III. — Les arythmies

Depuis une douzaine d'années, la question des arythmies s'est enrichie de nouvelles données physiologiques et cliniques. Enrichie et surtout compliquée ; la physiologie s'est enchevêtrée dans la clinique et bien souvent aux dépens de la clarté et du résultat utile. Les médecins ne demandent pas mieux que de suivre ; mais pourquoi soumettre leur bonne volonté à de telles épreuves ? Se prendre la tôte à deux mains pour comprendre et quand on a compris, n'avoir pas un atout en plus dans le jeu thérapeutique, vraiment c'est se donner bien du mal pour en fin de compte se heurter contre un cul-de-sac.

La science allemande est faite de semblables efforts; de grâce restons français et ne confondons pas le copieux avec le solide ni robscuritë avec la profondeur.

Ces assises posées, tâchons maintenant d'y ajuster des charpentes qui ne soient pas trop lourdes.

Trois propriétés du myocarde interviennent dans la production du rythme cardiaque : l'excitabilité, la contractilité, la conductibilité. Uexcilaùililé est la sensibilité du muscle au passage de londée sanguine ; la contracUlilé est la réponse du muscle à cette excitation sanguine ; la conducêibililé assure la transmission des ondes contractiles de l'oreillette au ventricule ; un

faisceau musculaire, le faisceau de His, jeté comme un pont entre ces deux portions de l'organe, règle la synergie de leurs fonctions. L'intégrité du syêtéme nerveux est nécessaire; qu'il soit touché dans ses^ organes centraux, splanchniques, périphériques, qu'il s'agisse de lésions matérielles ou de troubles fonctionnels, le retentissement cardiaque s'opère. L'une ou l'autre des propriétés du myocarde sont troublées.

C'est bien cotte influence du système nerveux qui complique singulièrement le problème. Tout le tableau des altérations myocardiques est simulé par des accidents nerveux. Les modifications arythmiques des battements cardiaques, à quelque cadre qu'elles appartiennent, ressortissent tantôt à une lésion du myocarde, tantôt à un trouble du système nerveux. Ajoutons que les influences nerveuses exercent à leur tour une répercussion sur les lésions organiques préexistantes (dyspepsie dans le rétrécissement mitral, par exemple), et nous pressentons dès l'origine l'ère des difficultés qui s'ouvre sur le sujet.

Les arythmies cardiaques ou nerveuses ne se traduisent en effet nullement par des modifications toujours les mômes, il en est de diverses sortes et qui empruntent leur forme à l'altération de Tune ou de l'autre des propriétés du myocarde. C'est d'abord Vexcitabililé. Qu'elle soit accrue, celte excitabiliCé entraîne tantôt la production d*arythmies respiratoires, tantôt la production d'une systole irrégulière appelée extrasystole.

1^ Troubles de l'excitabilité. — i"" Arythmib respiratoire. — Les aiythmies respiratoires consistent en une augmentation de fréquence de pulsations pendant Tinspiration et une diminution de ces pulsations pendant l'expiration ; on distingue deux sortes d'arythmies respiratoires : 1® l'arythmie cadencée où des battements précipités succèdent à des battements ralentis ; 2^ l'arythmie avec ralentissement du pouls où les phases de Ralentissement l'emportent sur celles d'accélération. Il s'agit dans l'espèce de faux pouls ralentis, surtout constatables à la convalescence des maladies infectieuses (fièvre typhoïde, pneumonie, scarlatine, diphtérie) et dans les états neurasthéniques de l'adulte. Les sujets atteints d'un semblable pouls lent s'alarment souvent de leur état ; il importe de les rassurer, de porter un pronostic très bénin. Le traitement de Tétat général amènera une amélioration rapide. L'inscription graphique simultanée du pouls radial et de la respiration lèvera les derniers doutes; mais si le praticien tient compte de l'élément causal et examine de près son sujet, cette dernière source d'information lui sera inutile .

Après les arythmies respiratoires, l'arythmie extrasystolique.

2"* Arythmie bxtrasystoliqub. — Llarylhmie extrasystolique englobe un certain nombre de déviations du rythme cardiaque, décrites précédemment sous le nom de faux pas du cœur, de palpitations, de chocs sensibles et incommodes. Il s'agit, dans Tespèce, d'un accroissement dans l'excitabilité du myocarde, ce trouble étant d'origine nerveuse ou directement myocardique.

Cette dernière question a fait plus de progrès en physiologie qu*en thérapeutique proprement dite. Toutefois, des notions cliniques ont été précisées : les signes de pronostic ont reçu une valeur mieux arrêtée.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps aux données physiologiques. L'extrasystole est une contraction surajoutée, prématurée, du cœur, suivie d'une pause compensatrice : cette contraction prend sa source à différents niveaux du cœur. C'est ainsi que les physiologistes décrivent les exlrasystoles sintisales prenant naissance au confluent des troncs veineux (jonction de l'oreillette droite et de la veine cave supérieure ou nodule de Keith et Flack, d'où part le stimulus normal du cœur). Cette variété intéresse peu le praticien, en raison des caractères peu tranchés qui la distinguent. Citons maintenant les exlrasystoles auriculaires qui ne ditîèrent des extrasystoles ventriculaires que par le tracé jugulaire différent. Les praticiens s'informent et passent outre.

Ils s arrêtent un instant devant les extrasystoles auriculO'Ventriculaires où le stimulus cardiaque, au lieu de partir du nodule de Keith et Flack, est engendré au niveau de la région auriculo-ventriculaire. En pareil cas, la contraction cardiaque se propage à la fois en haut de l'oreillette, en bas vers le ventricule. Il en résulte que l'intervalle normal de 15 centièmes do seconde qui sépare la contraction de l'oreillette de celle du ventricule n'existe plus ; ces deux contractions sont simultanées. Que ces contractions se précipitent, nous avons devant nous le tableau d'une maladie dont nous avons parlé, la tachycardie paroxystique. Considérer

