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quinnain^ la Qëcesaité de visiteB répétées ^^ moins toutes les 48 heures,

Quand un bruit de frottement apparaît, ce h^\\i\ de cuir qeuf au myeau de la bfise du cœur et k gauche, bruit qui ne se propage pas, lorsqu'un pareil brujt est entendu, U conduite s'impose : coptimif r le ^alicylç^fe de Moude, comme nous Tavons dit, pour Tendocardite rhumatismale, à savoir : une dose de 6 grammes pi^r^tagée entre la matinée, l'après-midi et la nuit. Le salicylate de ^oude possède une action préventive et curative. Il pe sera interrompu qu'en cas de troubles cardiaques (arythmie, extrasystoles), dont l'apparition semblera indiquer une atteinte myocardique. En pareil cas, ce sera à la digitaline d'entrer en œuvfe.

En tout état de cause, des ventouses scarifiées (5 à B) sur la région précordiale, calmeront la dyspnée et l'éréthisme cardiaque. On réservera ui^e place sur la ligne n^amelonnaire, pour l'application à'^ne vessie de glace qui suivra l'émission sanguine.

En cas de douleurs : les injectioqs de 1 à 2 milligrajnmes de morphine répétées toutes les 3 heures ; contre )a tachycardie ou Vc^rythriiie : les très faibles doseç de digitaline cristallisée (V gouttes delà solution alcaline à 1/1000, 10 jours, interrompre 3 à 4 jours, reprendre 10 jours), recoiivrqnt toute la valeur de leur emploi. Chez les enfants, les doses seront réduites à I et II gouttes par jour.

Le régime diététique sera celui doQt nous avons maintes fois parlé ; 1.200 à 1.500 grammes de lait mêlé d'eau pour la proportion graduelle de un quart, un tiers, pnoitié, deux tiers de lait, au gré de Tanaélioration constatée. Si le malade est très dyspnéique.

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aucun inconvënient ne s'attache à la prolongation du régime lacto-hydrique avec un tiers ou moitié de lait : 6, 8 et 10 jours.

C*est surtout quand un épanchement péricardique est constitué qu'il convient de redoubler de prudence. Une dyspnée intense sera combattue par une saignée générale et celle-ci peut retarder indéfiniment l'opération..

La paracentèse ne devient indispensable que du fait de l'orthopuée et de la cyanose qui s'installe ; le médecin ne se laissera pas arrêter par une frayeur vaine.

La ponction sous-xiphoîdienne de Marfan permet d'atteindre le péricarde sans dommage ^ Il suffit d'user d'une aiguille très fine, celle qu'on emploie, par exemple, pour la ponction lombaire. Viendrait-elle, en l'absence du liquide, à atteindre le ventricule droit, cette blessure du cœur ne serait nullement redoutable. Chez plusieurs malades, pareil accident est survenu; ils n'en ont point présenté le moindre inconvénient.

D'autre part, la finesse de l'aiguille n'est point un obstacle à la sortie du liquide, ce dernier fût-il constitué par du pus. Le pus des péricardites, même pneumococciques, est toujours fluide, battu qu'il est par les mouvements incessants du ventricule.

La ponction se pratique' immédiatement au-dessous de l'appendice xiphoTde, sur la ligne médiane. L'insrtrument est dirigé obliquement de bas en haut, et, après 3 à 3 centimètres de trajet, il pénètre dans le

1. Blbchiiann. La ponction des épanchements péricardiqnes p&r la voie épigastriqae. J. des Pratic^ 24 mai 1913.

péricarde. Aucun vaisseau ne peut être atteint^ il n*y a pas de plèvre et le péritoine est loin. Ajoutons que le diaphragme, refoulé en bas par Tépanchemeot^ se présente de lui-même vers la pointe de l'instrument.

M. Blechmann a pratiqué cette opération jusqu'à 17 fois chez un enfant de S ans qui présentait une péricardite purulente à pneumocoques.

L'amélioration qui suit chaque intervention est considérable et la guérison^ — surtout dans la péricardite rhumatismale — demeure la règle.

