VI. — Les myocardites chroniques

Ne posons pas un diagnostic de myocardite chronique à la légère. Tout faux pas du cœur (extrasystole) à partir de la quarantaine, est considéré comme synonyme d artério-sclérose. De simples troubles nerveux, des états anxieux ou dyspeptiques peuvent être en cause. Ne nous pressons pas de conclure à une maladie grave. Avons-nous affaire \l un sujet qui sent vivement et digère mal, prenons sa tension artérielle. Si elle est

i. Ch. Fiessingbr. /. dta Pratic, 1908 et Ac€Ld. Méd., avrU 1912.

ëlevëe et demeure élevée (tension maxima et minima), une aSèction rénale pourra sans doute évoluer dans Tombre. L'absence ou la présence d'albumine n'ajoutent aucune signification au tableau morbide. Un dyspeptique aura maintes fois de Talbumine et le scléreux rénal en sera souvent dépourvu. Rappelons-nous les pseudo-myocardites auxquelles le regretté Huchard a consacré un chapitre de son dernier livre ^

Méfions-nous, au surplus, de ce terme d*artério-sclérose. Il renferme, comme nous Tavons démontré, des entités disparates : i^ la néphrite interstitielle ; 2^ la syphilis du cœur et de l'aorte ; 3^ les myocardites chroniques non syphilitiques ; 4® la sclérose des parois artérielles sans lésions viscérales (athérome). Sachons être précis ; ne demeurons pas dans le vague d'une dénomination nosologique qui englobe des types morbides disparates.

Pour conclure à Tune de ces espèces morbides, il faut plus qu'un signe isolé. Ni la tachycardie, ni l'arythmie, ni la dyspnée, ni même l'élévation de la tension artérielle ne sont suffisantes.

La tachycardie peut se produire dans des affections d'un tout autre ordre (maladie de Basedow, période ultime de la cirrhose du foie, pyléphlébites, etc.). Uarythmie appartient (arythmie extrasystolique) aux obsessions cardiaques, à des désordres cérébraux, aux troubles dyspeptiques, etc. La dyspnée s'observe chez les aérophages, les nerveux atteints de névralgies intercostales qui contractent leur paroi thoracique.

i. Hdchard. Maladies du cœur. Artérùhsclérase, 1910, p. 543. ■AtAoïis DO ca.cn n ds l'aostr 17

i5S LES MALADIES DU CŒUR ET DE L'AORTE

VhyperldfUion ariérielle peut s'observer chez tout sujet émotif, fatigué, qui souffre violemment. On attache moins d'importance à la tension maxiraa qu'à la tension minima, et cette dernière, en effet, est moins modifiable par les circonstances passagères. Néanmoins, même à tension minima un peu élevée, ne nous hAtons pas de parler d'une hypertension permanente et demandons à revoir le malade.

Tous ces signes ne valent qu'associés les uns aux autres et prolongés au delà d'un certain temps.

Une tachy-arythmie, qui dure vers la cinquantaine, doit être considérée comme suspecte (Huchard) ; une dyspnée d'effort, indépendante des digestions, sera surveillée de près, une élévation de la tension artérielle qui ne fléchit pas, éveillera l'attention. Un dosage de l'urée sanguine — si le chiffre dépasse 0*',50 à 0*',60 orientera également les idées.

Myocardite chronique alors? Au point de vue clinique, le terme pèche par le flottement de sa signification. Toujours et quand il est possible, il convient de fournir des points de repère pour le pronostic et le traitement.

Or, sous cette rubrique de myocardite chronique, se trouvent confondues plusieurs maladies : 1* le cœur rénal ; 2* le cœur syphilitique ; 8* le cœur des obèses ; 4* les myocardites atténuées et curables, dont nous avons donné la première description en 1908; 5* les myocardites par infections ou auto-intoxications diverses, ou simplement par sénilité. Toutes ces formes réclament des traitements sensiblement distincts et ressortissent à des pronostics différents.

!• Le cœur rénal. — Le cœur rénal offre différents aspects cliniques. On pourrait distinguer le cœur tachvcardique, extrasystolique, le cœur avec arythmie perpétuelle (cardiopathie à forme arythmique de Huchard), le cœur avec bruit de galop. Ces différences cliniques ne comportent pas de changements appréciables dans la médication.

