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rachidienne simple, est toujours un guide sûr qu’il faut consulter. Il indique, dans ces cas, la guérison de la méningite rachidienne (absence de polynucléaires altérés, en caryolise, absence de forme microbienne) ; il est presque clair, ambré ; il a la couleur du sérum que les méninges saturées n’ont pas absorbé. Il peut arfiver d’autres fois qu’on n’obtient qu’à grand’peine quelques gouttes de liquide, en faisant tousser le malade, ou en aspirant doucement avec la seringue. Mais rare ou abondant, clair ou teinté, ce liquide se révèle à l’examen en opposition avec le liquide des ventricules.

Si le malade est un nourrison, une ponction ventriculaire à travers la fontanelle est chose aisée ; si c’est un adulte et que la trépano-ponction ait été jugée nécessaire, on aura dans les deux cas un liquide plus ou moins trouble, fertile en polynucléaires altérés, et riche en forme microbiennes, done en opposition absolue avec le liquide rachidien.

Chiray a décrit «le signe réflexe de la pyocéphalie » constitué par une cerise congestive consécutive à une minime inoculation sérique intraveineuse (1).

Concurremment ou antérieurement à l’épendymite, le processus infectieux a atteint les lacs arachnoïdiens de la base du cerveau. La description de la méningite basale remonte à Gee et Barlow, puis à Lees. Les

(4) Chiray a découvert fortuitement ce signe à l'occasion d'une vaccination antianaphylactique de Besredka, quand il se proposait de reprendre le traitement interrompu après amélioration.

Certains auteurs en contestent la valeur pathognomonique. Sainton et Bosquet comparent ces cerises aux crises nitritoides observées par Milian dans la pratique du 606 (Caussade, Th. Nancy, p. 147).

Anglais la nommaient ( opisthotonos cervical des enfants ». Houston et Rankin l’attribuaient à un microbe spécial différent du méningocoque (le microbe de Still).

Netter, Marfan, Comby contribuèrent à la réintégrer dans le cadre de la méningite cérébro-spinale, à laquelle elle succède généralement après ou sans la phase d’amélioration signalée plus haut. Elle se signale dès son apparition par quelques symptômes dont un des plus caractéristiques est la projection de la tête en arrière. Accessoirement, apparaissent de la raideur des membres, des convulsions, des troubles respiratoires et un amaigrissement frappant (1).

À l’opisthotonos se joignent chez le nourrisson l’augmentation de volume de la tête, avec distension des fontanelles et des troubles oculaires (inégalité pupillaire, strabisme, paralysies extrinsèques et intrinsèques, nystagmus). Ces signes sont ceux de l’hypertension ventriculaire qui accompagnent la méningite de la base.

Si l’infection ainsi localisée évolue sans hypertension intracranienne, elle s’exprime par la polyurie, la. glycosurie, les troubles du pouls et de la respiration ; elle peut se limiter aux accidents qui traduisent l’atteinte des nerfs de la base : surdité par atteinte de la huitième paire, paralysies des globes oculaires

(1) Pour Ramond, il y aurait au voisinage du troisième ventricule, un centre trophique de la nutrition générale, voisin du centre de l’engraissement de Frælich, dont la lésion provoque l’amaigrissement si intense de ces malades. Ce centre serait situé dans Le voisinage du chiasma et de la glande pinéale.

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par lésion des troisième et sixième paires, lésions du nerf optique par gaînite suppurée et paralysie faciale.

Les oblitérations et les enkystements sont fonctions de la condensation du pus ; et la condensation du pus peut être évitée par le drainage lombaire et la sérothérapie massive précoce. Hallez suppose en effet que le retard apporté à la sérothérapie permet aux adhérences de se créer en toute liberté ; que la déflexion prononcée de la nuque attire le pus méningé vers les régions déclives : fosse cérébelleuse, trou occipital, région bulbaire, etc. La lordose cervicale, figée par des contractures, peut faciliter la formation des cloisons fibrino-purulentes en immobilisant le bulbe et en accolant plus intimement le plafond du quatrième ventricule à la face inférieure du cervelet.

Mais il faut reconnaître que toutes ces complications peuvent survenir malgré la sérothérapie la mieux conduite.

