastralgiques et des faux pas du cœur, alors que le myocarde demeure sain. Mieux vaut donc à ce moment interdire le café.

Il retrouve son emploi plus tard quand le myocarde est défaillant et l'état général compromis. Son action k la fois tonique et diurétique lui assure en pareil cas des avantages évidents.

Nous ne parlons pas de la caféine dont les vertus plus actives appartiennent à la médecine d'urgence : les injections quotidiennes de 15 à 30 centigrammes de caféine sur un cœur dilaté peuvent avoir une action éminemment favorable. C'est un coup de fouet qui permet ensuite à l'excitation des faibles doses de digi-

bfi Les maladies du cgcur et de l'aorte

taline (1/10 milligr.), de remplir tout leur effet. A Tintérieur, la caféine sous forme d'iodure de caféine (eupnine) est aussi un très bon médicament aux doses d'une petite cuillerée à café au moment du repas de midi. Les insuffisances aor tiques à la période de fléchissement se montrent très fayorablement influencées par ce remède qui peut se donner huit et dix jours de suite et davantage, concurremment avec la digitaline. Seulement les préparations de caféine présentent parfois une incertitude dans leurs décisions qui manque à la régularité d'action de la digitale. Elles ne remontent pas toi^jours le cœur et portent leur action exclusiyement sur le système nerveux qu'elles excitent. Le malade ne respire pas mieux et il dort plus mal. Devant pareil résultat, mieux vaut ne pas insister. La caféine refusant d'agir comme tonique cardiaque et exerçant ses caprices sur le système nerveux, continuer son usage serait aggraver la situation. On y renoncera tout simplement.

Le café, s'il ne remonte pas le cœur avec la même vigueur que la caféine, n'énerve pas avec la même intensité. Sans doute il se trouve des malades qui ne le supportent pas. Ceux qui en faisaient usage dans l'habitude journalière pourront en prendre une tasse après le repas de midi. Après les périodes de régime lactohydrique (6 à 10 jours) auxquelles sont soumis les myocardes fléchissants, qu'il s'agisse de lésions valvulaires ou de myocardites, une tasse de café noir à midi rentrera dans l'ordinaire du régime alimentaire repris. On nourrira le malade de pÂtes, purées, fruits cuits, potages maigres, 300 grammes de cacao au lait au premier déjeuner et & 4 heures. A midi : un verre à bor-

deaux de vin de Bordeaux, une tasse de café noir (si ce dernier ne donne pas d'insomnie). Environ 80 à 100 grammes de pain par jour. Les viandes sont bien plus mal tolérées : une reprise de dyspnée suit maintes fois leur emploi et elles ne seront permises que du jour où le malade marchera sans tachycardie et sans dyspnée. Supprimées en général au repas du soir, elles seront remplacées par un ou deux œufs qui avec un potage maigre et une tasse de lait composeront à ce moment le repas du soir, de nécessité et par crainte d'insomnie, toujours très peu abondant.