De la digitaline à faibles doses à tous les malades, avec cette précaution de l'administrer d'autant plus longtemps que certains troubles de rythme ont été constatés. A un cœur tachycardique, on se contentera, par exemple, de donner V gouttes de la solution de digitaline cristallisée, soit 1/10 de milligramme 2 jours de la semaine. S'il existe quelques extrasystoles, signe aussi fréquent d'excitation nerveuse que de fléchissement menaçant du myocarde (mais dans l'espèce et chez les rénaux d'une signification organique habituelle), la digitaline sera continuée 5 jours, interrompue 3 à 5 jours, reprise 5 jours. Môme traitement dans le cœur avec arythmie perpétuelle. La digitale n'a point pour but de réduire une arythmie qui ne cède pas, mais bien d'agir à titre préventif et d'empêcher un fléchissement myocardique qui ne tarderait pas. Lorsqu'un galop est surajouté, la chose est faite, le myocarde est en état d'insuffisance manifeste. Donnons la digitaline : 1/10 de milligramme 10 jours ; interrompons3à4jours. Reprenons 10 jours. Et ainsi de suite de longs mois. Plus tard, le galop ayant disparu, les prises digitaliques, au lieu de se poursuivre pendant 10 jours, pourront être réduites à 5 jours.

Mais n'interrompons jamais la médication. N'ou-

blions pas que l'hypertrophie musculaire du ventricule gauche s*est opérée à uu âge avancé (50 ans en moyenne), que la qualité de ce tissu, presque présénile, laisse à désirer, qu'il se laisse distendre avec la plus grande facilité, que Tinterruption digitalique sera suivie de rechutes immédiates et d autant plus graves que l'excitant indispensable du cœur — à savoir la digitaline — aura été suspendu plus longtemps.

D*autant que la tension artérielle est souvent élevée et que rien ne fatigue un myocarde déjà diminué dans sa résistance comme de lutter contre une hypertension accentuée. Rappelons-nous toutefois qu'il existe des scléroses rénales à hypertension peu élevée. Nous avons vu avec le D' Pescher (de Paris) un de ces malades ayant un cœur rénal sans hypertension artérielle maxima et môme sans hypertension minima. Le galop était évident, le ventricule gauche hypertrophié. Dans de semblables cas, le tableau habituel est renversé : au lieu du rein, c'est le cœur qui commence. De pareils faits ne sont pas aussi rares que les descriptions classiques le laisseraient supposer.

L'hypertension artérielle existant, redouter l'administration de la digitaline est un de ces préjugés contre lesquels nous nous élevons depuis de longues années. La digitale, surtout à très faibles doses comme nous la recommandons, ne produit pas d'élévation de la tension. Elle rend au myocarde sa contractilité perdue et ne hausse la tension que dans la mesure où cette contractilité est reconquise. L'intervalle entre les tensions maxima et minima s'élargit et démontre ainsi d'une façon péremptoire que l'énergie cardiaque qu'on voulait remonter, a repris, en effet, sa vigueur normale.

Une autre médication rendra les plus grands services : la ihéobromine, tout d'abord parce qu'elle est un agent déchlorurant et ensuite parce qu'elle exerce une légère action toni-cardiaque. Aux temps où la digitaline était administrée à hautes doses, la théobromine fut même, à un moment, le remède à peu près unique. La digitale à hautes doses était, en effet, dangereuse. Elle épuisait rapidement la contractilité du myocarde. Avec la théobromine rien de semblable n'était à craindre. Depuis que, avec Huchard, nous avons introduit en thérapeutique les faibles doses de digitaline, plus rien n'est à redouter. L'association de la digitaline et de la théobromine rend les plus signalés services. Nous les prescrivons concurremment 1 mois au moins, en réservant les mois suivants, et une fois l'amélioration obtenue, en réservant la théobromine aux intervalles digitaliques (2 cachets de 0'',50 de théobromine par jour).