Les cloisonnements méningés supprimant les communications entre la région lombaire et les parties supérieures du canal rachidien sont justiciables des injections hautes ; le procédé a donné quelques hons résultats. Plus souvent ces injections hautes ont été employées dans les cas où le pus trop épais (méningite à preumocoques) s’écoulait difficilement par la ponction lombaire, même avec aspiration.

Cantas (d'Athènes), en 1912 est amené ainsi à ponctionner entre la première et la deuxième vertèbre dor-

sale, le malade étant couché et la tête fortement fléchie sur la poitrine. Son eas s’est terminé par la guérison.

Netter, a lui-même, eu recours à ce procédé. Mais il lui semble constituer une « opération délicate à laquelle il ne se résoud qu'avec hésitation ».

Chartier (1915) a ponctionné dans le septième espace dorsal ; il recommande de se servir d’une pointe mousse pour éviter la blessure de la moelle.

Ravaut et Kronulitzky ont pratiqué la ponction entre la sixième et la septième cervicale ; des injections itératives faites en ce point leur permit d’obtenir l’amélioration passagère d’une méningite basilaire. Girard a ponctionné au même niveau.

Aubertin et Chabanier dans certaines formes de méningite à pus très épais, pour soustraire de ce pus, une quantité supérieure aux 40 et 50 centimètres cubes qui sont les chiffres habituels de la ponction, ont pratiqué, avec une seule aiguille, — ce qui à notre sens, est le point défectueux de leur technique, — un lavage des espaces sous-arachnoïdiens médullaires. Voici, résumée, leur méthode :

Le principe consiste à retirer une quantité modérée de liquide céphalo-rachidien et le remplacer par une égale quantité de sérum artificiel, que l’on retire au bout de quelques minutes, et ainsi de suite. « Bien que « l’opération soit un peu plus longue que la ponction & suivie immédiatement d’injection de sérum, bien « qu’elle soumette les centres nerveux à des varia- « tions de tension assez brusques, nous n’avons obser- ( vé aucun inconvénient de cette manœuvre, et notre « expérience porte actuellement sur une cinquantaine

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« de lavages effectués chez des malades amenés dans « un état très grave et le plus souvent dans le coma ».

Le malade est ponctionné assis. On recueille 50 à 60 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, puis on injecte aussitôt 50 centimètres cubes de sérum physiologique à 7,5 pour mille porté à la température de 37° environ. On obture l’aiguille avec le doigt, et, au bout de deux à cinq minutes, on laisse couler à nouveau 90 centimètres cubes de liquide, Suivant le degré de purulence du liquide, on peut ne faire qu’une seule injection de 50 centimètres cubes de sérum artificiel ; ou bien on peut en faire deux où même trois, suivies chaque fois de l’évacuation d’un égal volume de liquide. Finalement, on termine par l'injection de 50 centimètres cubes de sérum antiméningococcique,

Le sérum physiologique injecté se mélange plus ou moins rapidement au liquide céphalo-rachidien. Le plus souveñt, après deux minutes d’attente, les premières gouttes qui reviennent sont elles-mêmes troubles, moins cependant que le liquide recueilli avant l’injection ; le liquide qui suit est de plus en plus trouble et sonvent les dernières gouttes sont très épaisses contenant des débris de fausses membranes qui ne passent que si l’aiguille est assez large. Plus rarement, le mélange semble s’être fait d’une façor moins intime ; alors, les premiers centimètres cubes reviennent presque clairs, puis, assez brusquement, lors d’un mouvement, de la toux, ou sans cause apparente, on voit le liquide devenir extrêmement trouble. Dans lés deux cas, il semble que du pus concret ou des fausses membranes se soïient détachées, le lavage

ramenant ainsi un certain nombre de débris que la ponction simple aurait laissés.

« Généralement, chez nos malades, en grande/ « partie amenés dans un état comateux, trois injec- « tions de 50 centimètres cubes de sérum, précédées « de lavages et pratiquées trois jours de suite, suffi- « saient à amener la guérison. Nous avons cru obser- « ver chez les malades traités par le lavage, une amé- « lioration plus rapide des phénomènes comateux, une « diminution plus marquée de la céphalée, et, à un « moindre degré, des contractures, mais surtout une « amélioration très rapide de l’état général. » (Aubertin et Chabanier).

Aboulker (d'Alger), au XII° Congrès de Lyon (22-25 octobre 1911), avait déjà signalé le procédé, dont le bénéfice est de soustraire, pendant un certain temps au moins, les centres nerveux à l’action du liquide pathologique.

