ANNEXE AU CHAPITRE II

FAITS CLINIQUES

OBSERVATION IX. — Extrait de la Thèse de G. DURAND; Montpellier, 1908, p. 90. — Dothiénentérie avec méningite.

P' Carrieu, Montpellier.

M. C. S , entré le samedi 8 juin 1908 dans le service de M. le professeur Carrieu.

Il est malade depuis le s:medi 1” juin, mais il avait eu, ün mois auparavant, une dyssenterie à la suite de l’absorption d'huîtres Ce Cette. M. le D" Vires, qui le soigne en ville, a bien voulu nous communiquer les notes relatives du début de la maladie.

Samedi 1” juin. — Dans l'après-midi, le malade ressent un violent mal de tête.

Dimanche 2. — La céphalée persiste avec de la fatigue physique.

Lundi 3. — A la céphalée s'ajoutent des frissons, depuis

RATS EE 3 heures de l'après-midi. 11 n’a pas dormi la nuit préc dente. Frissons nouveaux, sensation de froid, insomnie. On donne un purgatif qui produit peu de résultat.

Mardi 4. — La céphalée persiste avec les frissons. Le soir, 38°9. - Mercredi 5. — Diarrhée abondante. On trouve des gar-

gouilements dans le ventre. La température est à 38°2 ; le pouls à 84 La langue, saburrale, est rouge à la pointe et sur les bords. Insomnie, mais ni rêves, ni cauchemars. IL apparaît une douleur dans la fosse iliaque, avec gargouillements. J’ordonne du lait toutes les deux heures. Le soir 39°4. Pouls à 80, mais petit, dépressible.

Jeudi 6. — Persistance des symptômes.

Vendredi 7. — Le malade à un peu d’obnubilation ; repose de minuit à 4 heures ; fait des gaz par l’anus. La bouche est sèche, brûlante, la langue saburrale, Le matin, 1] à eu une selle diarrhéique, ocreuse, fétide. Température, 39°3 ; pouls 80. Continue à prendre de la tisane. Pas de taches rosées. Le soir, le pouls est à 84 ; délire. Langue sale, épaisse, fuligineuse. Pas de selles. Haleine fétide. Urines rares. La température atteint 39°4. Je donne, à Q heures du soir, 0,20 centigrammes de pyramidon ; à 1i heures, 0,20 autres centigrammes. Limonade.

Samedi 8. — La nuit est assez calme. Température 39°4. Pouls 80. Le malade à sué très abondamment à cause du pyramidon. La langue est très sale, saburrale, l’haleine « fétide. Je redonne, à 8 heures du matin, 0,20 centigrammes de pyramidon, et, de nouveau, à 10 heures.

Le malade est amené, à 2 heures, à l'hôpital. Nous le trouvons un peu abaitu ; la langue est blanche, rouge à la pointe et sur les bords ; la diarrhée est très abondante ; pas de taches rosées. L'un de nous prescrit une potion avec 30 grammes de sirop de ratanhia.

Dimanche 9 juin. — Le malade a vomi pendant la nuit ;

MR: te

il est assez agité. La diarrhée persiste ; nous continuons le ratanhia et prescrivons des boissons glacées. Pyramidon : 0,15 centigrammes dans la journée, donnés en même temps que trois bains, pour éviter la sudation habituelle et empêcher sa coïncidence avec la balnéation. Bains à 82°, refroidi à 28°. Boissons : lait, bouillon, champagne, sirop de limons.

Lundi 10 juin. — M. le professeur Carrieu voit le malade qui est assez abattu. Dans Là bouche apparaît un peu de muguet, manifestation qui nous inquiète.

Le ventre est légèrement tendu. Il y a trois taches rosées à la base du thorax. La palpation de la fosse iliaque droite est-douloureuse. En arrière du poumon, nous trouvons de la submatité aux deux bases, et quelques sous-crépitants. Aù cœur, le premier bruit est un peu faible.

