II. — Les pouls lents

Tout d'abord n'effrayons ni le malade, ni son entourage. Il y a toute chance pour que le pouls lent soit de nature bénigne. Une grande rareté signale les pouls lents vraiment graves.

Ne commettons pas ensuite une seconde faute. Pour déceler l'origine du pouls lent, n'injectons pas de l'atropine. Les sujets atteints de pouls lent appartiennent fréquemment à la famille des nerveux, ils sont très sensibles aux actions médicamenteuses. A quoi bon les exposer à des troubles d'intoxication quand d'autres éléments, parfaitement inoffensifs, ceux-là, nous per-

LES SYMPTOMES ii5

mettent de jeter la lumière. Noua aTons vu une malade empoisonnée à la suite d'une dose de i/2 milligramme d'atropine. Pour établir un diagnostic de pouls lent, on conseille d'injecter 1 k 2 milligrammes. S'il a*agit d'un vrai pouls lent, aucun changement ne se produira; avec le faux pouls ient, une accélération est habituelle. D'ordinaire oui, mais pas toigours ; il est des malades qui font exception, et ensuite la responsabilité médicale, qu en font les auteurs d'un pareil conseil ?

Combien nous préférons le conseil formulé par Josué de respirer une ampoule de nilriie (Tamyle. Hien n'est à craindre et s'il s'agit d'un faux pouls lent, le cœur reprend son rythme normal. Cela encore n'est pas constant, non plus que les résultats de la compf^ession oculaire qui ne ralentirait le pouls que dans les cas de bradycardie nerveuse extra-cardiaque. Il est bon de ne pas jouer avec trop de certitude sur cette gamme de renseignements.

De multiples indications guideront au reste le médecin. La pouls lent eBi-il permane^ii ou Èransiloiref Dans le premier cas, s'il ne s'agit pas d'un pouls lent phyêiologique ou congénital, il faut regarder de plus près ; dans le second il y a de grandes chances pour que tout se passe bien.

Le nombre de pultaliom règle de son côté la décision du jugement. Un pouls, entre 50 et 60 pulsations, ne comporte le plus souvent aucune signification grave ; au-dessous de 40 pulsations, il convient de s'enquérir.

La jeunesse du sujet est un bon facteur d'apprécia-

il6 LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

tion. Il y a chance pour que chez lui, rélément nerveux — état dyspeptique, état anxieux. — soit en cause.

Une convalescence de maladie infectieuse, Tingestion d*une substance toxique (tabac, digitale, strophantine, adrénaline), les signes d'une auto-intoxication (ictère, urémie, diabète, auto-intoxications intestinales) en dépistant la cause, permettent souvent de corriger l'effet.

Une douleur violente (crises tabétiques), une affection du tube digestif ou une affection mentale (mélancolie), Vépuisement général du sujet, sont suivis fréquemment d'un ralentissement du pouls. C'est passager pour l'ordinaire.

Interrogeons maintenant deux éléments qui orienteront avec sûreté notre diagnostic : la tension arté^ rielle et les antécédents de syphilis. Une tension artérielle élevée (!23 à 26 au Pachon maxima), peut être due k la simple diminution d'élasticité des vaisseaux ; il n'y a point lieu, chez un sujet âgé, de s'inquiéter outre mesure. Seulement si, dans le passé, il y a eu la syphilis, méfions-nous. Nous avons vu des sujets avec Wassermann positif, plus de cinquante ans après l'accident initial. Le pouls lent, chez de tels malades, est lié vraisemblablement k une lésion syphilitique du faisceau de Ilis.

Après nous être munis des renseignements qui précèdent, auscultons maintenant. Un trouble arythmique, avec pouls ralenti, est perçu à l'oreille. Ne nous pressons pas de conclure k l'existence d'une maladie organique et rappelons-nous que nombre d'états dyspeptiques, ou nerveux, s'accompagnent d'uu ralentissement du pouls avec faux pas du cœur.

Ces grandes lignes dont nous venons d'esquisser les traits essentiels sont encadrées dans des schémas de classification. Ce sont les pouls lents toxiques, infectieux « réflexes, nerveux (tous d'origine extra-cardiaque). Ce sont aussi les pouls lents d*origine cardiaque.

Nous ne parlons point du pouls lent dans les maladies organiques du système nerveux : aflections des centres (hémorragies, ramollissements) ou des pneumogastriques (compressions, tumeurs).

Le symptôme bradycardiquc est dissimulé derrière la gravité de la maladie initiale. Celle-ci sollicite seule Tattention du praticien.