2^ Aussitôt qu'il y a pus, la situation s'aggrave. Les vacciné de Wright, les ferments métalliques ont réussi dans un cas de péricardite gonococcique (A. Robin et N. Fiessinger). Mais cette complication est exceptionnelle. En général, il s'agit d'une péricardite pneumo^ coccique, la plus fréquente après la péricardite rhumatismale (30 péricardites sur 500 pneumonies environ). Le pronostic est grave, quand les symptômes péricardiques s'allient vers le dixième ou douzième jour de la pneumonie à un état général mauvais ou aune dyspnée persistante. Il y a en effet à redouter la purulence de l'épanchement et les ponctions ne suffisent pas pour amener la guérison. L'enfant sur qui M. Blechmann pratiqua ses dix-sept ponctions mourut au bout de six mois. Les injections modificatrices, naphtol camphré, huile gomenolée qui suivent l'évacuation ne semblent point retarder d'une manière évidente la reproduction de l'épanchement. Lorsque le pus se reproduit, un chirurgien pourra recourir à l'ouverture large du péricarde suivie du drainage de la cavité. La résection des 5*, 6*, 7* cartilages costaux est souvent nécessaire.

tu LES MALADIE! DU CGBUR ET DB L'AORTE

Cette péricardotomie amènerait la guérison dans la moitié des oaa. Pareille statistique serait encourageante si elle était établie sur des données irréfutables. Il n'en est malheureusement pas ainsi. On compte encore trop de morts et subites. Un tel risque suffit pour arrêter la main du praticien le mieui: disposé.

Ajoutons que Texsudat pneumococcique peut rester flbrineux. En pareil cas, la dyspnée est moindre et la paracentèse moins nécessaire, mais des accidents de symphyse cardiaque sont à redouter. En 1900, nous pratiquâmes, par Tancien procédé de Rendu, la ponction du péricarde che; un jeune homme de 80 ans, le 14'jour d'une pneumonie. Nous retirâmes 150 grammes de pus. Le malade alla mieux et Tépancbement ne sembla pas se renouveler. Le malade ne succomba pas moins trois mois plus tard à des accidents asystoliques de symphyse cardiaque.

S"" La péricardU^ tuberculeuse, qu'elle soit ou non constituée par un épanchement, demeure souvent latente, soit que la collection siège en arrière du cœuri soit qu'une lame pulmonaire soit interposée entre le cœur et la paroi sterno-cpstale, soit encore que les lignes physiques et fonctionnels soient perdus au milieu d'accidents de tuberculose généralisée.

Il est toutefois une forme assez fréquente individualisée par Hutinel sous le pom de cirrhose cardio-luber^ culeuse. ^n pareil cas, un foie énorme, la tachycardie, la cyanose sont les trois signes qui permettent en rabseqce de rhumiitisme et de maladie infectieuse aiguft, de songer à de la péricardite tuberculeuse. Le myocarde a fléchi rapidement et l'asystolie s'est faite

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surtout du côte du foie qui peut emplir une partie de l'abdomen.

Les hydropisiee qui se produisent en pareil cas, sont en partie d'origine hépatique. C est pourquoi la digitaline, la théobromine, la cure de réduction iactohydrique échouent fréquemment. Ce qui réussit le mieux, c'est l'application réitérée de ventouses scarifiées sur le foie lui-même.

Un fait sur lequel nous avons insisté autrefois est la longue durée de la maladie. Que le médecin ne se hâte pas d*annoncer une issue fatale. La maladie peut se prolonger des années. La fin est d'autant plus reculée que le foie — sorte de soupape de sûreté vis-à-vis des cavités cardiaques qui se laissent distendre — que le foie est lui-même plus gros^

Le repos, une alimentation réduite, la digitaline à très faibles doses subcontinues (1/10 de milligramme) pour ramener non pas un myocarde sur lui-même, mais pour maintenir une certaine tonicité dans ses contractions, voilà pour le traitement.

Les épanchements aacitique, pleural seront évacués. Mais tout cela est précaire de résultats ; bien que longue la maladie demeure fort grave. Nous ne saurions conseiller la ponction suivie de la péricardotomie. Des auteurs la conseillent. Ils estiment une pareille intervention aussi favorable que dans la péritonite tuberculeuse à forme ascitique*.