Mardi 11 juin. — Le malade est beaucoüup plus abattu. Il répond péniblement aux questions qu’on lui pose. Pas de vomissements. La diarrhée persiste, Le séro-diagnostic de Widal est positif. Température 38°4-38°5. Pouls à 90.

Mercredi 12. — Le malade est très affaissé. Le muguet devient plus abondant, le ventre toujours tendu, présente une véritable éruption de taches rosées caractéristiques. Nous en comptons une trentaine. Le malade à encore deux selles liquides et fétides. Il urine peu. Traces d’albumine dans la légère quantité d'urine à analyser, Au cœur lé premier bruit est sourd ; on fait, matin et soir, une piqûre d'huile camphrée. Plusieurs fois dans la journée, on pratique des badigeonnages de la gorge avec l’eau oxygénée.

Jeudi 13. — La prostration augmente ; c'est à peine si le malade peut parler.

Vendredi 14. — Le malade est toujours affaissé ; il

n'urine presque pas. Le premier bruit demeure très sourd ; le pouls est petit, très dépressible. On lui injecte un litre et demi de sérum contenant 0,50 centigrammes de caféine.

Le soir, une piqûre d'huile camphrée. Pyramidon et bäins sont continués.

Samedi 15. — La diarrhée diminue : une seule selle dans la nuit, même traitement, Dimanche 16. — Dans la nuit, le malade délire ; l’un de

nous, qui le voit pendant la nuit, le trouve complètement découvert, très agité, voulant absolument quitter le lit. On prescrit des compresses froides sur la tête. La température des bains est abaissée à 24°. Dans la journée, le malade à des alternatives de délire et d’abattement, de la carphologie, du tremblement des lèvres. C'est véritablement une forme ataxo-adynamique. Le muguet couvre toute la gorge et provoque de la douleur et de la dysphagie. Le malade prend à peine dans la journée un peu de lait et un zeu de sirop étendu d’eau. L’absorption des cachets devenant impossible, le pyramidon est donné en potion. On continue le sérum caféiné et l'huile camphrée. La situation devient très grave.

Lundi 17. — Le premier bruit du cœur est de plus en plus sourd, embryocardie. Le pouls petit, très dépressible, monte à 105. Le facies est très mauvais. En présence de cet état, M. le professeur Carrieu pense à employer les mébaux colloïdaux électriques. Nous injectons en deux fois sous la peau 10 centimètres cubes d’électraurol, Dans la soirée, en sortant du dernier bain, le malade à presque une syncope. ;

Mardi 18. — La situation s'aggrave un peu. À côté de la dysphagie due au muguet, le malade présente un peu de trismus. Il ne reconnaît pérsonne, ne parle plus. Le second bruit du cœur s’assourdit lui aussi. L'alimentation liquide est impossible. Deux nouvelles injections d'électaurol.

Mercredi 19. — Jia contracture augmente ; elle est généralisée : le malade a quelques soubresauts des tendons.:

Trismus intense. Photophobie, hypéresthésie. I] présente un péu le signe de Kernig. La céphalée est très intense, les pupilles réagissent mal à la lumière ; le malade va sous lui. I est presque dans le coma. Les traits sont tirés ; une sueur froide couvre la figure. On prescrit des cataplasmes sinapisés aux jambes, de la glace sur la tête et on supprime les bains. Deux injections de 5 centimètres cubes d’électraurol. “

Jeudi 20. — Le coma est absolu. Le malade n’a rien pris depuis la veille. Il n’ouvre pas les yeux quand on le secoue. Une escharre à chaque genou. M. le professeur Carrieu annonce un début de méningite. L'état est désespéré. Ee facies donne l'impression d’une mort imminente. A trois heures, nous faisons une ponction lombaire, et nous retirons 15 centimètres cubes de liquide ; il est en légère hypertension et, après centrifugation, le faible culot examiné montre quelques rares polynucléaires et Iymphocytes. Une heure après, le malade ouvre les veux et peut boire. L'électraurol est Conné en deux fois : 10 centimètres cubes.

