ANNEXE AU CHAPITRE III

FAITS CLINIQUES

OBSERVATION XII. — Infection méningée chez quatre blessés du crâne. — VWVILLEMS et ALBERT (observations présentées à la Société de Chirurgie à la séance du 3 octobre 1917).

OBSERVATION |. — Large plaie cranio-cérébrale de la région frontale gauche. Shock. Etat demi-comateux alternant avec agitation.

Nettoyage, esquillectomie et pansement à plat, l'étendue de la brèche ne permettant pas la suture primitive.

Après six jours d'état stationnaire, les symptômes subjectifs s’aggravent fortement. Céphalalgie plus violente, torpeur, délire agité, urines involontaires ; température, è1°4 ; pouls, 48. Raideur de la nuque, Kernig positif, chien de fusil, mydriase. Ponction lombaire de 25 centimètres cubes donne du liquide nettement purulent.

Dix autres ponctions furent faites pendant les dix jours suivants, retirant chaque fois de 20 à 35 centimètres cubes. ie liquide n’est plus que louche à partir de la troisième ponction, il est clair à partir de la cinquième. Tous les symptômes méningés s’atténuent et disparaissent.

Le blessé reste en observation à l'hôpital pendant trois mois et, deux mois plus tard, est reconnu apte au service de campagne et renvoyé dans les tranchées.

OBSERVATION IL. — Fracture de la base soignée pendant quinze jours par des ponctions lombaires pratiquées tous ies jours, puis tous les deux jours. Amélioration notable. Les ponctions ayant été suspendues pendant trois ou quatre jours, la situation s'aggrave brusquement. Coma entrecoupé de délire violent, raideur de la nuque, Kernig positif, décubitus en chien de fusil, douleur vive à la compression des globes oculaires.

Reprise des ponctions qui donnent, cette fois, un liquide trouble, dans lequel les cultures isolent du streptocoque, du staphylocoque et un gros diplocoque. Injection de 10 centimètres cubes de sérum antistreptococcique Pasteur à deux reprises.

Le liquide s’éclaircit à chaque ponction. Il est entièrement limpide à partir de la troisième et les cultures restent stériles à partir de la quatrième.

Le blessé est complètement guéri de ses symptômes méningés, mais Conserve un équilibre mental instable pour lequel il à dû être évacué sur un service spécial.

Il s’est donc agi, dans ce cas, d’une méningite aiguë »ost-traumatique à infection mixte où, grâce à la ponction lombaire et peut-être à l'injection de sérum antistreptococcique, nous sommes parvenus à stériliser le liquide céphalo-rachidien en quatre jours.

OBSERVATION III. — Eclat d’obus pénétré dans la région frontale droite et localisé dans le lobe occipital du côté opposé.

Nettoyage de la plaie d'entrée. Le projectile n'est pas enlevé. :

Après dix jours d'évolution normale, céphalalgie, somnolence, douleur et räideur de la nuque, signe de Kernig, température dépassant 39°.

Ponction lombaire : 25 centimètres cubes de liquide purulent. Staphylocoque.

Nous nous décidons à ouvrir le foyer cérébral probable. Volet occipital. Hernie immédiate du cerveau. Débridement d’un gros foyer d’encéphalite entourant le projectile. Drainage au crin..

Les ponctions lombaires sont continuées quotidiennement, pendant quelques jours, jusqu’au moment où tous les symptômes méningés, sauf un peu de céphalalgie, se sont dissipés, et où le liquide céphalo-rachidien est redevenu absolument clair. Le foyer cérébral guérit lentement.

Ce cas démontre que, même quand la méningite est compliquée d’encéphalite et d’abcès cérébral, la ponction lombaire à une action évidente sur la stérilisation des méninges.

OBsERvATION IV. — Eclat d'obus entré par la région occipitale droite, et localisé dans le lobe frontal du même côté.

Débridement et toilette de la plaie, suture partielle. Le projectile est laissé en place.

Signes de méningite après huit jours. Trois ponctions ramènent un liquide louche, mais qui reste stérile. L'état amélioré pendant six jours, devient plus grave. Cette fois la ponction ramène un liquide franchement purulent et où le streptocoque domine. On ajoute aux ponctions des injections de sérum antistreptococcique, Après quatre

jours, le liquide est redevenu clair et stérile, et les signes ue ei ont disparu. Il ne reste que de la céphalalgie et une certaine somnolence.