Très judicieusement, Caussade a perfectionné cette technique, en utilisant deux aiguilles : une lombaire, l’autre dorsale ou cervicale. On introduit le sérum physiologique ou le sérum antiméningococcique par l’aiguille supérieure, et on recueille le liquide qui sort, par l’aiguille lombaire. On recommence plusieurs fois le lavage en maintenant le sérum au contact de l’infection par obturation de l’aiguille basse. Quand le liquide mêlé à du sérum apparaît clair, on enlève l’aiguille lombaïre et on fait l’injection finale de sérum spécifique par la voie dorsale (Caussade, Thèse Nancy, page 161).

Contre la méningite basale, on a préconisé la voie

orbito-sphénoïdale., Dès 1909, Bériel, à Lyon, avait emprunté cette voie, pour injecter des solutions spécifiques à des paralytiques généraux. Utilisée par Cazamian trois fois, la méthode dans deux cas (Cin extremis », n’a pas donné de résultat. Dans le troisième, il s’agissait d’un homme de 31 ans atteint d’une méningite grave, à forme comateuse ; la guérison a été complète.

Nous empruntons à Bériel la description résumée de sa technique : le malade étant dans le décubitus dorsal, l’opérateur se place derrière la tête du patient ; après avoir touché à la teinture d’iode la partie inférieure du sourcil, au niveau de l’encoche sus-orbitaire facilement appréciable au doigt, il ponctionne immédiatement en dehors de ce repère, et fait pénétrer l’aiguille dans le plan vertical, mais vers luimême, afin de prendre contact avec le plafond de l’orbite, pour ne plus le quitter. On tombe au bout de quelques centimètres sur la fente sphénoïdale dont on sent la dépression ; il suffit alors de pénétrer plus profondément jusqu’à ce que le liquide monte dans la seringue qui sert à l’aspiration.

L’anesthésie locale ne semble même pas nécessaire.

En dehors de l’impossibilité d’atteindre l'étage moyen de la cavité cranienne par suite des dimensions insuffisantes de la fente sphénoïdale, ou d’une fausse route ayant conduit l’aiguille trop en dehors, on ne signale comme incident que l’hémorragie légère provenant de la veine sphénoïdale, et causant une ecchymose sous-palpébrale, consécutive à l’épanchement de sang dans le tissu cellulaire de l’orbite.

Dans le cas qui s’est terminé par la guérison, Cazamian a pratiqué quatre ponctions, en suivant cette technique, suivies d’une injection de 20 centimètres cubes, chaque fois.

Pour lutter contre l’épendymite, on a eu recours à la ponction ventriculaire.

La ponction du ventricule est une opération de tous les temps et de tous les pays. Pour ne parler que des temps modernes, Keen (1890), en Amérique, et Mayo Robson l’ont pratiquée contre l’hypertension intracranienne de l’hydrocéphalie. Cushing et Sladen, puis Osler (1899), semblent être les premiers qui aient injecté le sérum dans les ventricules du nourrisson à travers la fontanelle. Consécutivement, Marcel Labbé, Neiter, Louis Fischer, Bouché (de Bruxelles), Ravaut Bénédict ont adopté le procédé nouveau.

Il faut arriver jusqu’en 1910 pour trouver des cas de trépano-ponction. MM. Triboulet, Fenestre et Rolland obtiennent par ce moyen une guérison, Le éas de Savariaud (1914), qui est celui d’une forme particulièrement rebelle, ayant duré 93 jours, s’est terminé par la mort.

MM. Marcel Labbé, Zislin et Cavaillon (1916) ont pratiqué la même intervention chez une jeune fille de onze ans qui à également succombé.

Les insuccès sont explicables par les formes particulièrement graves, dans lesquelles, au surplus, lintervention a été tardivement décidée.

« La proportion de succès n’est évidemment pas « énorme ; mais pour l’apprécier, il faut remarquer « que, dans notre timidité de débutant, nous n’avons

« opéré que des cas presque désespérés, qui auraient « fourni une mortalité complète, si nous n’étions pas ( intervenus. Aussi, conservons-nous de plus en p'us « grande la conviction, que grâce à la trépano-pone- « tion, faite à temps, le pourcentage des guérisons des « méningites s’améliorera dans une réelle mesure. » (Ramond) (1).