Le troisième médicament susceptible de rendre service, est la caféine. Lorsque le cœur est trop dilaté, il peut arriver que la digitale n'agisse pas dans les premiers jours. La caféine (0*',2S en injection et par jour) ou Viodure de caféine (spécialité pharmaceutique, une petite cuillerée à café par la bouche dans un peu d'eau, une fois par jour), stimulent le muscle cardiaque et le font revenir sur lui-même. En sorte que la digitaline qui ne rétractait pas un cœur trop dilaté, retrouve son efficacité quand cette dilatation est en partie réduite. Elle sera prescrite à la suite de la caféine à faibles doses et à doses subcontinues, comme nous l'avons dit précédemment.

Remarquons ici que les indications de la caféine sont les mêmes que celles des émissions sanguines; si la caféine est utile sur un cœur distendu, une saignée de 200 à 300 grammes, ou une application de 8 à 10 ventouses scarifiées ne l'est pas moins. Un sujet qui n'est pas trop affaibli en retirera un soulagement immédiat de sa dyspnée.

Les autres cardio-toniques : strophantus, spartéine, adonis semblent moins réussir dans les cœurs rénaux que dans les autres formes de myocardites.

Quant au régime diététique, c'est celui de rinsuSisance cardiaque. Avec un galop cardiaque, il est utile de recommander une quinzaine de repos au lit : régime hydro-lacté de réduction (1.500 grammes de liquide les premiers jours) en augmentant peu à peu la proportion de lait sur la quantité d'eau. A partir du cinquième jour environ, lait pur (1 litre 1/2). Le dixième jour, ajouter 2 potages au lait.

Si le malade va bien, on peut organiser la série des petits repas sur l'avantage desquels nous avons longuement insisté; à 8 heures matin, 4 heures, 8 heures soir : 150 grammes de cacao au lait ou de tapioca au lait; à 10 heures matin, à 2 heures, 6 heures après midi : 5 à 6 cuillerées de purée de pommes de terre, ou de gâteau de semoule ou de confitures. A mtdt, riz au lait: 5 à 6 cuillerées, — ou pâtes. Un verre d'eau (200 grammes). La viande ne sera tolérée qu'après disparition du galop et de la congestion hépatique, en petite quantité (50 grammes de volaille rôtie ou de poisson frais), et 30 grammes de pain, comme plat à midi. La recherche de l'urée sanguine permettra

en général, mais non toujours, d'apporter plus de précision dans Tinstitution du régime alimentaire.

Peu saler (4 à S grammes de sel par jour) et ne pas donner de sel du tout s'il existe des œdèmes.

Inutile de dépasser la quantité de 1.200 à 1.500 grammes de liquide par jour. Prétendre laver le rein dans la néphrite interstitielle est une illusion dangereuse. On ne lave pas un organe congestionné ou qui accomplit mal sa tâche. On le laisse reposer et c'est autre chose.

Des auteurs ont traité cette diététique de simpliste. Simpliste, elle l'est en effet comme toutes les médications efficaces.

i"" Le cœmr syphilitique. — La syphilis du myocarde, ciiniquement la myocardite chronique syphilitique, était hier encore vaguement désignée par la forme de la lésion, la nature de la cause demeurant méconnue. Myocardite interstitielle, myocardite hypertrophique, myocardite segmentaire, cardio-sclérose, voilà les types nosologiques qui englobaient, en réalité, un certain nombre de syphilis myocardiques ignorées. La cardiosclérose avait par devers elle la supériorité d'une notion pratique qui lui avait valu la faveur d'une notoriété universelle : à savjoir, la nécessité du traitement rénal, si vaillamment défendue par le regretté Huchard. Aujourd'hui, le cadre qui enfermait ces diverses espèces morbides se fragmente ; Tartério-sclérose n'est plus une maladie, mais un ensemble de maladies confondues sous une rubrique unique. Elle comprend à la fois la néphrite interstitielle, la sclérose des parois artérielles sans lésions viscérales (athérome), les myocardites

chroniques non syphilitiques et les syphilis de l'aorte et du myocarde. Ceux qu*étonneraitun pareil démembre* ment, apprendront que deux nouvelles méthodes d'investigation ont permis de jeter la lumière : 1^ les appareils de précision pour la tension artérielle ; t^ la réactiop de Wassermann. La syphilis du myocarde nous intéresse seule aujourd'hui. On a isolé la tuberculose et le cancer du cœur : ce sont là maladies contre lesquelles le praticien ne peut pas grand'chose. Mais la syphilis du cœur présente une fréquence qui est faite pour surprendre et qui, avant la connaissance de la réaction de Wassermann, n'était point soupçonnée. Celle-ci dans les cas de syphilis du cœur et de Taorte est d'ordinaire positive; nous l'avons toujourstrouvée telle; toutefois des exceptions peuvent se produire ^