cette singulière affection comme une forme d'arythmie extrasystolique ne laisse pas que de surprendre. Les extrasystoles n'apparaissent, en effet, pas forcément à la façon de contractions irrëgulières : elles peuvent se succéder en manière de rythme cadencé et suivi. C'est, entre autres, le fait de la tachycardie paroxystique^ cette affection si curieuse. Disons que, là encore, la nature exacte de la maladie n'a pu être établie directement. Il a fallu le concours des tracés graphiques qui montrent le rapprochement et la fusion des deux soulèvements de la jugulaire ; le premier résultant de la contraction de loreillette et le second du ventricule. Puisque oreillette et ventricule se contractent en même temps, une seule ondulation rendra compte de leur fonctionnement simultané. Cette particularité intéresserait peu le praticien, si elle ne lui fournissait une indication thérapeutique de premier ordre. Du fait de la contraction simultanée de Toreillette et du ventricule, la tachycardie paroxystique produit une fatigue rapide du cœur. L'asystolie est proche. Le repos au lit et la digitale trouvent leur emploi immédiat. Toutefois, si le cœur résiste bien, on peut reculer de 1 à 2 jours la médication digitalique. Le sirop d*ipéca (2 cuillerées à soupe, à 10 minutes d'intervalle), du fait du vomissement provoqué, a plus d'une fois arrêté la crise ; la médication par la poudre d'hypophyse (L. Rénon), Os^^iO trois fois par jour, est indiquée; les inspirations lentes et profondes, les mouvements profonds de déglutition peuvent agir dans le môme sens (Vaquez). La médication opothérapique vantée par quelques-uns (poudre d'ovaires, ne nous a donné aucun succès). Un malade que nous avons jadis soigné avec Huchard arrêtait sa

crise en coarant après son auto. Tellement il est yrai qa*en matière de tachycardie paroxystique, il convient de s'attendre à tontes les surprises. Seulement il s'agit d*un rythme extrasystolique tout à fait spécial.

L'arythmie extrasystolique telle que nous l'observons communément est d'un tout autre ordre. Elle est purement ventriculaire et c'est elle surtout qui comprend l'ensemble des arythmies nerveuses, digestives, toxiques, organiques.

Nombre de malades se plaignent de la sensation désagréable que leur fait éprouver le choc de Textrasystôle ; e*est une sensation brève, instantanée, un coup de bélier qu'ils ressentent au niveau de la région précordiale. Chez les sujets impressionnables, cette première sensation se double d'une seconde : l'angoisse. Le malade s'affole, redoute le retour de son battement, l'appelle même par la crainte qu'il en a. Les obsédés cardiaques sont atteints d'extrasystolie. Chez eux, l'excitation est directement d'origine psychique.

Notons que parfois il en va autrement. L'extrasystole est bien d'origine nerveuse, mais elle accompagne une lésion organique. Une de nos malades dgée de 63 ans, présente des extrasystoles depuis un ictus apoplectique suivi d'hémiplégie transitoire avec hémichorée consécutive. Ces faits sont plutôt rares.

Le plus souvent l'extrasystole parait à l'occasion d'un trouble fonctionnel gastrique, de l'aérophagie particulièrement. Une intoxication par le tabac, le café, le thé, le salicylate de soude, les sels biliaires, la digitale est en cause dans d'autres cas. Bien souvent, une a^ec-

lion organique du cœur est en jeu. Au médecin d'ausculter avec soin, de se munir de tous les renseignements qui permettent Torientation du diagnostic.

A Tauscultation, Textrasystole ventriculaire se révèle par un bruit supplémentaire qui résulte de la fermeture anticipée des valvules auriculo-ventriculaires ; le cœur étant trop excitable, n'attend pas qu'il soit plein. Il se contracte avant terme et cette contraction prématurée est suivie d'un certain retard dans la contraction suivante (pause compensatrice). La lecture des tracés graphiques montre le battement extrasystolique intercalé dans le voisinage du second soulèvement jugulaire (produit, on le sait, par la contraction du ventricule). Du côté du pouls, des modifications diverses se rencontrent. Un peu d'irrégularité du fait de l'extrasystole, mais celle-ci peut se produire à intervalles prévus. Des formes de pouls spécial s'inscrivent de ce fait. On a le pouls couplé où deux révolutions cardiaques se succèdent, l'une forte, Tautre faible, et séparées de la révolution suivante par une pause plus longue que le silence normal. Dans le pouls bigéminé, deux révolutions complètes, Tune normale, l'autre anormale se succèdent coup sur coup, sans pause intermédiaire. Dans le pouls trigéminéy on a une révolution normale et deux anormales. Ces deux dernières variétés font souvent suite à l'intoxication digitalique. La digitale, en effet, allonge la diastole et favorise la distension active du cœur ; ce sont là conditions éminemment favorables à la production d'extrasystoles.

Le bigéminisme du pouls est devenu exceptionnel depuis que les médecins, à l'aide de très faibles doses

digitaliques, préfèrent les bienfaits de l'action prolongée à la brutalité des effets immédiats. Le rythme couplé lui-même a subi une évolution dans la signification de son rythme. Toxique avec la digitale, il se rencontre également dans les affections du myocarde ou simplement comme manifestation d'un état nerveux.

Une femme de médecin âgée de 52 ans, que nous soignons depuis 5 ans, très nerveuse, dormant mal, a un rythme couplé permanent dont elle ne souffre pas et qu'elle semble avoir depuis de longues années.

Continuons Ténumération des autres variétés de pouls extrasystoliques. On comprend que la pulsation soit trop faible pour parvenir au pouls radial : on observe, en pareil cas, un ralentissement du pouls : c'est le faux pouls ralenti^ faux parce que le ralentissement n'est qu'apparent. L'oreille fait entendre de temps à autre, à Tauscultation, des bruits surajoutés, lointains que Huchard a baptisés systoles en écho et qui ne sont guère que des extrasystoles incomplètes. Supposons maintenant que l'extrasystole soit un peu plus forte, mais continue de se produire à intervalles réguliers : on a la succession rythmée d'un battement radial faible succédant à un battement normal : c'est le pouls allernant extrasyslolique ou faux pouls alternant.

En dehors de l'inscription graphique, il est fort difficile de différencier ces dernières espèces. Mais les praticiens ont une autre arme entre les mains, pour poser le diagnostic : le maniement de la digitale. Dans le faux pouls ralenti^ la prescription de faibles doses de digitale (IV gouttes de la solution de digitaline à 1/1000, 4 à S jours de suite, interrompre autant et reprendre) a pour effet de transformer l'extrasystole en contraction com-

plète. Lies battements du pouls sont moins rares, ce qai ne veut pas dire qu'ils atteignent forcément la normale ; la chose peut se produire, mais n'est pas nécessairement obligée ; dans le vrai pouls lent avec extrasystoles de 24 ou 25 le pouls montera par exemple à 34 ou 36 ; l'extrasystole aura disparu mais le pouls reste lent, parce que dans de pareilles formes, le ralentissement extrasystolique se sera ajouté an ralentissement vrai.