Vendredi 21. — Le malade a été encore affaissé pendant la nuit. Dans l'après-midi, 1l a une gaîté factice, il est loquace, agité, a du délire et veut se lever. Tous les sympfômes méningitiques réapparaissent. La respiration est fréquente, stertoreuse. Cette dyspnée est d’origine bulbaire ; car il n’y a pas de signes pulmonaires. Electraurol : 10 centimètres cubes,

Samedi 22. — Le malade est en plein coma ; le pouls s'élève, alors que la température descend. Nous nous attendons à voir mourir le malade d’un moment à Pautre. A 11 heures, ponction lombaire ; le liquide est encore hypertendu, il est louche ; nous retirons 15 centimètres cubes ; mais l’état ne s'améliore pas. Le liquide examiné montre une réelle polynucléose, Notre Maître, consulté,

nous engage à faire une nouvelle poncüon pour injecter dans la cavité méningée le métal colloïdal ; elle est pratiquée. À 3 heures, nouvelle ponction lombaire, le liquide est toujours louche et en hypertension, 5 centimètres cubes sont retirés et remplacés par une quantité égale d’électraurol. Le résultat dépasse nos espérances ; nous sommes d’abord légèrement inquiétés par un tremblement généralisé, qui apparaît immédiatement après l'injection. Progressivement la contracture disparaît complètement ; le malade ouvre les yeux, parle et boit tout ce qu’on lui donne. Quelques restes ‘de dysphagie due au muguet, Il reconnaît ses parents, nous-mêmes et dif que la céphalée a diminué d'intensité. Il va abondamment du corps, à une véritable crise urinaire. La nuit est tranquille ; le malade dort bien.

Dimanche 23. — Le façies est très bon. Plus de dyspnée ; le malade parle un peu ; il est calme, 10 centimètres cubes d’électraurol par la peau.

Lundi 24. — Le mieux continue, mais le malade est toujours faible. Nouvelle éruption très abondante de taches rosées, couvrant tout le thorax. Le pouls redescend aux environs de 80.

Mardi 25. — Même état. Le facies est devenu tout à fait bon. Le malade cause ; il n’a plus que deux bains. Elecbraurol : 10 centimètres cubes.

Mercredi 26. — La température atteint, pour la première fois, 37° le matin. On supprime les bains et le pyramidon. Jeudi 27, — L'amélioration continue, 37°3 le soir. On

sort le malade de son lit pour le refaire. Le pouls est à 80, très bon.

Vendredi 28. — De la journée la température ne monte pas au dessus de 37°. La maladie peut être considérée comme terminée.

OBSERVATION X. — Un cas de méningite suppurée d'origine otique, par le D' G. CouLer, chef de clinique laryngologique à la Faculté de médecine de Nancy (Communication au Congrès international de médecine, Londres, 1913. Section d'otologie) (1).

Le 19 mars 1913, se présente à la consultation de l'hôpital un homme de 36 ans, journalier à Saint-Max-Nancy ; il avait déjà été examiné à la clinique quinze jours aupaavant pour un écoulement d'oreille à droite, nous avions diagnostiqué une otite moyenne aiguë, à tympan largement et spontanément ouvert, et prescrit des lavages qui devaient assurer la désinfection de l’oreille et amener une rapide amélioration.

En effet, en examinant à nouveau cette oreille, nous ecnstatons que les principaux signes de l’otite ont rétrocédé et, en particulier, que l'écoulement purulent à cessé.

Mais, depuis deux jours, des phénomènes généraux inquiétants sont survenus : maux de tête violents, état vertigineux, asthénie profonde ; son médecin note une forte élévation de la température et nous le renvoie avec prière de l’hospitaliser.

L'examen de l'oreille droit nous montre que la perforation de la membrane du tympan est cicatrisée et que l’audition est en partie rétablie. À gauche, nous trouvons un tympan congestionné et un peu tendu dont l’incision immédiatement pratiquée reste sans effet.