Nous nous préparons à faire le Hirtz en vue de l’extirpation du. projectile, lorsque le malade succombe brusquement.

L’autopsie révèle un volumineux abcès de l'hémisphère droit renfermant l'éclat. Plus aucune trace de méningite, si ce n’est des adhérences au niveau du lobe temporal.

Dans ce cas une méningite streptococcique a été parfaitement guérie par les ponctions et c'est l’abcès cérébral qui à emporté le malade.

Nous pouvons donc conclure de nos observations que dans la méningite et la méningo-encéphalite post-traumatique, complications presque toujours fatales, la ponction lombaire, abondante et répétée, constitue un moyen curatif d'une réelle efficacité. Il semble recommandable d'y associer, le cas échéant, la sérothérapie intrarachidienne.

OBsERvVATION XIII. —— Trois cas de plaies du cerveau, dont un suivi de méningite. — Robert Picqué (Bull. et Mém. de la Société de Chirurgie de Paris, t. XLI, n° 31, 21 septembre 1915, p. 1778).

M. Picqué présente trois blessés guéris de plaies graves qu crâne et du cerveau, montrant l'amélioration des résultats obtenus grâce à l'apport immédiat des blessés et à la désinfection immédiate par l’esquillectomie.

1° Perforation tangentielle de la région pariétale supérieure gauche du crêne et du cerveau par balle de fusil,

compliquée d'hémiplégie droite avec large destruction cérébrale et ouverture du sinus longitudinal supérieur. Esquillectomie. Hernie cérébrale consécutive du volume un œuf de pigeon, spontanément affaissée.

Régression spontanée de l’hémiplégie du côté du membre supérieur.

Cicatrisation linéaire complète.

2° Perforation unique de la région frontale gauche du crâne et du cerveau, par éclat d'obus, avec large destruc-. hon cérébrale. Esquillectomie avec désinfection du foyer cérébral.

Cicatrisation complète sans hernie.

A aucun moment, la température ne s’est élevée audessus de 37 degrés.

Cette évolution favorable est actuellement la règle.

Mais l'observation suivante montre que la méningoencéphalite diffuse elle-même, lorsqu’eile se montre, est parfois curable.

3° Perforation tangentielle unique de la région frontale du crâne et du cerveau, compliquée de plaie du sinus veineux longitudinal supérieur et de large destruction cérébrale avec ecchymose palpébrale bilatérale.

Après quinze jours d'évolution à 37 degrés, la fièvre s’allume et la méningo-encéphalite diffuse se déclare caractérisée par un liquide céphalo-rachidien louche avec polynucléose abondante et diplocoques.

Or, je vous montre aujourd’hui ce blessé complètement guéri sans autre séquelle que l’anosmie, après quinze ponctions lombaires, suivies d’injections de 70 centimètres cubes d’Electrargol (5 centimètres cubes par injection), faites par M. Dupérié.

Cette observation montre que des phénomènes de méningo-encéphalite diffuse secondaires à une plaie du crâne

et de l’encéphale peuvent être efficacement combattus par des ponctions lombaires répétées et une thérapeutique antiseptique énergique,

OBSRRVATION XIV. — Trépanation et méningite cérébrospinale, par MM. SPILLMANN et SENLECQ (1). — Extrait

des Comptes rendus de la Société de Médecine de Nancy (séance du 10 novembre 1915).

Nous croyons intéressant de rapporter l'histoire d’un cas de méningite à paraméningocoques chez un ancien tréponé pour blessure de guerre. Il s’agit d’un soldat q üù : avait reçu une balle dans la région frontale et qui avait eté trépané au mois de janvier dernier (1915) en Belgique Réformé n° 1 et en congé en attendant la liquidation de sa jension, il fut envoyé, le 29 août dernier, à l'hôpital 111 à Maxéville, pour symptômes encéphaliques consécutifs à une trépanation ancienne. Cet homme avait été pris, trois cu quatre Jours auparavant, de frissons avec céphalée, vomissements. Il accusait une céphalée violente, d’abord frontale, puis temporale. Il présentait une forte raideur de la nuque, un signe de Kernig marqué, de la douleur à la pression des globes oculaires. La température était à 39°, ct le pouls à 80. Sur la région frontale, on constatait, au point de trépanation ancienne, une fontanelle artificielle très tendue. Les tissus étaient à ce niveau œdémateux, rouges, tendus, fluctuants. La palpation était très douloureuse. Une ponction lombaire immédiatement pratiquée ramena 20 à 25 centimètres cubes de liquide louche