Le pouls alternant extrasystoliqtte cède également d'ordinaire à la digitale ; si l'alternance des battements 86 prolonge, le praticien tirera de cette durée un élément de diagnostic et aussi de pronostic. Il s'agira de pouls alternant vrai et ce rythme est fort grave puisqu'il indique un trouble profond de la contractilité cardiaque. Néanmoins parfois la digitale peut retarder l'échéance fatale et Vaquez cite l'exemple d'un sujet guéri pendant un an presque miraculeusement par les injections intraveineuses de strophantine. Le miracle aurait pu se pro* duire en sens inverse et amener la mort immédiate, car on connaît les désastres qui ont suivi l'emploi de cette méthode, alors même que la strophantine n'était employée qu'à une dose de un demi-milligramme.

Nous venons de croiser certaines extrasystoles liées à des maladies organiques. Cest dans l'appréciation de cet élément organique que réside la difficulté du problème. Nous ne nous arrêtons pas an traitement des extrasystoles psychiques, digestives, toxiques. L'affirmation contraire et répétée du médecin, les preuves accumulées de l'erreur du malade rendront à ce dernier un peu de confiance et il ira mieux, quand son extrasys-

tole sera d'origine psychique, mais son amélioration ne sera jamais ni aussi rapide ni aussi définitive que dans les extrasystoles digestives et toxiques, où la régularisation des digestions par le régime alimentaire et les poudres absorbantes, la guérison de Taérophagie, la suppression de la cause torique amèneront le retour Immédiat à Tétai normal.

Gomment savoir, en présence d'une extrasystole, si un élément organique est associé? Plusieurs signes servent de fil conducteur ; l'âge et la tension artérielle d'abord^ la constatation d'une affection cardiaque évidente ensuite. L'ensemble de ces conditions réunies, à plus forte raison isolées, n'autorise pas un jugement définitif. Bien des sujets de 70 ans et au delà ont des arythmies extrasystoliques d'origine digestive ou nerveuse. Nous en comptons des douzaines complètement guéris et qui n'ont jamais présenté le moindre signe de fatigue myocardique. L'âge ne compte pas comme un facteur d'appréciation absolue. D'autre part, il peut exister une tension artérielle élevée, une maladie organique et néanmoins l'extrasystole demeure d*origine nerveuse. C'est l'histoire de certaines insuffisances aortiques, bien plus rarement de certaines insuffisances mitrales. L'insuffisant aortique est un nerveux qui maintes fois digère mal; du fait de sa nervosité, jointe à ses troubles dyspeptiques, il peut faire des extrasystoles. Le diagnostic causal est ici de toute importance. Car l'extrasystole se montre à la période de toutes les défaillances myocardiques aussi bien qu'à la suite de simples excitations nerveuses. Il faut donc examiner avec soin son sujet, voir si le cœur est insuffisant (œdème des bases

MALADIU DU CCCOR IT DB l'AORTI iO

du poumon, foie groB, lobe gauche du foie douloureux, jambes enflées, urines albumineuses, etc.). De pareils signes se rencontrent-ils ? Traitons TinsufOsance cardiaque. Autrement contentons-nous de soigner l'état nerveux.

Les préparations de valériane^ la teinture de cralœgiis oxyacantha (X à XV gouttes, 2 à 3 fois par jour), dans un peu d*eau, réussissent le mieux. Ajoutons fhydrothérapie sous forme de douches tièdes (SS"" à jet brisé, 3 minutes de durée), ou de bains frais (30^ à 28% 3 a 4 minutes de durée tous les jours, 6 semaines de suite). La belladone (1 centigr. 1/12 d extrait avant les trois repas), Valropine (1/10 à 2/10 de milligr. avant les repas; trouvent leur emploi dans la coexistence de troubles digestifs.

Sulfate d'atropine 0",00i

Eau distillée 100 grammes.

Chaque cuillerée à café renferme i/10 de milligramme de substance acLivo. — 2 à 4 cuillerées & café par jour.

Quand l'insuffisance aortique ou la lésion valvulaire s'accompagnent d extrasystoles chez un sujet qui a atteint la cinquantaine, il faut se méfier davantage. La réserve s'impose aussi grande quand il n'existe pas de maladie organique apparente. Cinquante ans n*est pas un âge où les réactions nerveuses commencent à s'organiser, c'est d'ordinaire plus tôt qu'elles apparaissent. Aux approches de la vieillesse, il faut toujours songera une maladie organique (myocardite).

S'il existe une hypertension artérielle concomitante, aucun doute. La cardiopathie artérielle à forme arythmique de lluchard renferme, comme nous le verrons

tout à l'heure, deux espèces nosologiques distinctes, Varylhmie perpétuelle et ï hypertension artérielle avec extrasystoles. Dans la première, les extrasystoles s'associent à la tachyarythmie concomitante. La digitale, nous l'ayons tu, demeure impuissante à réduire ce rythme, mais elle retarde l'apparition de la défaillance myocardique. Dans Vhypertension artérielle avec extrasystoles, les battements ne sont point précipités en salves comme dans l'arythmie perpétuelle. Ce sont des faux pas intercalés entre des pulsations régulières. Le traitement est diflérent. Cette dernière maladie comporte à la fois un traitement rénal et aussi un traitement digitalique à très faibles doses, parce que les extrasystoles annoncent fréquemment en pareil cas une défaillance commençante du myocarde. Se contenter du traitement rénal par le régime alimentaire et la théobromine est courir un gros risque : celui de laisser s'accomplir une dilatation progressive du cœur; il sera trop tard alors pour la réduire complètement : c'est pourquoi la digitaline à très faibles doses (1/10 millig.) est formellement indiquée à doses subcontinues et prolongées (2 à 3 jours par semaine à titre préventif).

D'autres médicaments demeurent sans action : tels la spartéine, le strophanlus,

A côté des extrasystoles irrégulières ou rythmées, nous ne décrirons pas les intermittences. Celles-ci résultent d'extrasystoles trop faibles pour être perçues au pouls ou bien sont liées à la durée plus longue du repos compensateur qui suit Textrasystole. Ce qui fait que les intermittences se rencontrent dans les mêmes affections que les extrasystoles. Le neurasthénique,

excite tour à tour et dëprimë, a des extrasystoles aussi bien que les intermittences. Les dyspepsies, le cœur sënile, le traitement digitalique» les maladies infectieuses (fièvre typhoTde), autant de maladies et de conditions où Ton note les intermittences. En sorte qu'on peut rattacher Tintermittence au même titre que l'extrasystole tantôt à une influence nerveuse, tantôt à une maladie organique.