L'état général est franchement mauvais, pâleur de la face, pouls rapide et petit, température à 39°5, photophobie, inégalité pupillaire, raideur de là nuque, rachialgie lom-

(4) Extrait du Bullelin d'Oto-Rhino-Laryngologie, septembre 1913.

baire très accentuée, signe de Kernig, constipation, céphalée occipitale.

L'urine analysée est de composition chimique normale.

Tous ces signes constatés à l’arrivée du malade sont nettement caractérisés à la visite du soir.

Etant donné la bénignité de l'affection auriculaire, nous abandonnons l’hypothèse de méningite d’origine otique pour pencher vers l’idée d’un cas de méningite cérébrospinale épidémique, (Gette dernière forme était d'autant plus plausible qu’un cas de méningite de Weichselbaum venait d'être découvert dans le quartier de la ville où habitait le malade.)

Le lendemain, la température ne dépasse pas 37°, mais les signes de contracture s’accentuent encore, et le surlendemain le thermomètre indique le matin 40°. Une nouvelle ponction lombaire évacue, sous forte . pression, 20 centimètres cubes de liquide trouble que l’on remplace par 5 centimètres cubes d’Electrargol. (L'examen microscopique, pratiqué au laboratoire de l’Institut sérothéra- Pique, indiqua une polynucléose abondante, sans méninyocoque avec prédominance de Iymphocyte dans le liquide de la deuxième ponction.)

Après la deuxième ponction lombaire, les symptômes elarmants s’atténuent progressivement, la ‘température redevient normale cinq jours après l'entrée du malade au service, et il quitte l'hôpital, après un séjour de deux semaines, complètement guéri.

Huit jours après sa sortie de l’hôpital, il vient nous demander un certificat, constatant la non contagiosité de Paffection pour laquelle nous l'avons traité, la municipalité de son village, soucieuse de la santé publique, ayant interdit à sa femme de continuer à travailler chez ses concitoyens, par crainte d’une méningite cérébro-spinale epidémique dont son mari n'avait d'ailleurs pas été atteint.

Un mois se passe et, à notre grande surprise, le malade est renvoyé par son médecin avec les mêmes signes de réningite que la première fois (température élevée, pouls fréquent, signe de contracture, céphalée, etc.).

Puis, comme l’état menace de devenir inquiétant et que la température monte à 40°, une rachienthèse est pratiquée qui permet l'élimination de 15 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien louche remplacé par 5 centimètres cubes d’Electrargol.

Le lendemain, la température est redevenue normale, tous les phénomènes disparaissent peu à peu et six Jours eprès sa nouvelle entrée au service, le malade reçoit son exeact: (Cette fois, aucun phénomène auriculaire n’a pu être relevé.)

Cet homme a été revu ces jours derniers : il a repris son iatigant travail de dégraisseur ; il ne s’est jamais ressenti de la redoutable affection pour laquelle nous l'avons traité.

En résumé, méningite suppurée consécutive à une otite moyenne aiguë suivie au bout d’un mois d’une rechute grave, guérie à la suite de trois ponctions lombaires, dont deux suivies d’une instillation d'Electrargol.

OBSERVATION XI. — Méningite otique à entérocoques. — PAUL-LAURENS, assistant d’oto-rhino-laryngologie à l'Hôpital Saint-Antoine (Société Médicale des Hôpitaux, séance du 15 novembre 1907).

Leéeunets. (Pierre), âgé de 15 ans, soigné dans le service de notre Maître, M. Lermoyez, est atteint, le 7 septembre dernier, d’une otite moyenne suppurée droite. Une paracentèse du tympan est pratiquée : écoulement purulent abondant, pansement occlusif aseptique.