Les conclusions de Fiessinger et Leroy sont identiques : « incontestablement, nous sommes arrivés & trop tard, quand l’évolution d’une broncho-pneu- « monie assombrissait considérablement le pronos- « tic. »

Plus récemment, MM. Neveu-Lemaire, Debeyre et Rouvière (juin 1916) rapportent une observation de cette opération qui leur à permis de sauver une fillette de treize ans. De Verbizier et Chauvel, communiquent aussi le cas d’un homme de 43 ans, chez qui la trépanoponction avec sérothérapie intraventriculaire a été suivie de guérison. Une autre observation des mêmes auteurs (20 avril 1917), montre un malade très amélioré, mais qui a succombé à une forme grave septicémique d’emblée. |

On lira plus loïn la technique de la trépano-ponction.

Mais ce que nous voulons signaler, c’est l’avantage au’ont pensé réaliser certains auteurs en associant les deux procédés : trépano-ponetion ventriculaire et

(4) Cet auteur a pratiqué douze fois la trépano-poncetion : neuf fois par la voie supérieure, deux fois par la voie latérale et une fois par la voie postérieure. I1 compte neuf améliorations, dont une suivie d’une survie de trois mois, e{ trois guérisons (Juillet 1916, Progrès Médical).

ponction lombaire: Une pente insensible du raisonnement, amène, comme conclusion logique des faits signalés et des observations recueillies, à accepter ce double procédé simultané, comme un perfectionnement intéressant.

La ponction lombaire, en établissant à l’autre extrémité de l’espace sous-arachnoïdien une soupape de sûreté, permet d’éviter les accidents d’hypertension ventriculaire, et de contrôler le bénéfice de l’opération.

Déjà Dopter, en 1909, devant la constatation des ‘cas rebelles à la sérothérapie et pour lutter contre les lésions de la convexité (l’infection épendymaire n’était encore que soupçonnée) avait envisagé comme une chose logique d’introduire le sérum, dans l’espace sous-arachnoïdien, après trépanation cranienne et de pratiquer en même temps avec l’aide d’une ponction lombaire un véritable lavage total de la cavité méningée.

Cazamian signale aussi, sans l’avoir expérimenté, la possibilité d’un lavage des méninges externes seules, en combinant la ponction lombaire et la ponction sphénoïdale : (on pourrait peut-être faire passer « de l’aiguille supérieure à l’aiguille inférieure un «€ eourant de sérum, ou mieux d’une solution chlorurée « sodique, pour réaliser ainsi un véritable lavage de «la moelle, du bulbe et de la base des hémis- « phères, sans avoir à craindre l’hypertension ou le «€ traumatisme du névraxe ».

C’est Stoddart Barr qui le premier, après des expériences nécropsiques très attentives, pratiqua le lavage ventrieulo-spinal. On trouvera plus loin (page 158), la

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communication ( in extenso » de ses expériences et l’observation de son intervention. Son malade était moribond quand il fut ponctionné. Le lavage qui dura une heure fut fait de haut en bas, avec une solution saline introduite par le ventricule et recueillie par l’aiguille lombaire. A la fin de l’intervention, 10 centimètres cubes de sérum antisteptococcique furent introduits et laissés dans le ventricule latéral. Une amélioration de courte durée succéda à l’intervention, qui fut très bien supportée, et le malade succomba à sa méningite quatorze heures après. |

L’opération pratiquée sur un mourant était une tentative désespérée. Elle comporta néanmoins un véritable enseignement dont on ne manqua pas de tirer parti.

Caussade n’a pas hésité à pratiquer le lavage cérébro-spinal, au cours d’une rechute tardive de méningite, rebelle au sérum et prédominant aux méninges cérébrales. Il ponctionna le ventricule cérébral et v injecta non pas 15 ou 20 centimètres cubes de sérum enti-méningococcique, comme le comporte la technique habituelle, mais bien 55 centimètres cubes. Le liquide qui s’écoulait par l’aiguille lombaire, coula en gouttes plus pressées, puis s’éclaircit et prit à la fin la teinte du sérum. Une heure et demie après, (on crut assister à une véritable résurrection », le malade

“était sorti du coma, reconnaissait son entourage, pouvait parler ; sa respiration était régulière, la raideur des membres avait disparu. Cette amélioration saisissante durait depuis deux jours, quand le malade mourut brusquement, par syncope.