Le mécanisme du ralentissement ne saurait nous retenir longtemps. Le médecin n'a besoin que de pénétrer les avenues sur le traitement.

Cest ainsi que les an<5miques et les convalescents font une bradycardie plutôt respiratoire. Le pouls se ralentit durant respiration ; il s agit de phases de ralentissement oscillant avec l'acte respiratoire. La thérapeutique ne tire aucune lumière de cette donnée.

D'autres fois des faux pas du cœur surviennent (extrasystoles), trop faibles pour s'inscrire au pouls. Il s'agit de bradycardie exirasysiolique. Celle-ci se produit dans tous les cas où il y a excitabilité exagérée du myocarde. Le cœur n attend pas d'être plein ; il se contracte avant terme. De là une contraction plus faible» si faible qu'elle peut ne point parvenir au pouls. La bradycardie extra-systolique s'observe aussi bien dans

les simples affections nerveuses que dans les lésions cardiaques.

C'est également Thistoire des bradycardies liées h un trouille dans la propagation de l'onde musculaire qui va de Toreillette aux ventricules. Celle-ci suit un faisceau spécial qu'on dénomme le faisceau de His. Une lésion de ce faisceau, parfois un simple trouble dynamique (L. Rénon), entraînent un retard dans la systole ventriculaire par rapport à la systole auriculaire et une inexcitabilité consécutive du ventricule, ce dernier étant encore contracté au moment où il reçoit l'ondée sanguine. Deux contractions de l'oreillette sont enregistrées pour une du ventricule (blocage incomplet), ou bien les contractions de l'oreillette ne parviennent plus du tout au ventricule qui bat très lentement et pour son propre compte (automatisme ventriculairey blocage complet). On croyait tout d'abord qu*un trouble de cet ordre était toujours lié h une lésion musculaire. Mais il vient d'être démontré que le faisceau de His, peut être parfaitement sain et néanmoins la mort s*ensuivre*.

L'ensemble de ces troubles a été, on le sait, baptisé par Huchard du nom de maladie de Stokes-Adams.

Nous ne parlons pas du secours que les méthodes d'exploration modernes (tracés simultanés des jugulaires et du pouls radial, électrocardiogramme, inscriptions cardio-œsophagiennes) peuvent apporter au dia-

i. L. R6>roïc, GÉRAnoKL et TaiBAcr. Syndrome de Stokos-Adaras sans lésions du cœar, ni du système nerveux. Soc, Méd, Hâp., 17 janvier 1913.

LES SYMPTOMES il9

gnoitic. Ce sont là, méthodes minutieuses et longues, qui exigent l'installation d'appareils onéreux. Les résultats enregistrés fussent-ils en rapport avec le temps perdu et l'argent dépensé, on pourrait considérer ces inconvénients comme négligeables. Malheureusement^ il n'en est pas ainsi. On perd des heures à recueillir un tracé, et quand il est obtenu, en dehors de certaines particularités de détails qui en peuvent être éclairées, les grandes voies de la thérapeutique n'en reçoivent pas le moindre rayon.

En dehors de ces procédés d'exploration hors de la portée du praticien, comment d'abord distinguer le pouls lent permanent d'origine cardiaque de celui d'origine nerveuse (irritation pneumogastrique), qu'une lésion bulbaire (athérome, artérite, compression) existe ou non concurremment.

La symptomatologie est la môme, la lenteur du pouls est identique (entre tO et 30 battements en moyenne) ; dans les deux cas il peut exister des extrasystoles de l'oreillette transmises à l'oreille sous forme de bruits lointains et sourds (systoles en écho de Huchard) ; les crises syncopales et épileptiformes se rencontrent également. Peut-être la tension artérielle est-elle plus élevée dans les cas de pouls lent d'origine cardiaque, mais ce n'est pas là une vérité absolue. L'injection d'atropine qui est toxique et doit être évitée (1 à 3 milligrammes), et l'inhalation de nitrite d'amyle(Josué), la compression du globe oculaire se rejoignent dans l'inutilité de leur emploi; sous leur action, le pouls ne varie nullement. Et pourtant la cause de la maladie est différente : ici le cœur, là le système nerveux. Le traitement est différent. Le pronostic, sérieux dans les deux éventualités, semble

plus grave quand le système nerveux est primitivement touche.