Le 11 septembre : Vomissements, céphalalgie, vertiges ; les objets paraissent se déplacer sur un plan horizontal de l'oreille droite malade, vers l'oreille gauche saine. Nyst°emus horizontal ; réflexes rotuliens normaux ; pupilles normales. Pouls 88, température 36°8. L'examen de l'oreille nous montre que le diapason est perçu normalement pas la voie osseuse, ce qui nous indique un limaçon normal. Le pus, contenu dans la caisse, se draine mal. Il faut penser à des phénomènes. de labyrintisme comme on en constate fréquemment chez les jeunes sujets atteints d'otite moyenne suppurée avec rétention. Toutefois une ponction lombaire est faite. Le liquide est clair et donne, après centrifugation, un dépôt extrêmement peu abondant “composé de globules rouges et de quelques polynucléaires. ia gélose ensemencée avec ce liquide est restée stérile.

Nous remarquons, qu’une demi-heure après la ponction lombaire, le vertige et le nystagmus ont notablement diminué. Une large paracentèse du tympan est pratiquée.

Le lendemain 72 septembre, la température atteint 38°6. Céphalalgie très violente, photophobie, spasmes fibrillaires dans les muscles de la face. Le nystagmus est plus accusé que la veille ; il est horizontal, se produit dans toutes les positions du regard mais surtout lorsque le regard est porté du côté sain. Le vertige est incessant, même lorsque le malade reste immobile dans son lit. Les pupilles réagissent normalement.

Le signe de Kernig est très net. La ponction lombaire (2 ponction donne un liquide clair qui, après centrifugation, fournit un culot peu abondant. i

L'examen microscopique, fait par le D' Aubertin, montre ce culot composé presque uniquement de polynucléaires : 90 p. 100. Ces polynucléaires sont en hystolyse manifeste. Mais pas de formes microbiennes à l'examen

direct, Le liquide non centrifugé et le culot de centrifugation sont semés sur gélose. |

Malgré l'absence de microbes visibles sur.les lames et étant donné l’altération des polynucléaires, nous diagno--

tiquons, sans attendre les résultats de la culture, une méningite septique. Nous faisons immédiatement une injection intraveineuse de 4 centimètres cubes d’argent colloïdale chimique à 1 p. 100 (collargol). Toute idée d’intervention chirurgicale- (évidemment trépanation, crañiectomie) doit être écartée. L’infection partie de l'oreille . moyenne à brusquement gagné les méninges en suivant la voie labyrinthique, en particulier la voie vestibulaire, comme le prouvent le nystagmus et les troubles de l'équilibraticn ; les lésions sont diffuses, disséminées, insaisissables chirurgicalement. Nous allons agir médicalement : ponctions lombaires répétées, collargol intraveineux, Jusqu'à ce que le liquide céphalo-rachidien soit redevenu normal.

Notre diagnostic de méningite septique fut confirmé dès le lendemain, car les deux tubes de gélose ensemencés présentaient une culture pure d'un coccus disposé en chaïirettes et en diplocoques qui fut considéré d’abord comme élant du streptocoque, mais que lexamen ultérieur montra devoir être rattaché à l’entérocoque.

13 septembre. — L'injection de collargol faite la veille a été suivie, cinq heures après, d'une réaction violente angoisse, frissons, température à 39°6. Mais, aujourd'hui, la température descend, le matin, à 37°6 et reste, le soir, à 38°. Le vertige a diminué ; les autres symptômes persistent. Deuxième injection intraveineuse de collargol 4 centimètres cubes. Troisième ponction lombaire, le liquide coule sous pression, il est clair, mais le culot est plus abondant, Même aspect microscopique des polynucléaires, même absence de formes microbiennes ; la

culture sur gélose donne exactement les mêmes cultures pures.

14 septembre. — Température 37°, le matin ; 37°4, le soir. Etat général très amélioré : la céphalée, le vertige, le Kernigront disparu. Le nystagmus persiste, il est moins intense et ne se produit que lorsque le regard est fixé du côté sain dans une position extrême. à

Troisième injection intraveineuse de 4 centimètres cubes de collargol. Quatrième ponction lombaire : le liquide coule sous forte pression ; mêmes caractères cytologiques, même résultat positif des cultures.

15 septembre. — Température 37°1 le matin, 37°8 lé soir. Nystagmus seul persiste. Quatrième injection de collargol. Cinquième ponetion lombaire.

