CHAPITRE IV

Méningites cloisonnées. — Méningites basilaires et méningo-épendymites.

Ponctions étagées. — Ponction ventriculaire el (trépano-ponction.

Lavage ventriculo-spinal.

Les notions récemment acquises sur les formes eloisonnées de la méningite cérébro-spinale et la participation fréquente des cavités épendymaires à l’infec-

«tion, expliquent une partie des insuecès de la sérothérapie lombaire, et sont venues apporter des modifications progressives au traitement classique que nous avons décrit.

C’est la ponction des ventricules cérébraux, pratiquée pour la première fois en 1908 par Cushing et Sladen, qui a permis de mettre en évidence la pré-

sence du méningocoque dans les cavités épendymaires, et la possibilité de l’infection de celles-ci, contrastant avec la régression presque complète de l’inflammation péri-cérébrale et péri-médullaire.

Le liquide céphalo-rachidien est confiné dans un système qui comprend :

. D’une part, les espaces sous-arachnoïdiens périmédullaires et péri-cérébraux ;

D'autre part, les ventricules cérébraux et le canal de l’épendyme.

Bien qu'imparfaitement, ces deux espaces communiquent l’un avec l’autre, en certains points dela voûte du quatrième ventricule, au niveau des trous de Luschka et de Magendie. Ainsi s’explique l’extension de l’infection, des méninges rachidiennes à l’épendyme.

Bien que l’épendymite puisse exister à l’état isolé, il est plus fréquent de constater l’association de la méningite et de l’épendymite ; celle-ci étant presque toujours la conséquence de celle-là.

En revanche, le processus inflammatoire peut créer très facilement l’indépendance presque complète de l’une et de l’autre cavité par l’oblitération précoce des orifices normaux.

Des placards fibrimo-purulents, des exsudats « en couche de beurre », peuvent en effet se déposer au niveau de ces orifices, des adhérences inflammatoires peuvent s’organiser de bonne heure, créer des cloi-

sonnements (1), en pleine période aiguë de la méningite ; les germes virulents se multiplient ; il s’établit des foyers purulents ou séro-purulents enkystés qui s’individualisent et restent isolés des espaces sousarachnoïdiens, et auxquels le sérum curateur ne peut accéder. ; Généralement, l’infection s’est faite par étapes successives : c’est d’abord la méningite spinale qui évolue pour son propre compte, puis influencée par le sérum, rétrocède et s’améliore ; on croit la partie gagnée, quant tout à coup, la maladie semble se réveiller, la méningite basale s’installe et consécutivement l’épendymite, dont les symptômes apparaissent plus ou moins à travers ceux de la méningite basale, l’aggravent et la prolongent.

© Mais l’épendymite n’est pas toujours secondaire à la méningite médullaire et cérébrale ; les cavités éperdymaires peuvent s’infecter sinon exclusivement du moins parallèlement aux méninges (Fiessinger et Leroy).

La contamination méningée par le rhino-pharynx et la voie transethmoïdale n’est pas la seule reconnue, il se peut fort bien que, soit primitivement, soit en même temps que les méninges, les cavités épendymaires soient infectées par la voie sanguine ; la méningococcémie peut être le fait initial ; les expériences de Merle ont prouvé qu’on pouvait contaminer l’épendyme par les injections intraartérielles de microbes. Bref, un double fait existe comme conséquence des

(1) Dans un cas de Marfan, il y avait quatre cavités bien limitées d'enkystement du pus (Bull. Médical, 1916).

cloisonnements : la segmentation du territoire contaminé pouvant donner lieu à des synaromes nouveaux, d’une physionomie différente ; et un obstacle à la diffusion du sérum, qui explique la quasi impossibilité de traiter ces infections nouvelles par les procédés ordinaires.

Déjerine et Hutinel, de Massary et Châtelain avaient déjà entrevu et décrit des formes de méningite localisée, enkystée ; les autopsies de Hugé!, de Chiray confirment les faits de cloisonnements. Guignard, Boiïdin et Weïssenbach, Cazamian, Ramord ont nroduit des observations de ces formes cloisonnées.

Les cas de ce genre publiés au cours des dernières années ont reçu des désignations différentes ; on les a décrits tantôt sous le nom de « méningite cérébrospinale à rechute », tantôt de (« méningite prolongée à forme cachectisante (Netter et Debré), ou d’ « épendymite suppurée » (Merle), ou encore de & pyocéphalie » (Chiray).

Le professeur Marfan a proposé le terme moins étroit de « ménimgite cérébro-spinale cloisonnée, avec épendymite évoluant en cavité close ».

Les symptômes nouveaux peuvent être difficiles à saisir quand l’épendymite ne constitue qu’un épiphénomène, au cours d’une méningite ; il est alors malaisé de lui assigner la part qui lui revient dans le tableau clinique:

Plus souvent, les iocalisations épendymaires survenant au décours de la méningite revêtent une séméio-

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logie spéciale plus nette, variable d’ailleurs, suivant qu'il s’agisse du syndrome d’hypertension ventriculaire isolé, ou au contraire, associé à la méningite basale postérieure, ce qui est le cas le plus fréquent.

Nous ne ferons que rappeler ici les symptômes déjà connus et bien étudiés de ces infections plus ou moins localisées. :

La méningite a évolué avec ses signes classiques, elle a rétrocédé devant le sérum curateur, le liquide de ponction s’est amélioré, mais la détente n’est pas franche, il subsiste de la raideur de la nuque, du Kernig ; trois à quatre semaines après le début de l’affection, la fièvre se rallume, la céphalée réappa- -raît ; pourtant le liquide de ponction demeure satisfaisant.

Chez le nourrisson, la grande fontanelle reste tendue, saïillante, même après la ponction lombaire.

La sérothérapie, généralement interrompue, est remise en œuvre, mais les injections restent inopérantes, l’état du malade s’aggrave. D’autres fois même, elles sont mal tolérées, déterminent de l’angoisse avec rougeur de la face, dyspnée et crises épileptiformes (Cazamian). L’amaigrissement progressif, caractéristique, s’accompagne d’escharres, de troubles sphinctériens et de raideur généralisée tétaniforme. &« De l’obnubilation intellectuelle, du délire « s’installe ; chez le nourrisson, c’est un état narco- « leptique continu entrecoupé de gémissements et de « cris » (Hallez). Il est fréquent d’observer des troubles sensoriels (audition, vision surtout).

Le liquide rachidien, là comme dans la méningite