V. — Quelques indications du traitement

dlgltalique.

La physiologie pathologique du cœur a été rénovée par les travaux de Wenckelbacb, Mackenzie, Hering, Engelmann. Les indications du traitement digitalique et les doses médicamenteuses nécessaires tirent des données physiologiques récentes, sinon matière à modifications profondes, au moins k éclaircissements et à précautions mieux entendues.

Nous rappellerons en quelques mots les notions indispensables. Trois propriétés élémentaires appartiennent à Torgane central de la circulation ; à une excitation née au niveau du sinus d*union des veines caves et des oreillettes répond Vexcitabililé des fibres myocardiques; puis intervient l'aptitude des fibres à réagir vis-à-vis de cette excitabilité en se contractant, c'est-àdire leur contraciiliié; en dernier lieu la propagation de l'excitation du sinus veineux à Tensemble du myocarde, par suite de la QonducUbilité du muscle.

Chacune de ces propriétés peut être touchée du fait d*uQe influence nerveuse ou d'une fatigue musculaire. Toutefois, à mesure qu'on aborde les propriétés con« tractiles et de conductibilité, le système neryeux toujours en fonction possible accompagne une lésion musculaire de plus en plus accentuée. Quelle est la participation de chacun de ces éléments — nerf et muscle — dans le trouble produit ? Il n'est point toujours aisé de répondre. Tout ce que l'on sait se rapporte à l'extraordinaire richesse du myocarde en éléments nerveux : il est donc fort possible que dans certaines lésions profondes, nerf et muscles sont touchés en même temps.

Lorsqu'on retrouve Vexcilabililé du cœur augmentée, comme il arrive dans les arythmies par production d'extrasystoles, une cause nerveuse ou organique peut être dépistée a Torigine. On éliminera les causes nerveuses résultant d'épuisement, d'obsessions, d'excitations à distance, d'influences toxiques, de troubles dyspeptiques. Le traitement sera causal. Notons en passant l'effet favorable des bromures dans les arythmies entretenues par des obsessions hypochondriaques. Dans aucune de ces formes, on ne prescrira de digitale.

S'agit-il au contraire d'une arythmie par trouble mus« culaire? La digitale retrouve sa place. Elle sera recom* mandée à doses d'autant plus faibles que le myocarde sera plus dégénéré.

Dans les insuflisances myocardiques au début, l'excitabilité du cœur est accrue du fait de la gône commençante de la circulation veineuse. Chose curieuse, la digi-

taie agit en exagérant à son tour cette excitabilité (Wenckelbach) S mais elle substituerait Texcitabilité par dose médicamenteuse à l'excitabilité par gène circulatoire. Et cette substitution est fayorable, car Texcitabilité par dose médicamenteuse réglée à la volonté du médecin augmente le tonus cardiaque et fortifie le muscle tandis que l'excitabilité liée à la gène circulatoire diminue le tonus cardiaque et aboutit à la dilatation de l'organe .

A l'origine de ces troubles circulatoires, on pourrait à la rigueur ordonner les hautes doses de digitale. La plupart des médecins y ont renoncé. On se contente de prescrireVàX gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 1/1.000 à 10 heures du matin, dans une cuillerée d'eau. Cette dose continuée un jour est tout de suite abaissée à Y gouttes les six et huit jours suivants. On interrompt trois à cinq jours et l'on recommence ensuite. Ce serait une faute d'attendre le retour des accidents cardiaques pour prescrire le remède. La digitale, si elle est curative, exerce des effets préventifs tout aussi précieux. Elle empêche le retour de l'insuffisance myocardique et c'est le résultat essentiel à atteindre.

Inutile d'ajouter que le repos au lit, le régime lactohydrique (1 litre et demi de liquide dans les 24 heures pendant 3 jours, ou bien encore 100 gr. de lait et 100 gr. d'eau à 8 h., midi, 4 h., 8 h., 5 jours de suite

i. L'apparition d'extra-systoles et du ponls bigéminé après certaines administrations digitaliques prouve bien que le remède accroît l'excitabilité du myocarde. Seulement il n'est pas dit que les doses faibles exercent à cet égard l'action des doses élevées et répétées.

sans aatre aliment ou boisson, le régime lacté arec bouillies au lait seront prescrits concurremment (1 litre Xl'i de lait et un ou deux potages au lait). Nous supposons, ce qui est l'ordinaire, des sujets non réfractaires à raclion dlgitalique. Il en est en effet qui, dès le début, en dépit de toutes les précautions prises, demeurent absolument insensibles à l'action du remède. Nous avons vu plusieurs faits de cet ordre, et, avec notre distingué confrère et ami, le D^ Mérigot de Treigny, nous avons recueilli un exemple du même genre. Un cardio-rénal, âgé de 46 ans, n'avait à aucune époque réagi à Faction de la digitale.