16 septembre. — Température 37°1 le matin, 37°4 le soir ; un peu de céphalalgie ; perception osseuse ‘du dia pason : bonne, Cinquième injection de collargol. Sixième ponction lombaire.

17 septembre. — Température 37°1 le matin, 37°4 le soir, Nystagmus. Sixième injection intraveineuse de collargol ; septième ponction lombaire.

Lés ponctions lombaires des 16, 17 et 18 fournissent un liquide à peine louche, donnant sur gélose les mêmes cultures pures, d'abondance moyenne.

18 septembre. — Température 37° le matin, 37°4 le soir, Diminution du nystagmus. Septième injection de collargol ; huitième ponction lombaire. Voilà plusieurs jours qué la température est normale, seul le nystagmus persiste, mais va en diminuant. Le malade veut se lever. Et cependänt le liquide céphalo-rachidien contient toujours des polynucléaires altérés, ét cultive toujours.

Ce fait mérite d'être signalé, il montre toute l’importance de l’éxamen méthodique du liquide céphalo-rachi= dien ; l'examen histologique ou la culture pouvant seule

déterminer le moment précis de la guérison. Chez notre inalade, si pendant plusieurs jours nous avons continué à drainer le liquide céphalo-rachidien par la ponction lombaire et à injecter du collargol dans le sang, c’est sur les seules mais précises affirmations du laboratoire qui nous indiquaient de continuer ce traitement alors que cliniquement nous étions poussés à le suspendre. -

19 septembre. — Amélioration progressive ; température normale, pas de ponction lombaire ; huitième injection’ intraveineuse (Electrargol).

20 septembre. — Neuvième injection intraveineuse (Electrargol). Neuvième ponction lombaire avec culture positive. |

21 septembre. — Puisque malgré la guérison apparente, le liquide céphalo-rachidien donne encore des cultures très nettes, puisque l'argent colloïdal introduit par la voie veineuse (sept injections de collargol, deux injections d'Electrargol) est impuissant à modifier cet état septique du liquide, puisque nous trouvons confirmée ici l'opinion de certains expérimentateurs (Victor Henry) à savoir que : les métaux colloïdaux pénétrant dans l'organisme par voie sanguine se retrouvent dans tous les organes et les milieux, excepté dans le liquide céphalo-rachidien, nous pratiquons, après ponction lombaire, une injection intrarachidienne de 5 centimètres cubes d’Electrargol. L'argent colloïdal obtenu électriquement (Electrargol) est plus pur, plus stable, plus isotonique.

Nous le préférons à l’argent colloïdal chimique (collargol) pour ces injections dans le rachis. Ayant, dans d’autres circonstances, injecté du collargol soit dans la duremère rachidienne, soit dans la dure-mère cérébrale, nous avions constaté chaque fois une absorption très incomplète de ce colloïde qui restait localisé au point d'injection sous forme d'une infiltration noire dans la pie-mère.

Après cette injection intrarachidienne d’Electrargol, il se produit-une réaction d'une violence inouïe. Elle commence quatre heures après l'injection ; elle persiste trois heures, et se manifeste par une élévation de la température qui, de 36°9, monte à 38°2, par une céphalalgie extrêriement violente, par des douleurs lombaires intolérables. Elle s'accompagne d'une émission d'urine claire très abondante.

22 septembre. — La température est à 37°5 le matin et 27° le soir. Le malade est très abattu, mais seule persiste une raideur dans les membres inférieurs.

23 septembre. — KEïat satisfaisant.

24 septembre. — Onzième ponction lombaire. Le liquide, absolument clair, donne un œulot à peine perceptible eomposé en majorité de lymphocytes et de quelques rares polvnucléaires. Deux tubes de gélose ensemencés restent pour la première fois stériles.

25, 26, 27 septembre. — Disparition du nystagmus. Le malade se lève. Les ponctions lombaires répétées chaque jour n’ont eu aucun inconvénient appréciable.

15 nortembre. — La guérison persiste.