Tout homme de 45 ans qui a de la myocardite chronique et n'est ni rénal ni obèse, a grande chance d'avoir de la syphilis du cœur. Un homme de 70 ans dont la myocardite chronique s'accompagne de symptômes d'asystolie grave, incomplètement améliorée par la digitale, court parfois risque d'être tributaire d'une lésion de même ordre. La myocardite chez les sujets jeunes et la myocardite grave chez les vieillards est souvent de la syphilis. La myocardite sénile, au contraire, se distingue par sa gravité moindre et la longue survie possible.

Laissons de c6té les dénominations anatomiques :

1. HucuARD. Traité clinique des maladies du cœur et de t aorte, T. III. p. 881. — HocHARD et Ch. Fibssinger. Syphilis gommeuse du coeur. Revue de médecine, i907. — Lêopold Guyonnauz. La syphilis du cœur, 4911. — Brooks et J. Carrolb (New- York). Traitement des lésions cardiaques d'origine syphilitique. Joum of the Amer. med. Assoc, 24 oct. 1914.

syphilis gommeuses, scléreuses, scléro-gommeuses. Le praticien ne s'intéresse qu'à l'expression clinique. Celle-ci se manifeste sous trois formes : le pouls lent permanent^ une forme d'arythmie qui, le plus souvent, se confond avec le type particulier désigné sous le nom ôl arythmie perpétuelle et en dernier lieu le poulz alternant.

Produite par une lésion siégeant d'ordinaire au niveau de l'oreillette droite, Tarythmie perpétuelle se distingue par la réunion de trois signes cliniques principaux : i^ des phases de tachycardie et de ralentissement du pouls ; 3^ des faux pas du cœur, extrasystoles venant se greffer sur les périodes de tachycardie et de ralentissement ; 3^ l'inégalité des fréquences entre les battements du cœur et ceux du pouls, les premiers étant trop faibles pour se communiquer au second. Nous ne parlons pas d'un quatrième signe : l'inscription graphique. La lésion siégeant au niveau de l'oreillette droite, le soulèvement présystolique lié à la contraction de Toreillette a disparu .

Ce n'est point que larythmie perpétuelle indique forcément la syphilis. On la rencontre chez les cardiaques asystoliques, en particulier chez les mitraux^ à la période d'insuffisance cardiaque. Seulement, quand elle évolue en dehors d'une lésion valvulaire et pour son compte propre, il convient de se méfier.

La syphilis peut couver sous roche.

Non pas que la maladie expose à des accidents immédiats. Le traitement digitalique peut assurer de longues survies. Il semble bien, toutefois, quand la syphilis s'en

i. Voir page 115.

mêle, que les améliorations ne durent que fort peu de temps. L'insuffisance cardiaque apparaît fort vite avec tous les signes de fléchissement du myocarde (foie gros, jambes enflées, œdèmes des bases, urines albumineuses).

C'est pourquoi et moins pour réduire une arythmie qui s'obstine qu'en vue de retarder une défaillance du myocarde toujours menaçante, il convient d'administrer de la digitaline h très faibles doses suivant la méthode : V gouttes 3 à 4 jours, interrompre 4 jours ; reprendre 3 à 4 jours ; continuer ainsi des mois et des mois en ne suspendant jamais la médication.

La théobromine et le régime lacto-hydrique avec repos au lit seront ordonnés en plus comme nous le verrons plus loin, aussitôt qu'il se produira des signes d'insuffisance cardiaque. Même traitement dans les cas de pouls alternant.

