VI. — Les erreurs dans la prescription

de la digitaline.

Ces erreurs peuyent être ramenées au nombre de six : 1^ On prescrit la digitaline dans les troubles nerveux du cœur ; 2® on la prescrit à trop hautes doses ; 3® on attend, pour la prescrire, que les signes de fléchissement myocardique aient reparu; 4® on cesse de la prendre quand le cœur qui a fléchi a reconquis sa contractilité ; 5*" on espère réussir avec de hautes doses quand échouent les faibles doses ; 6* on prescrit les faibles doses pour des durées trop prolongées.

Reprenons chacune de ces fautes thérapeutiques, dont plusieurs ne laissent pas d'avoir des conséquences graves.

l"" On prescrit la digitaline dans les troubles nerveux du cceur, — Les cœurs tachycardiques, les arythmies extrasystoliques peuvent dénoncer une affection myocardique; pour nous renseigner, prenons la tension artérielle, examinons les urines. C'est normal. De plus, le malade digère mal ; il dort mal, il maigrit. Ces éléments laissent présager une influence stomacale. Si le sujet a les jambes enflées, cherchons si cet œdème ne tient pas à des varices ; s'il a des râles dans les bronches, à une vieille congestion des bases ; si son foie est gros, à la bonne chère. On ne trouve aucun signe de défaillance myocardique. Mais le sujet est un nerveux, il a des renvois, de la constipation, des préoccupations morales.

S'agit-il de dyspepsie avec amaigrissement et insomnie? Le bismuth, les laxatifs magnéso-bismuthés, le régime alimentaire viendront à bout des accidents.

Une simple excitation nerveuse est^elle enjeu sans concomitance des troubles dyspeptiques ? La régularisation des garde-robes, les préparations de valériane, la spartéine, le repos moral rétabliront le rythme cardiaque. La digitale ne réussit pas; elle n'a d'autre effet que d'enfoncer le malade dans Taniiété d'une maladie cardiaque dont il redoute l'apparition.

2* On prescrit la digitaline à trop hautes doses. — Nous avons dit que la digitaline était anti-asystolique à toutes les doses. Il n'y a point de doses anti-asystoliques et de doses d'entretien cardio-tonique. Il y a des doses dangereuses et d'autres qui ne le sont pas. Audessus de i/4 de milligramme de digitaline cristallisée, si le cœur est fortement touché, le remède, excitant sur le moment, épuise très vite son action et le myocarde ne réagit plus. Sur la fin de sa vie, notre regretté maître Huchard avait totalement renoncé aux hautes doses anti-asystoliques. Il ne dépassait guère la dose de X gouttes de digitaline cristallisée (solution à 1/1000, soit environ 1/5 de milligramme).

La dose de 1/4 de milligramme est une dose maxima. En général, elle est inutile. La dose de 1/10 de milligramme, accompagnée ou non de repos au lit, avec régime hydro-lacté de réduction, suffit à tous les usages. Le remède sera ordonné dans un peu d'eau, à 10 heures ou 4 heures, dans les intervalles des repas.

Ce qui importe, c'est surtout la durée de la médication.

Une fois que le myocarde a fléchi, celle-ci sera poursuivie indéfiniment avec des longueurs et des espaces commandés par la nature du mal.

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE Go

Si le myocarde n'a point Ûéchi, mais qu'il présente des troubles de rythme annonçant une possibilité de défaillance prochaine, la digitaline sera donnée à titre préventif. Elle sera prescrite à titre curatif dans le rétrécissement mitral, même en dehors de toute défaillance myocardique concomitante.

Une nomenclature des diverses sortes de maladies cardiaques fixera les détails d^application réglés par la mise en pratique de cette loi générale : plus le myocarde est malade, plus il a besoin de doses quotidiennes de digitaline très faibles et subcontinues.

a) Dans les insuffisances milrales, au début du fléchissement une dose de 1/10 de milligramme (soit V gouttes de la solution à 1/1000), continuée 6 à 8 jours avec interruption de 4 jours, suffit a. Dans les vieilles asystolies mitrales, il faudra 10 à l!2 jours avec interruption de 3 ou 4 jours ;

b) Dans les insuffisances aortiques, s*il y a doute de fléchissement, V gouttes, 3 jours par semaine, feront l'affaire. Si les jambes enflent et que le foie devienne gros, très vite il faudra poursuivre 10 à 12 jours, interrompre 3 jours et reprendre sans jamais laisser un intervalle trop long dans les périodes de suspension. De toutes les affections valvulaires, l'insuffisance aortique, une fois que le cœur a fléchi, et au contraire des doctrines classiques, est celle qui a le plus besoin de digitale. Un malade qui sort pourra même supprimer l'intervalle de suspension et prendre II à III gouttes de digitaline dans les 3 jours qui séparent les intervalles de y gouttes. Aucune accumulation n'est à craindre, la médication se détruisant par la contraction musculaire au bout de 36 à 48 heures.

