LoBPBH. Leçons de Pathologie digeslive, 3* série, p. 2VJ

pouls qui inquiètent le malade autant que Tentourage» Des tendances syncopales peuvent coexister et faire redouter des complications graves, comme nous Tavons vu avec le D' Barenger (d'Orléans), il s'agissait d un jeune soldat qui prenait des crises syncopales aussitôt qu*il était debout. Le pouls, très faible, marquait de SO à 55 battements.

Le repos au \ïl, Tadministration de poudre de cap* suies surrénales (0'',30, deux fois par jour) remirent peu à peu les choses en état.

Un autre malade, anxieux, passait ses jours à compter son pouls. Grand gaillard, âgé de 49 ans, il digérait bien, mais son pouls variait de 45 à 55 pulsations à la minute. Le tracé graphique montra un pouls lent extrasystolique. Une saison à Hoyat, auprès du D^ Mougeot, n*amena d'abord aucune amélioration ; puis cela alla mieux sous Tinfluence de la confiance rendue au malheureux et de l'emploi de toniques ner* vins (strychnine, glycèro-phosphales) .

Chez de pareils sujets, il importe de porter un diagnostic ferme. Plusieurs médecins avaient posé des réserves au sujet du jeune militaire dont nous avons parlé plus haut. L'absence de diphtérie ou d'une maladie infectieuse grave, dans ses antécédents, nous avait fait admettre une guérison certaine. De môme pour le second malade que nous avons adressé à Royat. 11 avait été soigné pour un pouls lent lié à une lésion du faisceau de His. L'absence d'hypertension artérielle et de syphilis, la variabilité de son pouls nous avaient fait pencher vers le diagnostic de pouls lent extracardiaque. Le tracé graphique des jugulaires en montrant des soulèvements supplémentaires 6ur le nombre des

pulsations radiales, la guéridon ultérieure confirmèrent le diagnostic.

Toutefois, même en matière de pouls extra-cardiaque, il ne convient pas forcément de conclure à la guérison. Nous l'avons déjà vu précédemment à l'occasion d'un sujet atteint vraisemblablement d'artériosclérose bulbaire. D'autres malades peuvent encore être en jeu. Le début de la paralysie générale s'accompagne^ parfois de pouls lent; ne nous empressons pas d'appliquer Képithète de neurasthénie simple à un pouls lent que montre un homme de 40 à 50 ans. S*il s'agissait d*un paralytique général T songeons à la possibilité d*une confusion. Par contre, aucun doute avec les malades à lésions évidentes (ramollissement cérébral, hémorragies méningées, méningites).

Tout k l'heure, nous avons parlé de la poudre de capsules surrénales. Inutile de dire que s'il s'agit d'une neurasthénie addisonienne, la môme médication sera instituée (0*',20 de poudre de capsule surrénale^ ou X gouttes de la solution à' adrénaline à 1/000 avant les repas de midi et soir). Les injections d'huile camphrée ne seront utilisées que dans les formes syncopales ; les injections de caféine, aux nerveux, produisent souvent une surexcitation fâcheuse. Il sera plus sage de s'en abstenir.

4'' Les intoxiqués. — Ne parlons que pour mémoire des auto-intoxiqués dans Vurémie, le diabète, Victère, certaines auto^intoxications intestinales. Le traitement est celui de la maladie causale et le ralentissement du pouls par lui-même n'occasionne aucun trouble. 11 semble que certaines auto-intoxications, mal con-

nues, par troubles des sécrétions internes, sans doute, puissent donner lieu à des pouls lents à forme grave et à type de Stokes-Adams (L. Rénon). C'est là un chapitre d'attente.

Le traitement, jusqu'aujourd'hui, n'est pas différent dans ces formes et dans celles dépendant du faisceau de His.

Les intoxications exogènes par le chloroforme^ Vadrénaline, Vopium, Vaconitine, la cigtié, le plomb ouvrent de même un jour immédiat sur la cause du trouble. La bradycardie n'est qu'un élément secondaire dans le tableau morbide.