Jusqu*à présent, nous n'avons parlé que des troubles deTexcitabilité. Nous ne sommes pas en fin de compte.

2"" Troubles de contractilité. Pouls alternants. — Les troubles de contractilité ne laissent d'ordinaire point place à une hésitation aussi grande. Tout à l'heure, avec les altérations de la fibre cardiaque, nous avons vu l'excitabilité du muscle parfois aussi touchée que sa contractilité. Lorsque le dommage de cette dernière domine, on se trouve en face d'un pouls spécial : le pouls alternant; cette variété de pouls se caractérise par une succession de grandes et de petites pulsations, sans qu'une séparation par couples soit observée. Ce rythme pour recevoir toute sa signification doit persister sans interruption de plusieurs heures à plusieurs jours. Une grande faiblesse du muscle cardiaque est dénoncée par ce signe.

La contractilité cardiaque qu'il met en défaut est compromise dans des circonstances très diverses ^ Les maladies générales et les maladies cardio-artérielles le produisent. On l'a noté dans la fièvre typhorde, la

1. D' L. GRàTiftR. L'allernance du cœur (Etude clinique). Paris. J.-B. BailUère, 1914. i vol-Iin-S», 424 pages.

diphtérie, la pneumonie, l*influenza, le rhumatisme articulaire aigu et cela peut guérir ; il se manifeste dans les endocardites chroniques, très rarement dans les lésions mitrales, plus souvent dans TinsuOisance aortique syphilitique où le ventricule gauche est plus sûrement défaillant. Les myocardites — cœur rénal avec hypertension — myocardites simples, parfois syphilitiques, avec hypotension ou tension normale, la tachycardie paroxystique le présentent également, que le cœur soit ou non dilaté. Dans toutes ces maladies l'apparition du pouls alternant est un symptôme avertisseur que le cœur, s'il peut tenir encore, est toutefois atteint dans sa vitalité et a besoin de surveillance attentive. Comme signes de trouble fonctionnel, cette forme existe également, mais plus rarement que sous la forme habituelle d'arythmie extrasystolique.

Le traitement le plus efficace est, non point la strophantine à titre exclusif comme des auteurs l'ont prétendu, mais bien la digitaline kivès faible dose suivant notre méthode habituelle (V gouttes de la solution à i/1000 10 jours, interrompre 3 à 4 jours, reprendre 10 jours), y adjoindre la théobromine i cachets de oO centigrammes en cas d'œdèmes concomitants. La strophantine (1 à 2/10 de milligr. de strophantine crist.) pourra être prescrite dans Tintervalle digitalique par injection intra-musculaire, intra-veineuse ou bien par voie buccale. Le régime hydro-lacté de réduction et le repos au lit seront recommandés avec avantage les premiers jours.

Nous ne saurions accepter les doses massives digitaliques prescrites par quelques-uns (C gouttes de digitaline en trois jours). L'alternance du cœur indi-

quant un trouble en général sérieux de la contraetilité cardiaque^ il est imprudent de fouetter un organe fortement compromis à l'aide de doses thérapeutiques brutales. C'est une erreur de cet ordre qui seule peut excuser Taffirmation de Mackenzie que les médicaments du groupe digitalique ne sont pas seulement inutiles, peuvent être nuisibles. Us ne sont nuisibles qu'entre des mains inexpérimentées.

Le traitement spécifique peut être prescrit en cas de myocardite syphilitique. Le praticien y aura recours suiyant la méthode que nous avons proposée : après repos au lit et diète lacto-hydrique et tous remèdes qui renforcent la contraetilité du myocarde, injections intramusculaires de benzoate ou de biiodure de mer^ cure (de 0,01 à 0,0S).

Nous n'avons pas rencontré ;le |pouls alternant dans la myocardite syphilitique ; celle-ci se manifeste comme on sait sous deux formes principales : le pouls lent permanent et Tarythmie perpétuelle. On devra donc y joindre dorénavant et à l'arrière-plan, en raison de sa rareté, le pouls alternant.

Des médicaments de deuxième ordre ont été recommandés au surplus, par divers auteurs. Mackenxie, si incertain dès qu'il quitte le domaine de ses graphiques pour pénétrer dans la pratique^ Mackenzie recommande le chloraL C'est en général un médicament médiocre. Si le régime appliqué : repos au lit, diète lacto-hydrique, théobromine, digitaline, demeure impuissant contre la dyspnée, ce qui n*advient qu'aux périodes tout à fait ultimes, on recourra avec avantage à notre méthode

d*injectioD8Soas-cutanëes d'héroïne — un milligramme toutes les 3 ou 4 heures.

Quant à la quinine également prônée, son action est parfaitement nulle.

Ajoutons que les troubles dyspnéiques peuvent être calmés sans que l'alternance du pouls soit rédmite. Comme Tarythmie perpétuelle dans les affections cardio-artérielles, ce trouble est souvent tenace, sans incommoder par ailleurs le malade.

30 Troubles de conductibilité. Pouls lents permanents. — Les défauts de conductibilité (Herzblock) amènent la dissociation des contractions de Toreillette et du ventricule. Les battements de l'oreillette, plus fréquents que ceux du ventricule, sont perçus sous forme de soulèvement au niveau du bulbe de la jugulaire externe. Des contractions extrasystoliques incomplètes sont souvent perçues à l'oreille (systoles en écho, Huchard) et leur production commande un traitement efficace : la prescription de la digitaline.

Les seuls pouls lents permanents où la digitaline (IV gouttes 4 jours de suite, interrompre 4 jours et reprendre) produise des résultats heureux, sont ceux qui sont traversés d'extrasystoles ; sous l'influence de la digitale, en effet, Textrasystole se transforme en contraction complète et le nombre des pulsations radiales s'en trouve accru. Dans les vrais pouls lents, les extrasystoles font défaut, la digitale devient inutile, voire dangereuse et ne fait qu'augmenter le ralentissement cardiaque.

4^ Arythmie perpétnelle. — En dehors de ces diverses formes d'arythmie, il en est une qui, en raison de sa ténacité, doit ouvrir l'œil du praticien. Nous voulons dire arythmie perpétuelle.