MALAUIU AU UXVM ir Of. l'aOHIK 5

c) Dans les cœurs rénaux avec tachycardie, V gouttes de digitaline, 3 jours par semaine. Si la tachycardie est associée au galop, au moins V gouttes, 8 à 10 jours de suite. Interruption de 3 à 4 jours et reprendre. Rien à craindre, comme nous l'avons dit, d'une augmentation possible de la tension artérielle. Association de la théobromine et du régime lacto-vëgétarien. Si le co&ur ' droit a fléchi, V gouttes, 10 à 1:2 jours. Interruption de

2 à 3 jours. Reprendre 10 à i!2 jours. On peut, comme chez les vieux mitraux, supprimer l'intervalle de suspension et prescrire III gouttes pendant les jours qui séparent les reprises de V gouttes. Même traitement dans les diverses sortes de myocardites chroniques avec défaillance cardiaque et aussi dans la tachycardie paroxystique. Au cours des myocardites séniles, le strophantus sera ordonné dans les intervalles digitaliques.

d) Dans Varythmie perpétuelle (arythmie auriculaire), donner la digitaline à titre préventif pour empêcher le fléchissement des ventricules (V gouttes, 3 jours par semaine). Pendant des années les malades continueront cette médication.

e) Dans le rétrécissement milral sans fléchissement myocardique, Y gouttes également, 3 à 4 jours par semaine, tant que durera la dyspnée. Veiller comme pour l'insuffisance aortique à combattre les troubles dyspeptiques concomitants par les préparations bismuthées.

f) Certaines douleurs angineuses, comme celles qui sont liées au cœur gras, au cœur rénal, avec hypertension artérielle, à certaines myocardites , au début de la distension ventriculaire, s'accommodent en même temps et à titre préventif, de faibles doses de digitaline

(V gouttes, 3 jours par semaine), la théobromine étant concurremment prescrite, la trinitrine réussissant contre la crise elle-même, et le système des petits repas, ne distendant pas Testomac et empêchant, de ce fait, la fatigue du cœur.

g) Dans les maladies infectieuses où le cœur est touché, combattre Tarythmie par la glace sur le cœur et remploi de faibles doses, Y gouttes de digitaline, 6 à 8 jours de suite et davantage. Huile camphrée, adrénaline (sol. à 1/iOOO, XX à LX gouttes par jour) en plus, si nécessaire.

3* On attend pour prescrire la digitaline que les signes de fléchissement myocardique aient reparu. — Avec l'imprudence des hautes doses, voilà une des erreurs dont ont le plus pdti les malades. Il ne faut pas attendre de nouvelles défaillances myocardiques, car à chacune d'elles le cœur plus abîmé éprouve une peine plus insurmontable à remonter la côte et à battre normalement.

On prolongera la médication digitalique comme nous Tavons dit précédemment et cette continuation du remède empêchera ou retardera pendant des années l'apparition des récidives qui, avec l'habitude de l'ancienne thérapeutique, devenaient le cauchemar des médecins et des malades.

4^ On cesse de prendre la digitaline quand le coeur, qui a fléchi, a reconquis sa coniractilité. — Cette faute est plus fréquemment commise par les malades que par les médecins. On leur dit : « Vous vous habituerez au remède. Il n'agira plus. » Rien de plus faux. A faibles

doses, le remède n'épuise pas son action. Ce qui est malheureusement vrai, c'est le danger d'interruptions trop prolongées. Jamais plus de 10 jours d'arrêt à des cœurs qui ont été fortement touchés. On pourra alors donner V gouttes de digitaline 5 jours, et suspendre 10 jours. C'est le plus grand intervalle qui puisse être atteint. Nous avons vu des malades qui se croyaient complètement guéris, interrompre le remède 3 et 6 mois. Soudain le cœur fléchissait à nouveau, une dilatation aiguô se déclarait et cette fois l'asystolie était définitive. Les améliorations n'étaient plus que temporaires et la mort survenait au bout de quelques mois.