Dans les affections du cœur, rappelons-nous les intoxications par le strophantus qui peut produire un blocage complet du cœur, et aussi celle par la digitale, capable de produire toutes les variétés de ralentissement, depuis la bradycardie extrasystolique jusqu'au blocage par trouble dans la conductibilité du faisceau de His. Les anciens modes d'administration de la digitale exposaient à cet accident. On ordonnait de hautes doses et souvent trop longtemps ; l'accumulation médicamenteuse se produisait. Avec la méthode que nous avons introduite en 1905, plus rien n'est h redouter. Le médicament est ordonné aux doses de 1/10 de milligramme, dix jours, suspendu trois à cinq jours et repris dix jours. On peut poursuivre des années sans risque toxique. Les malades, soumis à une continuelle imprégnation médicamenteuse, ne retombent plus une fois remis d'aplomb, et la dose est trop faible pour entraîner le moindre inconvénient.

5^ Les cardiaques. — Le pouls lent, dans les affec-

lions du cœur se rencontre dans trois conditions dilTérentes : 1* Chez les angineux. Suite de la douleur prolongée qui accompagne les accès subintrants, le pouls peut se ralentir par effet de répuisement du myocarde. Dernièrement, nous voyions en Tille un malade âgé de 55 ans ; son frère et son père sont morts d'angine de poitrine. A la suite d'un accès douloureux qui se prolonge toute la nuit, le pouls qui est faible, est tombé à 52 pulsations ; de temps k autre, un faux pas (extrasystole). Donc pouls lent extrasystolique. Pas de syphilis ; Wassermann négatif. Le traitement, en pareil cas, comprend deux phases : 1® X^^phase douloureuse; 2<* la phase myocardique. Dans la première, repos absolu, glace sur le cœur, toutes les trois heures une injection scas-cutanée de 2 milligrammes de morphine et A'huile camphrée, A l'intérieur, 2 à 3 cuillerées à dessert par jour de la solution de êrinitrine, suirant la formule de Huchard.

Bolut. alcool, trinitrine 1/100 XL gouttes,

Eau diiUllée 200 grammes.

Régime laclo-hydrique (1.300 à 1.500 grammes de liquide par jour).

Quand la douleur est calmée, enlever la glace, continuer le repos au lit encore une huitaine, suspendre la morphine, l'huile camphrée et la trinitrine. Et ordonner le traitement exclusivement myocardique : 2 cachets de 50 centigrammes de théobromine par jour et V gouttes de la solution de digitaline crislallisée à 1/1000, à 10 heures du matin, dix jours de suite. En plus, alimentation par petits repas, un toutes les deux heures, composé d'un plat (4 à 5 cuillerées de pâtes,

MALADIM DC GKMVm KT Dl L*40nTI ^

purées» etc.)# et un verre à bordeaux d'eau après chaque repas solide (de 8 heures du matin à 8 heures du soir). Eu cinq à dix jours, tout est d'ordinaire rentré dans Tordre. Le cœur a repris sa tonicité» les extrasystoles ont disparu et le pouls est redevenu normal. Après quelques jours de suspension digitalique (4 à 5 jours), on reprend ensuite le remède de quatre à dix jours, suivant l'état du myocarde. Quatre jours en général suffisent; on interrompt quatre jours, on reprend autant et dans l'intervalle digitalique on ordonne la théobromine.

^ Chez les talvulaires, — Le pouls lent peut s'observer dans toutes les aiïections valvulaires ; à la période de fléchissement du myocarde, des faux pas se montrent et le pouls parait ralenti.

Le traitement est celui de VasysMie : repos au lit, régime de rédticiion lacio-hydrique, théobromine, 2 cachets de oO centigrammes par jour; V gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 10 heures du matin dans une cuillerée d'eau.

Ck)ntinuer 10 jours. Interrompre 3 à 4 jours. Reprendre 10 jours.