1. Gh. PiBSBiifOM. La valeur pronoitique du gros foie cardiaque. Bullel. de la Société méd. pratique, Paris, 4903.

9. Jacob at GHAvtoNr. La péricardite tuberculeuse et soti U*aileiuent. Revue de Médecine^ n* 7, juillet 1911.

Nous nous rappelons trop les insuccès de l'opération de rempyème dans la pleurésie tuberculeuse suppurée pour oser parler d'incision du péricarde dans la péricardite tuberculeuse.

i^SnrlSLpéricardiêebrightiquef dont la nature infectieuse semble hors de doute, la gravité est attachée, comme nous l'avons dit, à la date où survient l'infection. Au début des maladies cardio-rénales, la guérison peut s'ensuivre. Chez un sujet qui a déjà présenté du Cheyne-Stokes et dont les accidents dyspnéiques datent de longs mois, la mort risque fort de se produire dans les 8 jours. La quantité d'urée sanguine est parfois considérable en pareil cas ; chez un malade, elle montait à 4<%2 dans le sang et à 6s^40 dans le liquide péricardique ^

Une application de venêouses scarifiées sur la région cardiaque, des injections répétées d'huile camphrée^ la digitaline cristallisée (i/10 de milligramme, 8 à 10 jours de suite) sont les médications à adjoindre au régime lacto-hydrique rigoureusement institué.

5^ Lorsque la péricardite chronique est constituée, un traitement chirurgical tendant à rompre les adhérences ne peut être institué que lorsque des signes d'adhérences extérieures forcent l'attention, nous voulons dire une soudure entre la paroi thoracique antérieure et le péricarde. La rétraction systolique de la pointe, ou mieux la dépression systolique au niveau de la région postérieure et gauche du thorax (signe de

1. Di Mabsart et Chatelin. Péricardite brightiqae. Soe. Méd. des hôpii., 24 oct. 1913.

Broadbent), le gonflement inspiratoire des jugulaires et l'absence d'expansion en avant» de la partie inférieure du sternum (signe de Wenckeback), témoignent d'adhérences fibreuses inextensibles. Mais leur constatation est rare. On ne tiendra pas grand compte du mouvement de roulis, de l'augmentation de la matité cardiaque, de la fixité de la pointe, qui peuvent s'observer dans les grandes dilatations cardiaques. Le seul renseignement vraiment utile est fourni par Vexamen radioscopigue. Les rayons X montrent l'existence d'adhérences du cœur au diaphragme, aux plèvres, à la paroi thoracique, l'immobilité de la pointe, la diminution des mouvements diaphragmatiques.

Si l'adhérence à la paroi thoracique est constatée et que l'asystolie ne soit pas trop accentuée, on pourra tenter V opération de Brauer. Elle consiste dans la résection des cartilages costaux et de la partie des côtes qui recouvrent le cœur. Le péricarde n'est pas incisé. L'anesthésie sera faite à i'éther, le chloroforme étant plus dangereux sur des cœurs de moindre résistance.

Des succès ont suivi l'intervention : un malade de Delbet et Hirtz qui a subi le désossement de la région précordiale, est sorti heureusement d'une asystolie irréductible et a pu reprendre son métier de garçon de café.

Toutefois l'irrégularité du rythme cardiaque persiste, preuve que le myocarde, s'il est revenu sur lui-même, n'a point repris l'intégralité de ses fonctions. Ajoutons que d'autres auteurs ont été moins heureux.

Les succès ne semblent s'observer que dans les interventions précoces et les cas à*adhérencês péricardo^

ils LES MALADIBI DU CŒUA ET DB L'AORTE

eoslal9i ; quand 11 etiste dés adhérences par ailleurs et que le ocour a perdu toute faculté de résistance, le résultat opératoire est mauvais et Tasystolie augmente. Quant aux adhérences qui enserrent directement le coeur, leur décorticallon a été proposée par Delorme et la chose a été faite. Mais tout juste parce que rinteryen*^ tion demeurait incomplète et ne pouvait atteindre toutes les adhérences, parce que^ de plus» la reproduction de ces adhérences se reformait peu à peu, les résultats sont restés aléatoires. Pourun péril certain, les chances demeurent précaireSi Les praticiens feront bien de ne pas exposer leurs asystoliques h semblable risque.