S^ On espère réussir avec de hautes doses quand échouent les faibles doses. — Tous les médecins ont tendance à ordonner des doses plus hautes quand les faibles ont échoué. La manœuvre est fâcheuse en résultats. Sans doute, les deux premiers jours, sous un coup de fouet plus violent, le myocarde affaissé parfois se redresse, mais c'est pour retomber à jamais. Lorsque les faibles doses échouent, il faut savoir patienter, prolonger le repos au lit, le régime hydro-lacté, préparer l'action digitalique par l'iodure de caféine à faibles doses, le strophantus, l'huile camphrée, la spartéine. Au bout de 10 à 15 jours, une nouvelle tentative digitalique est reprise ; elle peut réussir. Nous l'avons vue intervenir avec succès au bout de 4 à 5 semaines.

6® On prescrit de faibles doses pour des durées trop prolongées^ — Cette faute ne comporte d'autre inconvénient qu'une prolongation inutile, très rarement suivie de risques sérieux. Des médecins, jadis fervents

des hautes doses, prescrivent aujourd'hui 30 jours de suite V gouttes de digitaline. Au bout de 10 h 12 jours, parfois nous avons vu Taccumulation se produire; un médecin des hôpitaux que nous avons traite il y a 10 ans, au bout de 10 jours présentait un pouls bigéminé et des nausées. Il fallait interrompre 3 ou 4 jours et reprendre : mieux vaut donc ne pas dépasser ce terme de 10 jours à 1i jours. D'autre part, les médecins qui usent du re. mëde 20 jours de suite l'interrompent ensuite 10 jours. Cet intervalle est trop long; ou le cœur est fortement atteint et la digitaline ne sera donnée que 10 jours avec arrêt de 3 à 4 jours ; ou il n'a besoin que de doses peu prolongées : 5 jours par exemple, et cet arrêt de 10 jours sera justifié.

Mais 20 jours de traitement et 10 jours d'arrêt, c'est oublier que ces faibles doses de digitaline se détruisent en 2 ou 3 jours et qu'il faut les renouveler avant ce terme si le cœur est fortement touché. -

VU. — Les injections hypodermiques de préparations digitaliques.

Les injections hypodermiques de préparations digltaliques sont indiquées dans deux conditions : l^en cas d'intolérance digestive; 2^ quand la présence d un foie énorme semble s'opposer à l'absorption du produit médicamenteux:

Il est assez fréquent que les cardiaques en état d'insuffisance myocardique soient atteints de vomissements, et s'il s'agit de nerveux, les vomissements peuvent devenir incoercibles. Les femmes, au retour d'dge, présentent parfois des accidents de cet ordre.

En pareil cas, le réprime habituel sera institué : 1® repos au lit ; 2* régime de réduction hydro-lacté : toutes les heures, environ un verre à madère, puis un verre à bordeaux de lait mêlé d*eau (1/4, puis 1/3, puis moitié lait), 10 à 15 verres à bordeaux par jour; 3^ médication digitalique.

Mais la digitale sera administrée par la voie hypodermique.

D'autre part, on trouve de vieux cardiaques, h gros foie, sur lesquels la digitale par voie stomacale ne semble plus produire d ciïet. Cette fois encore on aura recours à la voie hypodermique.

Les préparations digitaliques injectables sont toutes spécialisées. Elles se divisent en deux groupes :

l^ Les préparations d*huile digitalique ;

2^ Les préparations de digitale.

l"" Les préparations d^hutie digitalique sont livrées en ampoules aux doses de I/IO et de i/4 de milligramme de digitaline cristallisée.

La première dose de 1/10 nous a d'ordinaire semblé préférable, l'action médicamenteuse à très faible dose ne s'épuisant pour ainsi dire jamais : une injection intramusculaire de 1/10 de milligramme 10 jours de suite. Interrompre 3 à 4 jours et si le malade ne vomit plus, redonner à l'intérieur la digitaline : Y gouttes de la solution à 1/1000 10 jours, interrompre 3 à 4 jours et reprendre. Quand le malade a un gros foie, il faut d'ordinaire continuer les injections hypodermiques plus longtemps : 2 à 3 reprises de 10 injections séparées par des périodes de répit de 3 à 4 jours ; mais comme nous l'avons dit maintes fois, depuis 10 ans, une fois commencé, le traitement digitalique, dans les cas d'in-

suffisance myocardique, ne doit jamais être suspendu totalement.

Les autres médications : diverses sortes de théobromine (santhëose, thëosal vose, théosol), seront ordonnées en même temps, aux doses de 50 centigrammes matin et soir.

2* Les préparations de digitale sont titrées à raison de O'',!^ de poudre de feuilles par centimètre cube, soit environ 1/10 de milligramme de digitaline cristallisée. Il existe un intrait de digitale dont 1 centigramme correspond également à 1/tO de milligramme de digitale. La digifoline injectable (O'^'AO) répond également aux doses approximatives de 1/10 de milligramme; tous ces produits sont excellents.