Dans le rélrécissement mUral, et toujours par production d'extrasystoles, on observe un ralentissement du pouls descendant jusqu'à 32 pulsations et le fait a été considéré comme une menace d'embolie^ avec formation de caillots intracardiaques. Une saignée de 300 grammes, la glace sur le cœur, les injections

1. IIocHARD. Traité des maladie$ du cœur et de Vaorte. T. Ilf, p. 559.

d'huile camphrée ^ les doses très faibles de digitaline: IV gouttes de la solution à 1/1000 ont pouvoir de remettre les choses en état. Dans d'autres cas, la bradycardie se prolonge ; il semble que la lésion qui a provoqué la sténose a également altéré le faisceau de His. Même traitement : digitaline avec précaution, comme il convient parfois de l'administrer dans la maladie de Stokes-Adams : IV gouttes 4 jours. Interrompre 4 jours. Reprendre 4 jours.

3"* La bradycardie, dans les myocardites banales ou encore dans les cœurs gras, suit la médication des insuffisances myocardiques habituelles. Jadis il était recommandé de se méfier de la digitale ; la précaution était bonne, car le médicament s'ordonnait à doses massives. — Or, un organe fortement dégénéré, comme l'est la fibre musculaire dans les myocardites vraies, ne supporte pas une excitation médicamenteuse trop violente.

Il faut de petites doses et presque indéfiniment répé. tées; c'est le rôle de la digitaline à 1/10 de milligramme, prescrite 10 jours. Interrompue 3 à 4 jours, reprise 10 jours. Ainsi des mois de suite.

Quand la dégénérescence myocardique ou qu'une lésion d'un autre ordre — gomme syphilitique, par exemple, ou sclérose — a atteint le faisceau de His, il convient de se montrer très prudent. Ce faisceau transmet, nous l'avons dit, la contraction de l'oreillette au ventricule; une lésion sur son trajet empêche cette transmission de s'opérer. Il y a trouble dans la fonction de conductibilité. Or la digitaline exagère ce

troublé. Le pouls lent, du (ait de la lésion, se ralentit encore du fait de Tadministration digitalique. C'est vrai en général, mais non toujours.

Dans certains pouls lents liés d'ordinaire k une lésion au faisceau de His, il peut exister des ettrasystoles de l'oreillette transmises à l'oreille sous forme de bruiteloinUinset sourds {8y$tole$en écho de Huchard). Quand ces bruite existent, Tadminislration de digitaline a pouvoir de transformer ces systoles arortées en systoles complètes. Le nombre des pulsations augmente de ce fait. De 28, le pouls montera à 3S ou 34 environ, le pouls reste lent, mais sa lenteur est moindre. C'est un fait sur lequel nous avons jadis insisté^.

Seulement, il importe d'administrer de très faibles doses médicamenteuses et pendant des intervalles moindres. Soit IV gouttes de la solution de digitaline, 4 jours. Interrompre 4 jours. Reprendre 4 jours.

Lorsqu'il n'est point perçu de bruits en écho, la digi- Uline se montre plutôt nuisible. Le pouls a tendance à se ralentir davantage. Le remède ne recouvre ses droite que devant les signes de fléchissement du myocarde (œdème des bases, jambes enflées).

L'adjonction de ihéobromine (2 cachete de 50 centi* grammes par jour), est singulièrement appréciée des malades. C'est même le remède qu'ils réclament avec le plus d'insisUnce. Il peut être continué sans inconvénient. Nous le prescrirons soit seul, soit concurremment avec la digiUline. On continue des mois en interrompant 4 à 5 jours teus les S ou 10 jours de

i. Gh. PiKBsmoBii. Digitale dans le poatg lent permanent, J. des Pratic., 1906.

traitement, de manière h ne pas nser, par Taccoutumance, l'action médicamenteuse.

Le produit nommé iodure de caféine (une petite cuillerée à café par jour) amène une action trop vive. Les malades ne s'en trouvent pas bien. Le strophantus (i à 2 milligrammes d'extrait), le sulfate de spariéi?^ (0,05) par jour, nous ont paru manquer d'action efficace.

Les sujets atteints de pouls lent vrai ont des sensations de choc désagréables dans la poitrine, ils sentent battre leurs artères dans les tempes. La sclérose du faisceau de His et des parois artérielles qui vaut le manque d'élasticité de la contraction cardiaque est sans doute la cause de cette impression en coups de marteau. En pareil cas, la trinitrine peut rendre des services : une cuiller à dessert 8 à 4 fois par jour de la solution :

Solut. alcool, trinitrine 1/100 .... XL goattes. Eau disUUée 200 grammes.