Il est un moyen de poser le diagnostic^ quand les crises syncopales et épi lepti formes précèdent le pouls lent. C*est Thistoire d'un malade, âgé de 73 ans, que nous avons vu en ville avec le D' Jamain et ensuite avec L. Rénon. Il a 65 battements et présente une série de crises syncopales et épilepti formes. Léger athérome aortique, tension artérielle peu surélevée (T. 19-20 au Pachon), Wassermann négatif. Urines normales. Quarante-huit heures après ses crises^ le pouls descend à 30 battements et oscille entre 26 et 34. Il reste à ce dernier chiiïre.

Que faire en pareil cas?

Tout d*abord, le repos au lit étant strictement maintenu :

1^ Pratiquer une émission sanguine. C'est le premier point. Mais quel est le médecin qui oserait faire une saignée? Le malade a des syncopes; s*il présente une syncope pendant la saignée, la responsabilité du pauvre praticien sera soumise à une rude épreuve. Contentonsnous donc de sangsues (six à huit) derrière les apophyses raastoîdes.

2^ Appliquer une vessie de glace sur la tète. Cette nécessité répond plus à une considération psychologique qu'à une efficacité reconnue. Le malade a des crises épilepti formes : le médecin a déclaré qu'une lésion bulbaire était en cause. La famille réclame de la glace ; accédons à sa demande. En cas de refus, la mort, si elle survenait, serait attribuée h l'absence de la vessie providentielle.

3° Au n^oindre doute, un traitement tnercuriel sev^

institué d urgence. D'ordinaire positif pour les lésions yasculaires cardio-aortiques dont la production exige une imprégnation syphilitique profonde, le Wassermann peut être négatif dans les lésions spécifiques cérébrales. On a cité des cas où en l'absence de toute notion syphilitique, des injections d'hectargyre firent remonter le pouls et cesser les crises épileptiformes ^ Les auteurs de Tobservation attribuent le pouls lent de leur malade à une lésion du faisceau de His. Si les urines ne renferment pas d*albumine et que l'état général du malade ne soit pas trop précaire, on peut fort bien pratiquer tous les deux jours en cas de doute, tous les jours en cas de certitude, une injection intramusculaire de 0«',02 de benzoate de mercure. Une potion à Viodure de potcuiium sera adjointe (O'^oO en cas de doute, 2 grammes en cas de certitude).

4® Les régimes lacto-hydrique, lacté, lacto-végétarien étant successivement institués, une détente se produit d'ordinaire. Le pouls reste lent, mais les crises syncopales et épileptiformes s'espacent chaque jour sans qu'on soit en droit de compter sur la guérison. Tandis qu'au contraire le pouls permanent d'origine cardiaque, grâce a l'emploi de la théobromine, de la triniirinef du repos au lit, voire en cas d'extrasystoles auriculaires, de très faibles doses de digitaline (iii à IV gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 1 / 1000, 3à 4 jours de suite) est susceptible d'améliorations durables; dans le pouls lent d'origine pneumogastrique, toutes ces médications demeurent souvent impuissantes.

Il peut même se faire que les crises syncopales et

1. C%ni.fCft et Camtt. Journ. de méd. de Bordeaux. 2S dcc- 1913.

épileptiformes, a^flrès s'être d'abord espacées^ se rapprochent subitement et deviennent subintrantes. Avant la crise, le pouls se ralentit, trente^ quarante secondes séparent un battement d*un autre ; pendant la crise, il s'accélère, monte à 40, 50» 00 battements.

La position du médecin devient embarrassante : de légères doses de morphine (à savoir 2 à 3 milligr.) jointes au sulfate d'atropine (1/15 à i/lO de milligr.) répétées toutes les trois heures ont parfois pouvoir dat* ténuer les crises. Les préparations bromurées, de qui* nine ne sont d'aucun secours. On se contentera d'injections û' huile camphrée (toutes les trois ou quatre heures) si la situation s'aggrave.

La question est donc des plus complexes. — On ne distingue pas toujours nettement un pouls lent d'origine eitra-cardiaque du pouls lent intra-cardiaque. En dépit des difficultés parfois insurmontables, tâchons d'avancer tout do même. — De cinq types morbides émanent des lueurs qui éclairent une médication spé*ciale : 1** les infectés et les convalescents ; 12** les dyspeptiques; 3* les nerveui; 4* les intoxiqués; 5° les cardiaques, syphilitiques ou non.

l"" Les infectés et les conyalescents. — Dans la diphlérie, le ralentissement du pouls peut 6tre un symptôme grave : des vomissements, des syncopes se produisent, le pouls bat au-dessous de 50. La mort est à craindre. 11 faut user de la méthode utilisée contre les paralysies diphtériques, à savoir : le sérum antidiphtérique à hautes doses (50 cent, cubes par jour), et en plus ordonner le repos absolu au lit, des injections d'huile

camphrée à 1/10 (4 à 6 par jour), une injection de caféine (O^'.âo) ou de sulfate de strychnine (1 milligr.), de sulfate de spartéine (0^,023), ces deux dernières associées dans une même formule.