Les doses plus élevées de poudre de feuilles de digitale : 0,20, 0,25, nous semblent tout à fait inindiquées. Dans les gros foies cardiaques persistants, particulièrement ceux qui accompagnent les insuffisances aoriiques ou tachycardies paroxystiques, les préparations injectables de digitale pourront être employées, alternées avec les builes digitaliques injectables.

VllL — Les Insuccès de la digitale.

Des trois causes d^insuccès digitalique, celles qui sont imputables au médecin, au médicament et au malade (Huchard), ne retenons que la dernière, celle qui tient au sujet lui-même. Nous supposons que le médecin ait soumis le patient aux conditions de succès indispensables : le repos au lit et le régime de réduction hydrique ou lacto-hydrique (pas plus de 1.000 à i .500 grammes de liquide dans les 24 heures, à prendre

7â LES MALADIES DU CŒUR ET DE L*AORTE

par verre à bordeaux toutes les heures). Il est entendu que la digitale sera de bonne qualité ; pour plus de sécurité, nous avons coutume de prescrire, comme le faisait Hucbard, la digitaline cristallisée.

Médecin et médicament font leur devoir. C'est le malade qui ne fait pas le sien. Il refuse de réagira l'impression digitaline. Pourquoi ?

Il peut abriter dans son organisme des obstacles •nppelés barrages : hat*rage central, par dilatation excessive du cœur ; barrage périphérique par œdème dur des jambes; barrage viscéral, par asrite ou épanchemcnt pleural.

Nous savons la façon de réduire ces barrages : contre le barrage central une saignée de 300 grammes, ou, si le sujet est trop faible, deux ventouses scarifiées sur le cœur, et à l'intérieur, la caféine, sous forme d'iodure de caféine (eupnine) : une petite cuillerée à café dans un quart de verre d'eau matin et soir, de 3 à 5 jours de suite, ou bien une injection de 25 centigrammes de caféine matin et soir. Pas de plus hautes doses; elles sont dangereuses. Le cœur revient sur lui-même, la digitale produit à nouveau son action.

Contr3 le barrage périphérique (œdème dur des jambes), 8 mouchetures à chaque jambe (asepsie rigoureuse, aiguille rougie à blanc (nous usons d'épingles à chapeaux, comme étant les plus commodes; la pointe du thermo-cautère est trop large), couvrir de vaseline stérilisée, précaution importante pour emp^^cher la macération de l'épiderme, gaze stérilisée et coton comme pansement; changer deux à trois fois par jour.

Le baiTage viscéral (épanchemcnt pleural ou ascite) sera levé par l'évacuation immédiate (veiller à Técoule-

ment lent du liquide ; avant la ponction, une injection d*huile camphrée ou ëthëro-camphrée pour empocher la syncope).

Toutes ces conditions ont été remplies. La digitale néanmoins ne produit aucun effet.

Trois causes se partagent cette absence de résultat : 1*une inaptitude du myocarde àrinfluence digitalique;

2» une lésion myocardique trop avancée ; 3* l'abus de hautes doses de digitale.

Certains malades semblent totalement réfractaires, et cela dès le début; pareille éventualité est fort rare : nous ne Tavons rencontrée que sur trois sujets. La seconde cause d'insuccès et la troisième peuvent, au contraire, être maintes fois réduites. Il suffit que le médecin ne se décourage pas.

Les lésions les plus rebelles semblent certaines formes de myocardite, indépendantes d*une lésion rénale et se traduisant, outre la dyspnée et les troubles fonctionnels, par des arythmies en salve qui laissent à peine de temps à autre, entre elles, le battement d'une contraction normale.

Les hautes doses de digitale sont celles qui varient de XX à L gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième, ou atteignent 30 centigrammes d'infusion ou de macération. Rien de dangereux comme ces doses : sollicitant Texcitabilité et la contractililé du myocarde d'une manière trop violente, elles ont bientôt fait d'épuiser leur action. La mortalité chez les cardiaques n'a été reculée que du jour où l'on a renoncé h cette thérapeutique trop agressive. Et le traitement

d*un malade qui a pris ces hautes doses médicamenteuses offre moins de chances d'amélioration que celui dont le myocarde est le plus gravement touché.

Chez les sujets qui ne réagissent pas à la digitale, c'est-à-dire dont la dyspnée s*obstine, dont l'arythmie ne se corrige pas^ dont la diurèse fait défaut, la première règle est d'ordonner comme nous l'avons vu précédemment le remède par la voie hypodermique.