— <c Méfiez-vous des tachy-arythmies de la cinquantaine », disait Huchard. La clinique lui avait appris le danger ultérieur de cette forme d'arythmie qui s'accompagne tôt ou tard désignes d'insuffisance cardiaque et parfois dès le début d'insufiisance rénale. Notre regretté mattre faisait rentrer cette maladie dans le groupe des cardiopathies artérielles. L'avenir a justifié en partie ces vues et en a étendu la portée dans des directions neuves.

La vérité, c'est le risque toujours menaçant de ce trouble cardiaque; c'est aussi le traitement institué par Huchard et Timpuissance de la digitale à régulariser le cœur. Toutefois l'interprétation diffère et des espèces nosologiques distinctes s^inscrivent dans ce cadre des cardiopathies artérielles.

L'arythmie perpétuelle, décrite par Hering en 1903, bien longtemps après Huchard, consiste en un mélange de phases de tachycardies (120 à 130 battements par minute) et d'arythmie, traversées par des périodes de ralentissement et coupées d'extrasystoles. 11 y a inégalité de fréquence entre les battements du cœur et ceux du pouls, les premiers n'étant d'ordinaire pas assez forts pour actionner ceux du pouls. Mackenzie a démontré que ce trouble est maintes fois lié à une paralysie de l'oreillette droite. En effet, sur les tracés, le

LESISYMPTOMES 153

soulèyement présystolique li^ à la contraction de l'oreillette a disparu; déplus Schœnberg, Magnus, Alsleben ont retrouvé dans les autopsies des lésions significatives. Qu*il ne s'agisse pas forcément d'une paralysie de l'oreillette mais plutôt d'un état de fibrillation, pratiquement la question est de peu d'importance. Pour l'instruction technique du lecteur nous dirons simplement que la flbrillation de l'oreillette est un état fonctionnel qui se traduit par de multiples ondulations fibrillaires, de 350 à 500 par minute, ondulations décelables par Télectro-cardiographie et par les tracés veineux bien pris*.

Descendons de ces hauteurs d'où se perdent de vue les avenues cliniques.

Au fait, cette forme d'arythmie se rencontre dans trois conditions : 1** chez les cardiaques asystoliques, particulièrement chez les mitraui, à la période de l'insuffisance cardiaque. Une défaillance de l'oreillette droite, liée à la propagation probable des lésions de myocardite, est la cause de cet accident qui nécessite de la part du médecin une surveillance très attentive. Une hygiène plus sévère, la médication par la digitaline cristallisée à doses subcontinues (1/10 de milligr. 10 jours, interrompre 3 à 5 jours^ reprendre 10 jours), devient indispensable pour faire face à l'aggravation et reculer l'échéance fatale.

2* et 3**. L'arythmie perpétuelle accompagne les lésions chroniques du cœur en état d'adaptation et apparaît à titre de symptôme isolé chez des sujets qui

1. LoD» GALLAYARDiif et ANTOINE DoMAS. Arythmie complète et (îbrillation auriculaire. Lyon Médical, 7 et 14 juillet 1912.

ne semblent atteints d'aucune affection cardiaque. C'est à ces deux types que répondait la cardiopathie artérielle à forme arythmique de Huchard. Ajoutons-y une troisième forme, V arythmie extrasystolique chez les sujets âgés et atteints d'hypertension artérielle arec insuffisance rénale. L'arythmie extrasystolique n'est pas l'arythmie perpétuelle. L'arythmie extrasystolique se traduit par la production de systoles supplémentaires^ prématurées, intercalées entre un certain nombre de contractions régulières.

Dans Tarythmie perpétuelle, le rythme, comme nous l'avons vu, est tout autre. A côté des extrasystoles, il y a les phases d'accélération et de ralentissement, nombre de battements du cœur qui ne parviennent pas au pouls. Seulement un lien commun relie ces affections : l'unité de la thérapeutique.

Huchard insistait sur le traitement rénal de cette affection et il avait raison. Il se produit d'abord pour l'arythmie perpétuelle ce qui est mieux connu par ailleurs avec le pouls lent permanent. Au début du pouls lent permanent, les crises vertigineuses et syncopales sont fréquentes. Puis l'accoutumance se fait, le cerveau s'habitue à l'ischémie cérébrale qui résulte du ralentissement des battements cardiaques, les troubles nerveux s'espacent. Ici, avec l'arythmie perpétuelle, alors même que le sujet ne parait atteint d'aucune lésion cardiaque^ le malade se plaint de dyspnée d'effort. Il existe de l'insuffisance urinaire. Une sorte d'urémie d'origine cardiaque fait son apparition. Avec l'arythmie extrasystolique chez les hypertendus rénaux, aucun doute. Ici le rein a commencé réellement. Dans les deux cas, le régime lacté et la théobromine préconisés

par Huchard produisent uoe amélioration rapide. La ▼iande et les bouillons gras ramènent une dyspnée immédiate. D'abord parce que la viande — en tant qu'aliment — nécessite un travail digestif mécanique plus considérable^ d*où fatigue plus rapide du cœur, et ensuite parce que viandes et bouillons renferment des substances toxiques qui s'éliminent plus mal par un rein tantôt congestionné du fait de Tarytbmie et des contractions cardiaques insuffisantes, tantôt en diminution d'aptitude fonctionnelle par suite d'une altération directe.

La digitaline, si elle ne réduit pas l'arythmie, offre d'autre part un avantage considérable. Elle retarde — à doses convenables (1/10 de milligramme, 3 jours de suite par semaine; une interruption de 4 jours et reprendre;, elle retarde presque indéfiniment l'appari^ tion de la défaillance myocardique.

La tension artérielle dans Varythmie perpétuelle est très variable. Écartons les arythmies extrasystoliques avec hypertension permanente. Ceci, c'est une maladie rénale. L'arythmie perpétuelle est surtout une maladie cardiaque. Chez les sujets jeunes, la tension reste basse, alors môme que le cœur ne fléchit pas. C'est ainsi que chez un malade âgé de 30 ans^ ancien syphilitique, la tension ne dépasse pas 15 (au Pachon). Un autre sujet syphilitique également 1& ans auparavant et Agé de 48 ans, a une tension analogue (15). La tension minima est de 9. Les sujets plus âgés accusent des tensions plus hautes : les chiffres de tension maxima de 18, iO, 23, sont communément enregistrés

à partir de 55 à 60 ans. Convient-il d'attribuer des tensions plus hautes à une origine rénale toujours constante?