(1) Nous devons cette très intéressante observation à la bienveil-

lante obligeance de M. Senlecq, nous le prions de vouloir bien agréer ici nos plus vifs remerciements.

sous tension. En raison des caractères de ce liquide et en raison de l'impossibilité où on se trouvait d'en pratiquer l'examen immédiat, et eu égard aux phénomènes inflammatoires présentés par la région frontale, il fut décidé de pratiquer de suite une intervention, Une incision cruciale au niveau de l’ancienne cicatrice fut suivie, après destruction des adhérerices, d’une incision de la dure-mère qui ne battait pas et d’une ponction du cerveau qui donna issue à une petite quantité de liquide louche. Le lendemain, là situation ne s'était pas modifiée et le laboratoire faisait savoir que le liquide renfermait un diplocoque intracellulaire ne prenant pas le Gram. Une nouvelle ponction lombaire fut suivie de l'injection de 40 centiraètres cubes de sérum antiméningococcique. Le lendemain, la raideur de la nuque s'étant encore accrue, le inmalade fut évacué sur le Pavillon des Contagieux de l'Hôpital militaire Sédillot.

En cinq jours, Cinq ponctions lombaires permirent d'injecter 180 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. Malgré ce traitement, les phénomènes méningés persistèrent avec la même intensité et l'état général du malade ne laissait pas que d’être très inquiétant. C’est alors que le Médecin aide-major Dumas, adjoint au Médecin-Major Remlinger, chef du Laboratoire Central de Bactériologie de l’armée, démontra la présence dans le liquide céphalo-rachidien du paraméningocoque. Les injections de sérum antiparaméningococcique furent alors pratiquées par le Médecin-Major Bouin qui donnait ses soins au malade. Quatre injections permirent l’iuoculation de 120 centimètres cubes de sérum. Dès le lendemain de la première injection, les symptômes généraux et locaux s'amendèrent, la température tomba et le malaïe entra en convalescence quelques jours après.

L'histoire clinique de ce malade permet de signaler un

certain nombre de faits intéressants. Elle montre d’abord qu'une méningite cérébro-spinale peut, au début de son évolution, simuler chez un ancien {répané des accidents encéphaliques. A côté des signes de méningite cérébrospinale, ce malade présentiit des symptômes non douteux d’une lésion inflammatoire de la région frontale. Ces symptômes étaient assez nets pour légitimer une nouvelle intervention. Il faut donc se méfier du développement d’une infection à méningocoques ou à paraméningocoques, chez un ancien trépané, même isolé de tout milieu tpidémique, surtout si la trépanation est de date relativement ancienne. Si l’examen bactériologique ne peut être pratiqué sans retard, et si les phénomènes méningés font penser à une infection cérébrale localisée en voie d’extension, si surtout des symptômes locaux paraissent indiquer ie point infecté, il vaut mieux intervenir malgré tout. La üépanation, faite aseptiquement, reste peu dangereuse, surtout si on la compare aux dangers qu’une abstention pourrait entraîner. De suite après l'intervention et sous l'influence de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien s’est développée une hernie cérébrale au niveau de la trépanation. Cette hernie avait le volume d'un gros œuf de pigeon. Après la guérison de la méningite, la hernie à rétrocédé très rapidement et il n’en reste plus aujourd’hui aucune trace.