Ne point porter un pronostic trop bénin ; ne pas effrayer, mais laisser percer la crainte d'une syncope.

La grippe, la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu peuvent présenter des accidents de môme ordre. C'est beaucoup plus rare et moins grave. La bradycardie dans ces maladies apparaît surtout pendant la convalescence.

Dans VappendicUe on a voulu faire, du ralentissement du pouls, un symptôme de gangrène appendiculaire. Rien de moins assuré. La gangrène appendiculaire se traduit plutôt par le peu de réaction locale et non le ralentissement, mais la faiblesse du pouls. Quand le ralentissement du pouls existe, user de la médication habituelle avec repos absolu, glace sur le ventre, abstinence des boissons, et en plus, injections d*huile camphrée. Opération d urgence dans les 24 premières heures, si possible.

Dans les convalescences des maladies infectieuses^ la bradycardie est fréquente. Dans la scarlatine, par exemple, nous l'avons vue se prolonger plusieurs semaines ; une injection de caféine (0,10 à 0,28), l'alimentation reprise peu à peu, l'emploi du vin aux repas remettent les choses d'ordinaire et très vite. 11 est exceptionnel que cette bradycardie s*accompagne d'un pouls fuyant, de cyanose avec pâleur. Dans ces cas, aucun doute. Il s'agit d'une myocardite infectieuse. Repos absolu, glace sur le cœur, injection d'huile

camphrée, de caféine (pas plus de 0'^2•^)» de strych-nine (1 milligramme) et de sulfate de sparléine (0«',025).

A Tintérieur, régime hydro-lacté (SOO grammes à 700 grammes d*eau et de lait dans les 24 heures et par verre à bordeaux toutes les heures).

2^ Les dyspeptiques. — Ils ont d'ordinaire des ralentissements du pouls liés à la présence de faux pas du cœur (extrasystoles). Des excitations nerveuses parties de Testomac réagissent sur le cœur et le font contracter avant terme. La belladone (0,0! d'extrait avant le repas), ou Valroptne (sulfate d'atropine (1/10 de milligramme avant le repas de midi ou du soir) calment fort bien les troubles. Le médecin prescrira :

Suir&te d*&tropino 0<*,002

B&a distillée 400 grammes.

Une cuillerée à café a vaut le n paa ilo iiiidi ut du soir;

Après les repas : poudres absorbantes (si le malade est un gros mangeur).

Bif-arbonale de soude 0<',30

Craie préparée ^ aa a« jk

Magnésie hydratée ) ** ^'^^

VouT 1 cachet n* 40.

Un cachet après les 3 repns et, si nécessaire, en plus à 10 heures et à 4 heures.

Le sujet au contraire est-il un nerveux qui maigrit et dort mal, pas de bicarbonate de soude, mais des poudres magnéso-bismuthées.

Magnésie hydratée 1 gramuio.

Sous-nitrate bismulhé I ~

Sucre pulvérisé •

Pour 1 paquet

Un 1/2 heure avant le repas du matin et du soir. Un autre dans Taprès-midi si les troubles gastriques persistent.

En cas de diarrhée, réduire les doses de magnésie de 1 gramme h 0'%50 ou au-dessous.

Insister sur l'alimentation : peu de pain, pas de ragoûts, de civets, de sauces, de fromages. Viandes molles, œufs à la coque ou brouillés, pâtes, purées^ crèmes cuites. Fruits cuits. Manger lentement et bien mastiquer.

Un verre d*eau (non gazeuse) aux repas et une infusion chaude après.

Combattre la constipation par des poudres magnésiennes en cas d'hyperchlorhydrie ou des pilules aloétiques (ces dernières, s*il existe un certain état d*atonie stomacale concomitante).

Ce que nous disons des dyspeptiques s'applique également aux pouls lents dans les affections intestinales (ulcère, cancer, infections locales ou généralisées du tube digestif) ^. Le traitement est causal tout d*abord ; on prescrira en plus de Y atropine, de la belladone, de la valériane^ soit :

Pondre de belladone 0fr,02

Poudre de valéri&ne 0«*,03

Pour 1 cachet.

Trois dans les 24 heures. Repos au lit. Compresses chaudes sur Tabdomen. Combattre la constipation.

3^ Les nerveux. — Les nerveux, sans autre cause que la fatigue, présentent parfois des ralentissements du