Il existe une forme d'hypertension où la sclérose vasculaire semble évoluer en dehors de toute atteinte sérieuse des parenchymes. De tels sujets ne deviennent ni rénaux^ ni cardiaques. Leur tension^ souvent très haute^ dépassant 28 et 30 (au Pachon), les expose à l'éclatement de leurs artères. C'est l'accident qui arrive : une hémorragie cérébrale emporte plus ou moins rapidement le sujet.

Dans Tarythmie perpétuelle, l'hypertension est-elle ou non en relation avec une lésion rénale ? Chez certains sujets sans doute, chez d'autres il ne semble pas. Huchard estime que lorsque le rein n'est pas touché à l'origine» on peut prédire à coup sûr son atteinte dans l'avenir. Cette atteinte se révèle en effet. Dans la grande majorité des exemples, elle est plutôt d'origine cardiaque que directement rénale. L'albumine paraît et avec elle les signes du fléchissement du myocarde (gros foie^ œdème des bases du poumon, œdème prétibial).

Donnez à ce moment de la digitaliney à très faible dose, et de longs mois, voire môme des années (1/10 de milligramme de digitaline cristallisée, 10 jours, suspendre 3 à 5 jours^ reprendre 10 jours, de la théobromine 15 à 30 jours de temps i cachets de 50 centigrammes par jour). Prescrivez le régime de réduction. La diurèse se reproduira. Le rein reprend ses fonctions parce que le cœur triomphe avec sa contractilité reconquise.

Toutefois^ un beau jour Tinsuflisance cardiaque se montre définitive et avec elle Tinsuffisance rénale. Mais, là encore^ la thérapeutique peut lutter avec avantage pendant de longs mois. Quand la digitaline n'agit plus, nous savons les moyens de réveiller son action.

Ce que le lecteur doit surtout retenir, c'est la longue survie que permet Tarythoiie perpétuelle figurant à titre d'entité morbide isolée et séparée de l'arythmie extrasystolique qui touche les hypertendus rénaux. Son évolution peut être divisée en trois phases : 1® dans la première, dyspnée d'effort et insuffisance rénale par manque d'adaptation du rein aux nouvelles conditions circulatoires ; 2® le rein filtre mieux, il s*est adapté, le régime institué met obstacle aux congestions qui entravent son fonctionnement ; 3^ le cœur fléchitet, avec lui, les signes d'insuffisance rénale reparaissent.

Ajoutons que la première phase : insuffisance rénale par non-adaptation, fait fréquemment défaut et que nombre d'arythmies perpétuelles ne montrent de l'insuffisance rénale qu'à la période ultime de défaillance myocardique.

Si l'arythmie perpétuelle frappe un sujet relativement jeune, se méfier de la syphilis. En cas de doute^ traitement mercuriel et ioduré. Si les reins sont sains, de hautes doses médicamenteuses sont aisément tolérées : ce n'est pas seulement le pouls lent permanent avec lésion du faisceau deHis à l'origine duquel on retrouve assez fréquemment la syphilis. L'arythmie perpétuelle comme nous Tavons démontré et le pouls alternant rentrent dans la même règle.

5* Gaides cliniques poar le diagnostic. — Tout cela est un peu compliqué. Voyons si des constatations très simples ne nous permettent pas une orientation efficace. Aux praticiens que ces vocables d'arythmie extrasystolique, alternance du cœur, arythmie perpétuelle impressionnent, parlons un peu plus clinique journalière.

Ldge ouvre jour sur des indications importantes. L'artériosclérose et les troubles arythmiques du cœur qui en dérivent n'existent guère dans la jeunesse. Cesont des affections aiguës, myocardites, péricardites aiguës, des troubles dyspeptiques ou nerveux, qu'on observe dans la première période de la vie.

A partir de 40 et surtout de 50 ans, des réserves s'imposent. L'arythmie perpétuelle avec hypertension est en effet une maladie rénale et sérieuse comme nous venons de le voir.

Les anlécédents pathologiques nous rassureront si le malade est atteint de vieux troubles dyspeptiques ou d*accidents nerveux avec lassitude et insomnie : l'arythmie a toute chance d'être fonctionnelle. Le malade sort-il d'une maladie infectieuse? L'arythmie est souvent une arythmie respiratoire et de ce fait un accident transitoire ; on ne s'en occupera pas. Toutefois, si elle devait se prolonger au delà d'une quinzaine, il conviendrait d'ouvrir les yeux. Des dilatations du cœur peuvent faire suite à des maladies infectieuses et l'arythmie constitue aisément le premier signe de l'atteinte cardiaque. Nous avons décrit des myocardites atténuées et curables qui font suite au rhumatisme articulaire aigu ou h la grippe. Au lieu

d*étre récente^ la maladie infectieuse peut être ancienne. Il en est une dont il convient de se méfier : la syphilis. Celle-ci est dangereuse entre toutes. En Allemagne, tout syphilitique qui s'engage dans un contrat d'assurances sur la vie est considéré comme atteint de sénilité prématurée. Le certificat lui inflige un surcroit d'âge de 5 années.

A côté^des infections, réservons une place aux autointoxications. Les arythmies de la gouUe, du diabète, du rhumatisme^ sont à juste titre considérées comme suspectes. Un rhumatisant, un goutteux, un diabétique, dont le cœur bat de travers, peut être un nerveux ou un dyspeptique; ne concluons toutefois pas à des troubles fonctionnels avant d'avoir pris soigneusement toutes nos références.

Si un ancien syphilitique a plus de chance de contracter une arythmie organique, il en est de même des saturnijis. La profession de peintre, de lapidaire, etc., entraine ses risques. On se méfiera des arythmies chez les sujets appelés, du fait de leurs occupations professionnelles, à manier des substances plombiques.

Convient-il, parmi les habitudes du sujet, d'incriminer l'usage du tabac f Ce dernier produit des arythmies toxiques. Les altérations lésionales, quand elles existent, sont TefTet de la syphilis, comme nous Tavons montré, ou d'un autre élément infectieux. Le tabac par lui-même provoque des troubles fonctionnels bien plus que des lésions organiqws.