Seulement tout cela ne suffit pas. Il faut l'association du traitement mercuriel. Huchard avait obtenu quelques succès : M. Pied (d'Argenteuil) S a publié des observations remarquables de guérison grâce à la double médication mercurielle et digitalique. Nous^ même avec le D' Klein (de Paris), chez un homme de 49 ans, atteint d'arythmie perpétuelle avec dyspnée d'effort et léger fléchissement du myocarde, avons obtenu, il y a quatre ans, un résultat excellent. Syphilis 25 ans auparavant. La femme a fait quatre fausses couches. Wassermann positif. Le malade était considéré comme cardio-scléreux, et atteint de cardiopathie arté-

i. H. Pied. Les syphilis latentes cardio-aortiqnes. ^. de» Prat,, 1911. n« 4o et n"18 et :^8.

rielle à forme arythmique : tension artérielle maxima 21, minima 11. Vingt injections de benzoate h 2 centigrammes associées au traitement digitalique remettent les choses en état. Le cœur ne fléchit plus. Les alternatives de tachycardie et de ralentissement du pouls ont cessé, tous les battements du cœur sont perceptibles au pouls, à peine de temps à autre une extrasystole. Le Wassermann demeurant positif, une nouvelle série d'injections mercurielles est entreprise au bout de 6 semaines d'interruption. La digitaline est continuée par mesure de précaution (5 jours sur 10). Le malade se sent transfornîé et toute dyspnée a disparu.

Un autre malade âgé de 56 ans, que nous avons vu avec le D' Ferry (de Romorantin) n'avait obtenu qu'une amélioration passagère avec la médication digitalique.

L'asystolie revenait à tout instant, la dyspnée était intense, le pouls arythmique atteignait 140 à 160 battements. Réaction de Wasserman positive. Une première série d'injections de 1 centigramme de benzoate amenèrent une amélioration qui permit au malade de se lever. Un an après, le malade ayant reçu plusieurs séries de cinq et dix injections, l'amélioration se poursuit. La mort survient 18 mois plus Vird, à la suite d'accidents cérébraux.

Seulement semblable médication ne peut être entreprise d'emblée, qu'à condition que le trouble arythmique n'ait point encore amené le fléchissement du myocarde. Sinon, il faut un traitement préalable qui est celui de l'asystolie en général, à savoir : 1* Repos absolu au lit 15 jours àl mois; i^ Régime hydrique, hydro-lacté, lacté de réduction : 1 .200 grammes à 1.500 grammes de

liquide au maximum, dans les 24 heures, par verres à bordeaux, toutes les heures : 8 à 10 jours de suite; 3* Traitement digitalique à très faible dose (V gouttes de la solution de digitaline cristallisée à 1/iOOO, 10 jours de temps. Interrompre 3 à 4 jours, reprendre 10 jours. Ainsi de suite de longs mois). La théobromine, à raison de deux cachets de 50 centigrammes par jour, sera adjointe pour une période d*une quinzaine, le temps aux œdèmes de se résorber.

Au bout d'une quinzaine de la médication, on peut entreprendre la médication mercurielle, mais à condition qu'un mieux considérable ait été obtenu. S'il existe une respiration de Cheyne-Stokes, si les urines sont peu abondantes et n'atteignent pas au moins 7 k 800 grammes (avec les l.SOO grammes ingérés), mieux vaut s'abstenir. Une tension artérielle élevée n'est point forcément une contre-indication ; nous traitons des syphilitiques âgés atteints d'accidents cérébraux, qui ont de 24 à 26 (tension maxima au Pachon), 12 à 14 (minima) et qui supportent fort bien le mercure. Celuici ne commence à être mal toléré que lorsque le cœur fléchit ; c'est pourquoi il convient de remonter préalablement l'organe à l'aide de la triple médication dont nous venons d'esquisser les grands traits.

Au point de vue rénal, certains auteurs ajoutent une grande importance dans l'analyse urinaire, au coefficient d'oxydation azotée (rapport de l'azote de l'urée à l'azote total) ; ce rapport de 80 environ à l'état normal contre-indiquerait, abaissé au-dessous de ce chiffre, un essai de traitement mercuriel. Nous avouons attacher moins d'importance à ce signe ; tout d'abord, parce qu'une erreur peut se glisser dans les chiffres;

ensuite, parce qu'il manque de la valeur absolue qui lui est conférée, et loin des grands centres n'est même point susceptible, en Tabsence de chimistes, de servir de guide. De même, la constante d'Ambard; ses chiffres sont trop sujets à variation chez les cardiaques ; le dosage de Turëe sanguine est plus simple et de meilleure ressource, parce que moins sujet à l'erreur.