On a donné la digitaline à très faibles doses : V gouttes de la solution à l/lOOO, 5 à 6 jours de suite. Aucun résultat. La digitale était associée à la théobromine (en cas d'œdèmes) : 50 centigrammes à midi et à 6 heures. Le mieux egt d'ordonner la digitaline par voie hypodermique tout en continuant la théobromine, laquelle sera prise en moyenne pendant 10 à 15 jours. En cas d'échec, interrompons la digitaline et recourons à Viodure de caféine, 3 à 4 jours (2 petites cuillerées à café par jour). D'ordinaire, un mieux se déclare. Revenons à la digitaline; encore rien.

Ne continuons pas au delà de 3 à 3 jours ce nouvel essai. 1 à 2 jours d'iodure de caféine à nouveau, puis recourir à une double médication : le strophantus le jour, et pour la nuit la morphine à doses infinitésimales associée à l'huile camphrée.

Extrait de strophantus 0<',001

P. ! pilule. — Une à midi el à 6 heures.

Chlorhydrate de morphine Oi'.Oâ

Eau distillée 10 grammes.

Un centimètre cube équivaut à deux milligrammes. Commencer par injecter un demi-centimètre cube, soit un milligramme. Cette dose suffit souvent. Il est même

des sujets où un demi-milIigramme assure la disparition de la dyspnée. On pratique l'injection à 10 heures dusoir, associée aune injection d'huile camphrée (i/iO).

Le repos au lit sera absolu et le régime diététique sévère ; pendant tout ce temps, le malade se nourrira d'une manière très incomplète : 800 grammes, un litre, 1.200 grammes de lait, avec une quantité d'eau pour faire au plus 1 litre 1/2 de liquide. Ne pas craindre la faiblesse. L'essentiel est de redonner au myocarde sa contractilité perdue.

Au bout de 8 à 10 jours de strophantus et de morphine, le cœur reprend quelques contractions plus régulières. A ce moment', essayons à nouveau la digitaline. Elle pourra réussir. Il faut prescrire le remède à faibles doses : V gouttes 10 jours. Interrompre 3 jours. Reprendre 10 jours. 2 à 3 mois de suite, puis espacer si possible. Survient-il un nouvel échec, revenons à la caféine 3 jours, au strophantus et à la morphine une dizaine de jours. Si le strophantus ne soulage pas, on peut recourir à la spartéine, plus infidèle en général, associée h la quinine, tonique à faibles doses :

Sulfate de spartéine 0«^023

Chlorhydrate de quinine Sc^.OS

P. 1 pilule n« 20. — Une pilule à midi et à, 6 heures. 6 k S jours de suite.

Chez deux cardiaques que nous avons vus en ville, la digitale chez l'un n'a commencé à agir qu'au bout d*un mois, et chez l'autre au bout de 6 semaines. Et quand la digitale recouvre ses effets, ce n'est pas l'heure présente qui est sauvée, c'est l'avenir pour des mois et souvent des années.

IX. —Les autres médicaments utilisés en thérapeutique cardiaque.

Nous avons insisté sur les petites doses de la digitaline.

Les médicaments dont il nous reste à parler sont : i* La morphine et les hypnotiques ; 2** la théobromine; 3* le strophantus ; 4* la caféine ; 5^ le sulfate de spartéine; 6® les antres toni-cardiaques.

1"^ La morphine et les hypnotiques. — Nous entendons souvent conseiller a titre d'antidyspnéique, l'emploi de la morphine dans les affections mitrales, les auteurs recommandant la dose de i centigramme. Nous ne saurions trop protester contre semblable audace. Un cardiaque hyposystolique a un myocarde en moindre résistance. Quelle singulière manière de le relever que de l'abattre tout à fait l Nous avons cité l'histoire de ce mitral asystolique qui reçut par erreur, au lieu de 1 milligramme la dose prescrite, 1 centigramme de morphine, par injection sous-cutanée. Du coup il s'endormit pour 24 heures consécutives, ne se réveillan^que i heure avant sa mort pour rappeler aux siens ses volontés dernières. Un autre aortique dyspnéique avec fléchissement du myocarde absorbe h notre insu 1 centigramme 1/2 d'héroïne en quelques heures et, pour la nuit, se fait administrer une injection de sédol. Anurie immédiate, affaiblissement progressif des contractions cardiaques. Agonie et mort.