L'état de la tension artérielle, dans les cas surtout où des traces d'albumine sont retrouvées dans les urines, cet examen de la tension artérielle aide à fixer

la direction du jugement. Lorsque la tension reste basse (au-dessous de 13 ou 14) et que le malade se plaint de céphalée, de fourmillements, le tout coïncidant avec des lenteurs de la digestion, il y a fort à espérer qu*il ne s*agisse que de simples accidents nerveux, Talbumine urinaire n'étant nullement sjmptomatique d*ane lésion rénale, mais étant simplement liée aux troubles digestifs. Si au contraire la tension artérielle dépasse 22 à 24, le pronostic s*assombrit. Mais ce pronostic plus noir n*est vrai que pour les sujets jeunes. A partir de 55 à 60 ans, on peut constater des hypertensions artérielles permanentes qui ne tiennent, ce semble, qu'à une souplesse moindre dans les parois des vaisseaux, les reins eux-mêmes demeurant cliniquement sains.

Ajoutons que l'étude de la tension artérielle ne fournit point toujours les éclaircissements désirables. Très élevée, elle indique sans doute maintes fois la participation d'un élément rénal. Mais fût-elle basse, le rein peut être également touché. L'étude de la constante d'Ambard nous a montré d'une part le rein filtrant mieux grâce à l'hypertension compensatrice et des reins filtrant mal, l'hypertension demeurant faible ou faisant défaut.

Uanalyse des urines, par elle-même, ne fournit aucune lumière appréciable. La présence deTalbumine, le chiffre bas de l'urée, de la densité, s'observent aussi bien chez les nerveux {neurasthénie rénale) que chez les sujets atteints d'une affection organique des reins. Peut-être pourrait-on accorder quelque importance au coefficient d'oxydation azotée, c'est-à-dire au lien qui

unit le rapport de Taxote de Turëe à Tazote total. Ce rapport de 80 h 85 p. 100 à Tétat normal, monte de 85 à 90 p. 100 chez les arthritiques^ descend au-dessous de 80 p. 100 dans les néphrites chroniques (A. Robin). Louste et Lévy-Bing * ont accordé à ces coefficients urinaires une importance de premier ordre. Le dosage de Turée sanguine fournira des renseignements autrement nets.

Ces données acquises, quelle lumière en tirer pratiquement? Tout d'abord si les arythmies sont transitoires, et qu'une tachycardie n'existe pas dans l'intervalle, on a droit de rassurer le malade. Même si Tarythmie dure des semaines, on se gardera de prononcer des paroles décisives. Il suffira uil beau jour que les digestions se régularisent pour voir disparaître définitivement les arythmies qui, vu l'âge parfois avancé du sujet, paraissaient le plus redoutables. Nous connaissons une dousaine de malades qui, condamnés comme artério-scléreux par les médecins les plus éminents» ont complètement guéri et ont vu leur cœur rebattre d'une façon normale quand les digestions se sont opérées sans trouble. Quant aux arythmies permanentes ^ nous en avons parlé à propos de l'arythmie perpétuelle.

Le degré de nervosisme du sujet sera observé avec soin. Un malade qui vient de passer par des secousses morales vives, qui reçoit avec trop de véhémence les impressions du dehors, peut faire de l'arythmie pour les causes les plus futiles. Une arythmie chez une

4. Aêêoc. franc, pour VavanesTMnt du idtncss. aermont*Perraod, août 1908.

MALADIRt DO OCKUR BT DB l'aOBTC 11

femme ne traduira souvent que l'atteinte violente des nerfs du cœur. Même chez les hommes, cette cause est plus répandue qu*on ne 8*imagine. Un abord froid, un air de réserve, Tâge avancé môme, ne signifient pas le moins du monde engourdissement des centres nerveux. Au contraire. Les hommes qui se possèdent le mieux en surface sont souvent agités par les impressions les plus tumultueuses.

Tous ces éléments d'infoi^mation compulsés avec méthode, le traitement pourra être inscrit avec un minimum de risques. Le malade est-il atteint d'arythmies fonctionnelles ? organiques ? ou bien une arythmie organique est-elle exagérée du fait d'une excitation nerveuse ou d*un autre trouble ?

I. Arythmies FONGTioNNBLLKs. — Dans ce groupe, l'excitation part surtout soit des centres nerveux, soit des branches du sympathique gastro-intestinal. Nous avons vu tout à l'heure que la plupart des formes d'arythmie (extrasystolique, perpétuelle, pouls alternant, couplé) peuvent exister en dehors d'une altération myocar^ dique. — Nous ne reviendrons pas sur ce côté du problème. — Quelle que soit la forme qu'elle affecte, disons seulement que l'excitation des centres nerveux est ou spontanée ou toxique. Spontanée, ce sont les fatigues, des veilles, des chagrins qui la provoquent. Toxique, le café, le thé, l'alcool, la digitale sont surtout en cause. Il faut du repos, parfois un changement de milieu, de l'hydrothérapie sous forme de douches tièdes à jet brisé, la suppression du toxique incriminé. Certaines intermittences ressenties par le malade déter-

minent en lui^ à la fayeur d'une excitation nerveuse antérieure, un état d'anxiété des plus pénibles. Chez quatre malades, Tun de nous a vu ces obsessions cardiaques suivre une série d'opérations pratiquées sous le chloroforme. Il n'est point indifférent de soumettre un sujet excitable à la narcose chloroformique. Pour peu que le chloroforme ne soit pas administré avec une sage parcimonie, des troubles psychiques peuvent s'ensuivre. L'une de nos obsédées cardiaques avait tour à tour subi l'ablation des annexes et celle de l'appendice, deux autres une ablation de l'appendice et un curettage utérin.

Rien de pénible comme l'obsession cardiaque. Ce qui réussit encore le mieux, c'est la confiance quotidienne rendue au malade, l'ordonnance d'exercices de marche, de montées, d'occupations qui fixent l'attention^ comme la conduite d'une auto. Surtout qu'on ne prescrive pas de médicaments cardiaques. Une pareille ordonnance ne ferait que confirmer les malades dans leur angoisse que vraiment leur cœur est malade.

Joignons que ces obsédés sont encore des fatigués. Il importe de graduer avec soin la nature et la durée des épreuves, faute de quoi un accablement plus grand ressortira des premières tentatives. Et tout sera à recommencer.

Tous les agents excitants^ café, vin, alcool^ tabac, sont naturellement interdits.

Les arythmies fonctionnelles peut-être les plus fréquentes sont celles qui sont liées à un trouble digestif. Seulement le praticien suivra de près son malade. De

même qu'il importe de ne point traiter une arythmie fonctionnelle comme une arythmie organique, ainsi il est indispensable de ne point commettre Terreur inverse ; à savoir, assigner une origine fonctionnelle à des arythmies organiques.