Ce sont là des exceptions qui se comptent. En gêné* rai, la médication agit vite et bien.

Toutefois l'action s'épuise à la longue. Cette heure est reculée très tardivement quand le médecin a eu soin de ne prescrire que des doses minimes. Pendant des années, des byposystoliques vont et viennent. Une maladie infectieuse, telle que la grippe, offre Tinconvénient d'avancer Theure où le myocarde ne répond plus k l'excitation digitalique.

Mais encore là, la précaution des très faibles doses atténue singulièrement le danger. Ces doses de 1/10 de milligramme de digitaline sont les seules qui seront autorisées dans les insuffisances myocardiques anciennes, qu'elles accompagnent ou non une néphrite chronique.

On se tiendra, dès l'origine, à la dose de Y gouttes de la solution à 1/1.000; poursuivre 10 à 13 jours, interrompre 3 à 4 jours. Reprendre 10 à 12 jours et ainsi des mois de suite. Aucun risque d'accumulation n'est à craindre. Dans les troubles rénaux rappelons que

THÉRAPEUTIQUE GENERALE ^i

l'association de la thëobromine (S cachets à 50 centigr.) est souvent utile.

Si la digitaline n'agit plus, reprenons le régime de réduction lacto-hydrique et le repos absolu. Mais ne croyons pas, comme nous y reviendrons tout à l'heure, que des doses plus élevées produiront meilleur effet. A la rigueur on pourra essayer une dose de X gouttes un ou deux jours de suite. Des doses plus hautes risquent de faire beaucoup de mal. Prescrire XXX à XL gouttes de digitaline alors que depuis des mois ou des années, le malade se trouvait bien de V gouttes, serait risquer une paralysie rapide et irrémédiable de la fibre musculaire. Sous l'effet du coup de fouet trop violent des hautes doses, le myocarde s'affaisse tout à fait.

Ce n'est pas l'excitabilité, mais la contraclililé du cœur qui est en jeu. Il est plus rare de dépister cette dernière à l'état isolé ; d'ordinaire, les troubles de contractilité s'associent aux troubles d'excitabilité, quand la lésion est ancienne. A Tétatde pureté, la diminution de la contractilité se signale par un tableau sympto* matique assez net : des contractions faibles intercalées entre des contractions de force normale, les unes et les autres demeurant séparées par des intervalles égaux. C'est le pouls alternant^ indice habituel d'une faiblesse très accusée du muscle cardiaque. On l'observe aux dernières périodes du cœur rénal et à la suite de l'administration à hautes doses répétées de la digitale. Le traitement est simple. Suppression de digitale, quand celle-ci est en cause, et en tout cas, s'il s'agit d'une lésion cardiaque, ne jamais recourir à de hautes doses médicamenteuses : V gouttes de la solution de digitaline à

i/l.OOO, jamais dayantage, à continuer des mois et des mois arec des intervalles de 3 ou 5 jours tous les 10 ou 12 jours. Des auteurs recommandent en pareil cas la strophantine à faibles doses (t/10 de milligramme) bien entendu (injection intra-musculaire), car des morts subites se sont produites.

Si la conductibilité du myocarde est en cause, les précautions doivent encore être plus grandes. La plupart des auteurs rejettent la digitaline dans de pareils troubles qui ressortissent, comme on le sait, à la maladie des Stokes-Adams. Les recherches expérimentales ne justifient qu'incomplètement pareil ostracisme. Gibson montre en effet que la conductibilité du cœur n*est pas modifiée les premiers jours par l'administration de la digitale; cette conductibilité ne diminue que lorsque Tadministration du remède est poursuivie au delà de quelques jours.

Chaque fois qu*il existe des extrasystoles (bruits en écho), la digitaline est susceptible de transformer ces contractions avortées en contractions complètes. De ce fait, le pouls, tout en restant lent, bat 6 à 10 fois de plus par minute. Le remède sera ordonné 3 à 4 jours de suite aux doses de IV à V gouttes. Interrompre 4 à 6 jours et reprendre. Nous associons au remède la trinitrine alternée avec la théobromine.

En résumé, doses décroissantes de digitaline dès qu'on passe des troubles de l'excitabilité aux troubles de la contractilité. Quand on aborde les troubles de la conductibilité doses très faibles encore, mais en plus la précaution de n'ordonner le remède que peu de jours de suite.