Aux asystoliques mitraux ou aorliques, ou simplement atteints de myocardite, il faut de très faibles

doses de morphine : 1 à 2 milligrammes une fois, ou à répéter toutes les 3 ou 4 heures si nécessaire. Encore chez les cardio-rénaux» cette dose est-elle souvent excessive. Un demi-milligramme suffît souvent à 9 ou 10 heures du soir. Nous avons vu des sommeils profonds suivre cette dernière dose. La faute estelle commise des doses trop élevées, le myocarde se fatigue, la dilatation des cavités augmente, le bruit de galop s*accentue. Après une nuit meilleure, les réveils apparaissent plus pénibles. Le bénéfice du sommeil est perdu par une aggravation de la dyspnée diurne.

Vhéroîne sera ordonnée dans les mêmes conditions que la morphine, mais à doses moitié moindres : soit 1/2 milligramme une fois toutes les Sou 4 heures. Cette précaution des doses infinitésimales est surtout indispensable dans le Cheyne-Siocke des cardio- rénaux. M. Bernheim a parlé du danger des hypnotiques dans ce dernier syndrome. Les inconvénients se dissipent avec les précautions des doses très faibles (1 milligr. de morphine, 1/2 milligr. d'héroïne toutes les 3 à 4 heures). Ajoutons que la morphine ou l'héroïne n'interviennent dans les affections cardiaques ou aortiques, qu'après échec des autres médications : régime hydrique hydro-lacté de réduction, émissions sanguines, théobromine, digitaline. Dans le Cheyne-Stokes, en particulier^ le régime hydrique (1 litre 1/2 d*eau par jour) sera poursuivi 5 à 8 jours de suite.

Dans les crises subintrantes à' angine de poitrine, la morphine sera ordonnée aux mêmes doses (1 à 2 milligr. toutes les 3à 4 heures). Qu'on n'oublie pas en effet que l'angine de poitrine organique reconnaît un double

élément : une sensibilité exagérée des plexus cardiaques jointe à une tendance à la distension du myocarde. Toute dose de morphine exagérée, risque d affaiblir une contractilité myocardique déjà compromise. -

Ce que nous disons de la morphine et de ThéroFoe, s'applique avec plus de raison encore aux autres hypnotiques : chloral, véronal, trional, sulfonal, hédonaL Toute haute dose exagère le trouble cardiaque qu'il s'agissait de réduire. A faible dose, ces agents ne possèdent pas les avantages de la morphine. Celle-ci par une action tonique que les anciens médecins reconnaissaient à l'opium, jointe à l'action analgésique, fait céder la dyspnée, régularise la respiration avec une précision d'effet qui manque avec les hypnotiques, chloral ou autres. II est exceptionnel que les cardiaques en aient besoin. 11 vaudra mieux avec eux, s'en abstenir tout à fait.

2^ La théobromine. — Le deuxième médicament cardiaque, après la morphine et la digitaline, — est certainement la théobromine.

Comme la morphine, c'est un remède à ne pas poursuivre trop longtemps. Seulement, tandis que la morphine est un remède de la fin, la théobromine, chez les cardiaques, s'ordonne dès le début. (En cas d'anurie d'origine rénale, il est prudent, au contraire, d'attendre que la sécrétion se soit rétablie, l'excitation théobromique au début risquant de retarder davantage la reprise de la fonction sécrétoire : 2 à 3 jours d'attente, en moyenne.)

Les cardiaques échappent à pareil risque. Ils ont de l'oligurie, par congestion rénale passive, non active.

On peut prescrire la Ihéobromine dès Torigine. Les hautes doses de 3 à 8 grammes sont inutiles. Celles de 1 gramme répondent à tous les besoins : 1 cachet de 50 centigrammes à midi et à dîner. Le remède indiqué en cas de propension aux œdèmes sera continué une quinzaine. Le malade, sous l'efTet combiné du remède, de la digitaline et du régime hydrique associé au séjour au lit, aura désenflé à ce moment. L'action déchlorurante et diurétique de la théobromine devient inutile. Chez les cardio-rénaux, la théobromine sera continuée plus longtemps, un mois à six semaines ; il faut en effet maintes fois ce temps pour obtenir l'élimination totale des chlorures retenus dans Torganisme ; au bout de ce temps, on tâtonnera ; 5 à 10 jours du remède, suspendre quelques jours et reprendre.

11 est des cardio-rénaux où la théobromine fait partie de la nourriture journalière ; aussitôt qu'ils cessent, les crises d'urémie dyspnéique reparaissent. 11 nous a paru que surtout certains vieillards étaient astreints à cette obligation de la théobromine à doses continues.