(HVCHARD).

Le séjour au lit (15 jours à 1 mois), le régime lacté (i litre 1/i de lait) associé plus tard à deux potages au lait lors des périodes d'aggravation permettent souvent au malade de reprendre des occupations peu laborieuses qui ne nécessitent ni efforts, ni fatigues, ni ascensions, ni marches prolongées. C'est du reste la meilleure manière, — le repos au lit et le régime hydro-lacté — de venir à bout des crises syncopales ou épileptiformes qui surviennent parfois dans l'intervalle des pulsations. Ajoutons qu'au bout d'un certain temps l'accoutumance se fait. Le malade sup-

porte son pouls lent, les crises s'espacent et il peut vivre de longues années. La théobromine dans ces formes qui s'éternisent demeure le médicament de choix.

Trois sortes de signes peuvent être associées qui modifient plus ou moins la médication : 1® c'est d'abord l'existence d'une syphilis antérieure. Nous avons vu le pouls lent se montrer près de 50 ans après l'accident initial et chez un sujet qui montrait deux Wassermann positifs. Ce malade avait été visité avec M. L. Rénon et le professeur Gaucher et avait même commencé son pouls lent en pleine médication mercurielle. Quand le traitement est Institué, la dose de mercure dépend de l'état des reins : 5 milligrammes de benzoato de Hg tous les 2 jours si les urines sont albumineuses, observer celles-ci avec soin et interrompre la médication si la quantité diminue— 15 injections en tout. — Régime lacté concurremment institué (car le mercure est mieux toléré avec le lait) et repos au lit.

Si les reins fonctionnent bien, on peut, en cas de Wassermann positif, débutera 1 puis 2 centigrammes.

Des guérisons ont été obtenues (L. Rénon); elles sont rares, alors même que la syphilis est en jeu et sans doute parce qu'un pouls lent annonce une lésion déjà avancée.

Tous les pouls lents, de plus, ne sont pas des suites de la syphilis, puisque Tautopsie a montré chez certains sujets l'intégrité du faisceau de llis et que de plus la syphilis n'existait pas. Chez de semblables sujets, il semble que l'arbre artériel soit moins touché. Ils échappent communément à la seconde complication dont nous avons à parler.

2* C'est la sclérose plus ou moins prononcée du rein et de$ parois artérielles. La médication citée plus haut par la théobromine, remploi du régime hydro-laclo végétarien (avec diminution d'environ la moitié de la quantité de sel) trouvent leurs indications.

S"* Les troubles nerveux sont la troisième complication, et ici nous ne parlons pas seulement des crises syncopales ou épileptiformes, mais des douleurs, des anxiétés, de Tangoisse du malheureux qui n*ose plus marcher, crainte de réveiller ses accidents et se demande, en tdtant son pouls, si la pulsation prochaine se produira encore. Les paroles rassurantes du médecin, la confiance rendue, la promesse, et cela est vrai, que l'adaptation au ralentissement une fois obtenue, les accidents céderont peu à peu, sont un premier élément d'amélioration. Les préparations de valériane, de cratœgus calmeront l'angoisse des nuits. Nous prescrivons :

Sirop d'ëthor 100 grammes.

Teinture de cratœgus { Aà 4 —

Teint, éth. de raléri&ne )

De une à trois cuillerées à café dans la nuit.

L'absence des lésions du faisceau de His fait songer à la possibilité d'accidents toxiques. On pourrait incriminer un trouble dans les sécrétions internes (L. Rénon).

Les médications opothérapiques ne réussissent pas. La thyroïde a été prescrite sans succès, et la médication risque de provoquer le blocage du cœur. En tout état de cause et devant la preuve indiscutable d'un vrai

pouls lent, le médecin agira sagement en prëTenant l'entourage. Une mort subite est toujours possible» surtout dans les premiers mois de la maladie, mais quand même et plus tard à toutes les périodes en général.