Le tube digestif sera traité parles médications habi* tuelles et le régime alimentaire dirigé contre les dyspepsies. Entre les traitements préconisés, il en est un qui nous a semblé de beaucoup le plus actif : le soua-ntlrate de bismuth pur ordonné à jeun aux doses de 15 à 20 grammes dans un verre d*eau chaude. Le malade se couche dix minutes chaque fois dans différentes positions : sur le dos, le côte droit, le côté gauche, le ventre. Il déjeune une heure plus tard et continue quinze jours. Des paquets de magnésie bismuthée (1 gr. de chaque avec 1 gr. de sucre) peuvent au bout de cette période être ordonnés 1/2 heure avant les repas. La constipation sera combattue d'ordinaire très efficacement par ces poudres ; conviennent moins les infusions de séné au coucher (l'%50 de feuilles), décoctions de rhamnus frangula (2 gr. à 4 gr. au coucher). Maintes fois, une saison h Plombières est susceptible de régulariser un cœur qui bat de travers. Dans le régime alimentaire, outre la suppression des crudités, des graisses, des mets fermentes ou épicés, la réduction du pain, une grosse importance sera attribuée au régime des boissons. Le malade boira très peu (à peine un verre & bordeaux d*eau pendant les repas ; une heure après, infusion chaude de tilleul, camomille, feuilles d*oranger, anis, menthe).

Un mot toutefois, avant d aborder le chapitre des

arythmies organiqueB. Certaines arythmies, même chez des sujets âges, semblent liées à de simples perturbations nerveuses. Si une émotion, un choc moral violent a présidévà l'apparition des accidents, ne pas se presser de conclure à la nature organique des accidents, même si à l'arythmie s'adjoint Taccélération des battements cardiaques (tachy-arythmie). On observera de près le malade. Les préparations bromurées et de valériane, \d^ poudre d* hypophyse (O^'^IOavantles repas) (L. Rénon) pourront être prescrites. Par mesure de précaution, on ordonnera toujours le régime lacto- végétarien.

II. ÂfiYTHMiKs oRGiUNiQUEs. — Les arythmies, qu'elles soient eitrasystoliques ou qu'elles appartiennent à l'arythmie perpëluelle, réclament en général le cardio* tonique par excellence : la digitale. Toutefois, il serait imprudent de prescrire ce médicament & titre exclusif. Les arythmies qui surviennent au cours des maladies aiguës (fièvre typhoïde) et qui décèlent une myocardite concomitante commandent surtout l'application de glace sur le cœur, l'injection sous cutanée d'huile camphrée, de spartéine (0<^05) associée au sulfate de strychnine (i milligramme). La digitaline peut être prescrite également; mais on aura soin de ne pas dépasser les doses très faibles (1/10 de milligramme de digitaline cristallisée), les hautes doses étant contreindiquées par l'altération profonde du myocarde. Plus le cœur est touché dans sa fibre contractile, moins il convient de l'aborder avec violence. C est là une règle que nous nous efforçons de répandre depuis nombre d'années.

Dans les arythmies chroniques, liées a une affection

valvulaire, la digitaline sera ordonnée de môme (1/10 de milligramme, soit Y gouttes de la solution à 1 p. 1.000, cinq à dix jours, interrompre trois à dix jours et reprendre). Le repos, le régime de réduction des liquides, i.500 grammes dans les vingt-quatre heures, seront ordonnés en même temps si le cœur fléchit (pointe en dehors du mamelon, gros foie, jugulaires grosses, urines albumineuses).

Les arythmies de la néphrite interstitielle (larythmîe extrasystolique ou perpétuelle avec hypertension, le bruit de galop dont nous parlerons plus loin) réclament le régime lacto-végétarien et la théobromine. On prescrira la digitaline, si le cœur fléchit (V gouttes de la solution à 1 p. 1.000, 10 jours, interrompre 3 à 10 jours et reprendre). On remarquera que ces arythmies sont maintes fois irréductibles ; ce qui guérit dans le traitement, ce n'est pas larythmie cardiaque, c'est la dyspnée concomitante. Un malade, du reste, ne souffre pas de son arythmie; il se plaint d'être oppressé, de ne pas dormir. Les troubles qu'il accuse cèdent rapidement ; celui dont il ne se plaint pas, l'arythmie, persiste sans qu'il en ait cure. Et il garde son arythmie perpétuelle, le danger étant reculé jusqu'au jour où, à rinsufflsance rénale du début, s'adjoint une insuffisance cardiaque terminale et définitive. Certaines de ces arythmies sont néanmoins susceptibles d'une guérison complète. Ce sont celles qui sont associées à un certain degré d'adipose du sujet. Il suffit de faire maigrir le malade pour obtenir parfois un retour aux battements réguliers du cœur.

Quant aux myocardites chroniques, dont l'ensemble

fera l'objet dun chapitre ultérieur, rappelons dès maintenant qu'il ne convient jamais de s'acharner avec la prescription de la digitale à réduire les troubles arythmiques qui en dépendent. La digitale retarde l'apparition du fléchissement cardiaque et le combat quand il est présent. Vextraii de Strophantus (1 à !2 milligrammes) sera employé dans les intervalles digitaliques. La théobromine et le régime lacto-végéiarien sont prescrits en môme temps.

lU. AfiYTHMIBS OfiGANIQUES BXAGÉRBBS PAR D*AUTRBS TBOD-

BLBs. — Le rétrécissement milral surtout s*accompagne fréquemment de troubles dyspeptiques ; on aura soin d'y parer de son mieux. Certaines formes de rétrécissement mitral peuvent, par athérome vasculaire sura* jouté, s'accompagner d'hypertension artérielle. Il en résulte pour le cœur un travail énorme « produit à la fois par l'hypertension artérielle liée à la lésion des vaisseaux et l'hypertension pulmonaire causée par la sténose auriculo-ventriculaire ; d'où une sorte d'arythmie palpitante ou angoissante ^ ». L'association de la théobromine (2 cachets de 50 centigrammes) à la digitaline combsii heureusement ces accidents. On continue une dizaine de jours ces deux remèdes (digitaline 1/10 de milligramme à 10 heures du matin, théobromine aux repas). Puis dans la période de suspension digitalique, on peut prescrire la trinitrine (IV à Vlfl gouttes de la solution aie. à 1 p. 100 dans les vingt-quatre heures). Une autre complication du rétrécissement mitral est là thrombose auriculaire. Elle apparaît comme