Les vertus du médicament sont si précieuses qu'elles ne s'arrêtent pas à ce premier etlet de diurétique et d^agent déchlorurant ; il produit en plus une action cardio-tonique. La théobromine, diurétique de premier ordre, est un toni-cardiaque de second plan. Pour être reléguée derrière la digitaline, cette action ne mérite pas moins toute Tattention du praticien. Quand il suffit d'une légère stimulation myocardique, la théobromine produit un effet excellent.

C'est l'histoire de l'angine de poitrine organique, où la théobrominedéte.rminesouvent une amélioration plus manifeste que la digitaline.

ao LES MALADIBS DU CCEUR BT DE LAORTE

* En pareil cas, le remède est ordonné de 5 à 10 jours de suite, avec interruption d'un laps de temps équivalent et poursuivi ensuite des mois.

Z"* Le strophantUB. — Ceci^ c'est la médication souvent infidèle ou dangereuse. On se souvient des désastres produits pac^les injections intra-veineuses de strophantine. Aux doses de 1/2 milligramme des morts sont survenues chez des jeunes gens peu atteints. Or des auteurs proposaient les doses de 1 milligramme. Pourquoi ne pas décréter autant que tout cardiaque asystolique devra passer par les fourches caudines d*une médication qui le voue aux pires catastrophes?

Au fait, les doses de 1/10 de milligramme de strophantine (en injection intra-veineuse ou intra-musculaire, 2/10 de milligramme par voie stomacale) ne seront pas dépassées. A l'intérieur, l'extrait de strophantus aux doses de 1 à 2 milligrammes. Le remède convient surtout aux myocardites séniles. Alterné avec la digitaline^ il rend^ en pareil cas, des services précieux. Le strophantus est un médicament de vieux.

Depuis 1903, nous traitions un général asystolique. A ce moment, il avait 77 ans. 11 prend Y gouttes de digitaline 10 jours, interrompt S jours et, dans les 5 jours d'interruption, ingère une pilule de strophantus (extrait à 1 milligramme, midi et soir). Le malade est mort depuis la guerre à l'âge de 88 ans. 11 avait de l'arythmie ; son cœur se dilatait de temps à autre, quand il se fatiguait trop ; mais il montait à cheval et allait au théâtre tous les soirs. Les rares rechutes qu'il a connues se produisaient à un moment où il élargissait un peu davantage l'intervalle digitalique.

Donc la strophantine ou encore Tertrait de strophantus comme adjuvant de la médication digitalique, dans les cœurs sëniles. Par ailleurs, les effets du remède sont bien plus problématiques. Dans des cas rares, il nous a rendu service, quand il s'agissait de préparer Torganisme à la médication digitalique qui ne réussissait pas tout d'abord, ou encore quand la digitale provoquait, aux doses les plus faibles, une intolérance immédiate ; cela est exceptionnel.

Le médicament se continue une quinzaine de suite. n vaut mieux interrompre ensuite autant, non par crainte d une accumulation qui ne se produit pas, mais pour éviter, avec Taccoutumance, l'épuisement de Taclion.

4"^ Le sulfate de spartéine. — La spartéine est l'alcaloïde du genêt à balais, et le sulfate de spartéine est prescrit dans maints cas où la digitale serait indispensable ; cette substitution est une faute. La spartéine est un mauvais médicament contre l'asystolie. Elle peut être ordonnée dans les intervalles de médication digitalique ou, à leur défaut, dans certains accidents d'arytbmie organique ou de défaillance cardiaque d'origine nerveuse, et dans les troubles cardiaques des maladies infectieuses. Certaines maladies où la digitaline ne réussit que peu ou mal, tel le pouls lent permanent, ne laissent pas une action plus large à la spartéine. Les effets demeurent parfaitement nuls.

Ne demandons pas à ce médicament timide des actes de hardiesse; si le strophantus est le médicament des vieuXt la spartéine réussit mieux chez les jeunes.

MALAAtM DO COtOI KT Ofe I.'AUBIB ^

1^ Dans Viniervalle digitalique, alors que la médication digitalique est poursuivie 5 à 10 jours de suite aux doses de V gouttes (1/10 de milligramme de la solution de digitaline cristallisée à 1/1000), interrompue 3 à 6 jours et reprise.

L'arythmie du rétrécissement milral lui réserve une autre place. On ordonnera, par exemple, pendant 6 à 10 jours, la digitaline, en laissant 4 jours d'intervalle avant la suivante reprise, et durant ces 4 jours de repos la spartéine sera administrée.

Sulfate de spartéine 0(^,05

Kxtrait de muguet 0«r,10

Pour 1 pilule n* 20. Une avant les repas du midi et du soir.