Dans tous les cas, cette observation démontre une fois de plus la nécessité de faire, dans tous les cas suspects, une ponction lombaire suivie d’un examen bactériologique aussi rapide que possible. Dans les cas où le liquide retiré par la ponction est louche, il faut pratiquer immédiatement une injection de sérum antiméningococcique. C'est le meilleur moyen de se mettre à l’abri d'accidents toujours possibles. [1 faut égalemient que les recherches de laboratoires soïent très complètes, car il est de la plus

houte importance de savoir à quelle variété d’élément microbien on à affaire. Nous avons la certitude que si on avait continué à ne faire que du sérum antiméningococtique, la guérison de ce malade n'aurait pas été obtenue aussi facilement ni aussi rapidement. Du jour où nous avons employé le sérum spécifique de l'infection para- méningococcique, les-accidents se sont atténuésavec une très grande rapidité. ;

Cette observation montre également combien les symptômes de début de la méningite cérébro-spinale peuvent ètre bizarres et comment-il faut avoir toujours présente à

l'esprit la possibilité d'une infection méningée. Nous pouvons rappeler à cet égard les débuts anormaux de trois cas de méningite cérébro-spinale que nous avons eu récemment l'occasion d'observer. Dans le premier cas, il s'agissait d’un malade envoyé comme suspect de méningite. Il était arrivé à l'hôpital, marchant, en titubant, la pipe à la bouche : quatre heures après, il faisait des accidents graves ei on était obligé de pratiquer d'urgence une ponction lombaire qui ramenait un liquide purulent. Le second malade était envoyé pour courbature fébrile à 4 heures de l'après-midi ; à 10 heures du soir, l'infirmière du Pavillon des Contagieux nous rappelait au service ; le malade était dans le coma et la ponction lombaire montrait qu’il s’agissa d’une méningite cérébro-spinale. Ces deux cas se terminèrent heureusement par la guérison. Il n’en fut malheureusement pas de même d’un troisième malade envôvé pour une otite aiguë et mastoïdite. La trépanation de la mastoide n’amena aucun soulagement dans l'état du malade ; on fut amené à pratiquer, le lendemain de l’intervention, une ponction lombaire qui permit de conclure à l’existence d’une méningite à méningocoques. Les injections de sérum, aussitôt pratiquées à haute dose, ne nous permirent pas d’'enrayer la marche des accidents. Il est

donc bon d'attirer une fois de plus l'attention sur la méningite cérébro-spinale qui peut revêtir les formes cliniques les plus variées. |

Nous avons cru bon de présenter ce malade qui est maintenant parfaitement guéri de sa seconde trépanation et de sa méningite cérébro-spinale,.

OBSERVATION XV. -— Méningite septique consécutive à une plaie du crâne par éclat d'obus. — Amélioration. — Méningite puriforme aseptique secondaire. — Guérison. — MM. A.

Pozicarh et B. DEespLas, médecin chef de l’ambulance anglo-française Symons (Lyon Chirurgical, tome XII, n° 6, décembre 1915, page 766).

PRE , 408° d'infanterie, 22 ans.

Le 23 septembre 1915, dans une tranchée de première HOTTE ONE est blessé par un éclat d’obus qui latteint

dans la région pariéto-occipitale supérieure. Amené au poste de secours, on lui fait un premier pansement extraction de l'éclat d’obus incrusté dans l’occipital : issue immédiate de matière cérébrale.

Il arrive à l’ambulance de S..., le 24 au matin. On fait d'urgence un débridement des téguments et un élargissement de la trépanation traumatique. Le malade va bien pendant deux jours. Le troisième jour, constitution d’un syndrôme méningé très inquiétant, On désespère du malade. L’ambulance de S... étant obligée de se déplacer, le blessé est évacué sur l’ambulance anglo-française. Le 30 septembre, à 16 heures, à son entrée : température 40°2 ; pouls 70 ; respiration 35. Obnubilation cérébrale inanifeste, raideur de la nuque, signe de Kernig, amblyopie et photophobie très marquée ; mydriase, céphalée

intolérable, très mauvais état général, pas de troubles de la réflectivité.

Au centre de l'incision superficielle des téguments occipito-pariétaux apparaît un fongus de substance céréhrale dilacérée et suppurante, qui sort de l'orifice de trépanation : ce fongus est animé de battements.

On se trouve donc en.présence d’un malade en évolution de méningo-encéphalite diffuse, dans un état très alarmant., On pratique alors : 1° une désinfection très minutieuse de la plaie cranienne au liquide de Dakin dédoublé (0 gr. 25 d’hypochlorite par litre), avec instillation par uu drain toutes les deux heures : 2° une ponction lombaire véritablement évacuatrice donnant 20 centimètres cubes d'un liquide trouble, sans pression, coulant goutte à goutte, fournissant un culot purulent abondant constitué par des polynucléaires et des germes nombreux (diplobacilles gros et courts, bouts arrondis, Gram négatifs, et staphylocoques par culture sur gélose-aseite). Il s’agit donc d’une méningo-encéphalite diffuse à microbes associés.