Le praticien commencera donc par des doses faibles (5 milligr. h 2 centigr.) de benzoate de Hg et une injection seulement tous les 2 jours, surveillera la diurèse. Au premier signe de diminution urinaire, il reprendra le régime hydro-lacté et conseillera le repos au lit. La médication mercurielle étant suspendue sur le moment, pourra être reprise au bout d'une huitaine et les doses augmentées si les premières ont été supportées. De même l'injection pourra être donnée tous les jours si elle a été bien tolérée tous les 2 jours.

Parfois il faudra même renoncera l'instituer.

Un asystolique âgé de 70 ans, vu avec le D' Yver (de Fiers), avait eu la syphilis 15 ans auparavant. Rythme d'arythmie perpétuelle, Wassermann positif; tension artérielle légèrement surélevée (T. 22-10 au Pachon); en dépit du traitement, l'amélioration est peu durable. Du Cheyne-Stokes se montre, les urines sont rares, on n'ose instituer la médication mercurielle et le malade succombe au bout de quelques semaines.

Les iodures agissent d'une façon incertaine et sont moins bien tolérées que le mercure. Seul, l'iodure de caféine (association d'iode et de caféine) rend des services mais plutôt à titre de toni-cardiaque, aux

doses d'une petite cuillerée à café par jour dans de leau, que comme agent spécifique.

Nous prescrivons fréquemment cette préparation dans les 4 ou 5 jours d'intervalle digitalique et son emploi peut être concurremment utilisé avec Tordonnance de théobromine à fintérieur.

Les composés arsenicaux ne nous semblent devoir être maniés qu'avec une grande prudence. Alors même que le rein semble sain, ils peuvent produire des troubles de congestion rénale suivis d'œdème pulmonaire. Nous avons vu des accidents mortels de cet ordre à la suite d'injection d'hectine de 0,10 cbez un jeune sujet atteint d'anévrysme de l'aorte (avec le D' Lagorse [de BriveJ) ; des accidents similaires ont suivi des injections de 606 ^ Tenons-nous donc au mercure. Il est plus maniable, suffit pour guérir et, toutes précautions prises, rien n'est à craindre.

3* Le cœur des obèses. — Lorsque le myocarde d'un obèse a flécbi, c'est encore la diététique précédente, le repos au lit, le traitement digitalique et la théobromine qui trouvent leur emploi.

Au bout de 10 à 12 jours, la cure d'amaigrissement sera prescrite. Les petits repas que nous avons signalés tout à l'heure, conviennent à merveille. Seulement on remplacera les pommes de terre ou les pâtes par des légumes verts (salades cuites, endives, épinards, haricots verts, quelques cuillerées avec peu de beurre et peu de sel).

1. V\Qi}iz et Ladbry. Arch, mal. du cœur, sept. 1942. Le Iraitement spécifique des aortites syphilitiques et des anévrysmes de Taorte.

LES FORMES MORBIDES t7i

De même : un œuf remplacera une ou deux tasses de cacao au lait.

Menu de régimes par petits repas.

Soit à 8 heures : 150 grammes de cacao au lait; à 10 heures, i heures, 6 heures : quelques cuillerées (6 à 10) de légumes verts. A midi : 50 grammes à 80 grammes de viande, 30 grammes de pain ; à 8 heures : un ou deux œufs, 30 grammes de pain. Un verre à bordeaux d'eau après chaque plat solide.

Ce système des petits repas peut être suivi du régime d'amaigrissement du P' Albert Robin et dont nous avons retiré de grands avantages avec Huchard.

Menu de régime pour obèses.

A savoir : à 8 heures du matin : 2 œufs à la coque. 10 grammes de pain. Un verre d'eau chaude (150 grammes).