Dans les insuffisances cardiaques liées aux affections valvulaires ou directement myocardiques, la spartéine peut être prescrite de même.

Elle sera remplacée dans les intervalles digitaliques par le strophantus auprès des cœurs séniles ou dans les cas où la digitale n'agit pas.

2' Les accidents cardiaques d'origine nerveuse ne se trouvent pas tous également bien de la spartéine. Les extrasystoles, souvent liées à des troubles dyspeptiques, seront mieux calmées par les préparations bismuthées qui calment Texcitabilité de la muqueuse stomacale, et le régime alimentaire. La belladone pourra être adjointe suivant la formule :

Magnésie hydratée \

Sous-nitrate de bismuth | 1 gramme.

Sucre pulvérisé ;

Belladone pulvérisée 0«',02

Pour 1 paquet. Un & jeun et un autre au coucher.

Une amëlioration plus rapide sera même obtenue par le bismuth à hantes doses : 15 grammes de carbonate, ou plutôt 15 grammes de sous-nitrate de bismuth (Codex 1884), ce dernier plus acide que le carbonate et réveillant de ce fait mieux la sécrétion muqueuse qui assure Taction calmante.

Régime alimentaire sévère.

La spartéine ne recouvre son action que devant l'échec des médications précédentes, alors que le malade s'impatiente et demande un médicament soidisant plus actif.

On pourra alors prescrire :

Sulfate de spai-têinc 0^',025

Extrait de belladoDe Oc^.Ol

Pour { pilalc. Une avant le repas de midi et du soir.

Dans les cas de collapsus cardiaque, le médicament rend plus de services. Il est alors fréquemment associé à la strychnine :

Sulfate de spartéine Qf.orô

Sulfate de strychnine 0«%001

Eau distillée 1 ce.

Pour 1 ampoule stérilisée. Une injection hypodermique matin et soir. Des injections d*huile camptirée à 10 heures et 4 heures.

Une maladie où il convient de prescrire la spartéine avec réserve ce sont les arythmies chez les obsédés. Le trouble cardiaque est fonction de Tangoisse du malade. Celle-ci se renforce, si la crainte d'une maladie imaginaire du cœur est fortifiée par la nature de la médication que le sujet sait dirigée contre les maladies qu'il redoute.

3^ Les maladiei infectieuses grava où les troubles

nerveux et myocardiques s'associent fréquemment, se trouvent bien de la même médication : injections hypodermiques de sulfate de spartéine et de strychnine associées avec des injections d'huile camphrée. En même temps, une vessie de glace sera appliquée sur le cœur. Si la température est élevée, les bains tièdes ou frais (de 30^ à 35*) seront continués comme avant. La quantité de boissons subordonnée au degré thermique (environ 3 litres à i litres 1/i à SO^") n*atteindra jamais les chiffres de 4 a S litres et au-dessus préconisés par quelques-uns, car trop boire fatigue le cœur condamné h pousser dans les vaisseaux une quantité de liquide subitement et considérablement accrue.

5"" La caféine. — De faibles doses sont indispensables. Sinon, l'impulsion cardiaque est compromise à jamais.

Commençons par une injection de 03',25 de caféine, ne dépassons jamais 0k%80 par jour. Le cœur en recevant un coup de fouet trop violent, s'abattrait tout à fait.

Une spécialité, Viodwe de caféine^ ou eupnine (une petite cuillère à café ou deux par jour dans un quart de verre d'eau) rendra également service.

Le remède est indiqué dans deux conditions : dans les cas de distension extrême du myocarde, alors que la digitale, sur le cœur trop distendu, a peu de prise. On continue 2 à 3 jours : une émission sanguine est parallèlement pratiquée. Et la digitale qui n'agissait pas au début recouvre sa puissance d'action. Le malade demeure naturellement au lit et est soumis au régime lacto-hydrique.

La seconde condition où agit la caféine c'est sur les

cœurs qui ont fléchi particulièremeDt des aortiques et dans l'intervalle de la médication digitalique.

On administre par exemple la digitale 10 jours, on interrompt 4 jours. La caféine est prescrite dans ces 4 jours intercalaires.

A remarquer que le médicament donne parfois de Texcitation. Il faut suspendre en pareil cas. Car la caféine quand elle provoque de l'insomnie n'agit pas sur le myocarde. Elle semble se tromper d'organe, atteindre le cerveau en place du cœur. Rappelons également que si le remède agit bien dans les dyspnées où le cœur est en jeu> son action est nulle dans les dyspnées d'origine exclusivement rénale.