Immédiatement après la première ponction, on pratique une injection intrarachidienne d’Electrargol ; l’injection est particulièrement douloureuse.

Le 1” octobre. — Température 37°6, pouls 70, respiration 24. Meilleur état général, plus de raideur de la nuque, plus de photophobie, amblyopie diminuée.

Matin et soir une ponction lombaire est pratiquée retirant 15 à 30 centimètres cubes de liquide utilisé pour l’examen cytologique. Chaque ponction est suivie d’une injection d’Electrargol.

Ces ponctions et ces injections seront répétées quotidiennement jusqu'à guérison.

Le 20 octobre, pendant le pansement, élimination spontanée d’un assez gros fragment de substance cérébrale.

Le 5 ociobre, plus de phénomènes méningés, vue nor-

riale. Liquide céphalo-rachidien de plus en plus clair : sa pression augmente.

Les 8 et 9 octobre, malade apyrétique, plus de phénomènes méningés, plus d’obnubilation cérébrale. Le malade se lève une heure.

L'examen du liquide céphalo-rachidien montre (laboratoire d'armée) : 1° liquide aseptique ; 2° polynucléose 50 p. 100.

Le 70 octobre au matin, on s'aperçoit qu’il se crée une adhérence entre le fongus cérébral et les bords de la plaie tégumentaire. On libère cette adhérence et on introduit, entre le fongus et les téguments, de petites mèches aseptiques. On continue les instillations au liquide de Dakin. La température est alors de 37° et le malade ne présente pas le moindre signe clinique de réaction méningée.

On pratique une ponction lombaire qui donne issue à un liquide clair, sous pression. Injection de 10 centimètres cubes d’Electrargol.

C'est à cette date, et à partir de ce liquide, que furent pratiqués les examens biologiques qui font l’objet de la deuxième partie de ce travail. Ge liquide s’est montré tou- Jours rigoureusement stérile.

Le 70 au soir. — Température 39°6 ; pouls 90. Céphalée, raideur de la nuque, pas de signes oculaires, liquide céphalo-rachidien sous pression et trouble.

Jusqu'au 13 octobre, les phénomènes méningés s’accentuent : céphalée, raideur de la nuque, Kernig, liquide toujours trouble, avec pression diminuant insensiblement.

Le 13. — Température 38°4 ; pouls 80. Liquide trouble, mêmes symptômes méningés.

Le 14. — Même état, en plus opistothonos ; pas de pression du liquide rachidien.

Le /5 au soir, la pression du liquide augmente ; température 40°6, pouls 100.

Les 76, 17, 18 octobre, liquide moins trouble ; sa pression diminue, l’état général du malade s'améliore, sa température baisse, les signes méningés s’atténuent.

Le 20 octobre, le liquide céphalc-rachidien est clair, de pression normale. On fait la dernière injection d’Electrargol. L'état général du malade est satisfaisant,

Le 21 octobre. — Température 37°4 ; pouls 90. Plus de céphalalgie, plus de raideur de la nuque, plus de troubles cculaires, plus d’obnubilation intellectuelle. Le malade fait lui-même sa correspondance.

On continue à prélever chaque matin, jusqu’au 27 octo- Lre, 10 à 20 centimètres cubes de liquide. L'amélioration continue, et actuellement, 10 novembre, S..... ne présente plus aucun signe méningé, sa plaie cranienne est complètement cicatrisée. Il se lève, va au réfectoire, joue avec ses camarades. Il y à lieu de le considérer comme guéri. ARE RNSCR 7e BNC

Les auteurs font, à juste titre, remarquer qu’à son entrée à l’ambulance, le malade était mourant, que, très rapidement, en trois jours, il s’est amélioré, et que le traitement a consisté d’une part dans une désinfection de la plaie au liquide de Dakin, d'autre part en des ponctions lombaires abondantes, bi-journalières et suivies d’injections intrarachidiennes de 10 centimètres cubes d’Electrargol.