A 10 heures et 4 heures : un verre d eau chaude (ISO grammes). A midi : 60 à 80 grammes de viandes grillées ou rôties, sans jus ni sauce et dégraissées. 30 grammes de pain. Légumes verts à discrétion, avec peu de beurre et peu de sel. Un verre d'eau chaude.

A 7 ?ieures : moitié moins de viande qu'à midi.

Viandes froides et dégraissées (gigot, volaille). 30 grammes de pain, légumes verts comme à midi . Un verre d'eau chaude.

En général, après la diète lacto-hydrique, Talimentation sera reprise par le régime des petits repas qui, étant donnée l'absorption moins massive, fatigue moins

le cœur. Les repas aux heures habituelles conviendraient surtout aux myocardes plus résistants. Ajoutons la nécessite de mouvements musculaires dont nous avons eu l'occasion de reparler au début de cet ouvrage. Il va sans dire que dans les cas où l'obésité est associée à une autre maladie : néphrite interstitielle — myocardite vraie — les améliorations sont moins durables après l'amaigrissement du sujet, la maladie fondamentale étant toujours là.

4* Les myocardites atténuées et curables, dont nous avons donné la description en 1908, font suite à une maladie infectieuse et se traduisent par une dilatation du myocarde. Rien de spécial pour le traitement : la diététique précédente et la digitaline à doses à peu près continues . Ne jamais la supprimer, môme quand le malade semble guéri. Car la guérison est possible, nous entendons une guérison fonctionnelle qui permet la reprise des occupations coutumières. Nous avons cité l'histoire d'un officier qui a continué sa carrière et ^ assisté sans fatigue aux grandes manœuvres. C'est le trait caractéristique de cette forme de myocardite de dissimuler sous des formes dramatiques un pronostic rassurant.

5"" Les myocardites chroniques par infection ou autointoxication. — Nous avons parlé de la syphilis du myocarde. La tuberculose du myocarde ne relève d'aucun traitement spécial. Rien à tenter d*autre pour les myocardites des satuttiins, des alcooliques, des diabétiques, des goutteux. Le traitement diététique causal sera institué à la suite de la diététique d'urgence qui

est la même pour tous les myocardes en état d'insuffisance. Une observation curieuse qu'il nous a été donné de faire en pareil cas, est l'effet du régime diététique sur certaines maladies par auto-intoxication, comme la goutte ou l'eczéma.

Ce régime hydro-lacté qui a pour but de réduire la quantité de substances nutritives et de boissons sur un goutteux ou un eczémateux, a pour effet de réveiller une crise de goutte ou une poussée d'eczéma. Sur une dizaine de malades, nous avons observé ce fait. De même que la crise de délirium parait souvent avec la suppression de Talcool, de même que les accidents toxiques de la morphine suivent l'interruption médicamenteuse, ici la crise de goutte ou la poussée d'eczéma surgissent avec la restriction aliçfientaire la plus rigoureuse. Comme si les principes irritants qui déterminent ces maladies, retenus dans la profondeur des tissus lors d'une alimentation normale, profitaient de cette diète absolue pour s'éliminer par les voies familières, articulations avec la goutte et tégument cutané avec l'eczéma.

Les médicaments de ces diverses myocardites sont ceux du cœur rénal. Une observation toutefois sur Taction souvent remarquable des injections inlrarmu*eulaires de stropharUine eristalliêéê (1/iO de milligr.) une ou deux fois par jour, dans Tintervalle digitalique ou quand la digitaline ne semble plus agir et aussi sur TactioD diurétique possible, mais assez rare, des infusions d'adonis vemalis (4 gr. pour 200 gr. d eau).

Une autre constatation a trait au pronostic du cceur sënile. La digitaline fait merveille et pour de longues

MALAom DO cxMun iT PB l'aortr 18

années la sarvie est possible, alors que des accidents asystoiiques s'étaient montrés au début. Le slrophantus (2 milligr. d'extrait par jour) semble, dans cette forme d'insuffisance cardiaque, posséder son maximum d'action. De toutes les dégénérescences du muscle cardiaque, la sénile est certainement la moins grave. Le praticien s*en souviendra en ne pas laissant prévoir trop tôt la disparition des parents à héritage. Ils peuvent très bien enterrer et leurs héritiers et leur médecin.