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M. le Professeur Depage, à | « Ambulance de l'Océan » a pratiqué le lavage spino-ventriculaire, au moyen d’un litre de sérum tiédi, dans des cas de blessures du crâne, compliquées de méningo-encéphalite, s’accompagnant de fistule ventriculaire ; l’écoulement du liquide de lavage se faisant par la plaie. Quelques améliorations passagères ont été enregistrées.

Enfin, tout récemment, MM. Sicard, Roger et Dambrin ont obtenu un très beau cas de guérison d’une méningite purulente survenue chez un ancien trépané, deux ans et demi après sa blessure. Le lavage fut décidé au cours d’une intervention qui tendait à découvrir un abcès présumable du lobe temporo-occipital gauche. La ponction fut pratiquée au niveau de la corne occipitale du ventricule latéral au niveau de la trépanation ancienne. Le lavage fut cette fois spinoventriculaire. Les 120 centimètres cubes de liquide injectés étaient constitués par un mélange fait extemporanément avec 40 centimètres cubes de sérum antiméningococcique, 70 centimètres cubes de sérum chloruré à 7 pour mille et 10 centimètres cubes d’une solution de bleu de méthylène (solution qui a un léger pouvoir antiseptique et qui a servi en outre d’indicateur).

La tolérance fut parfaite au cours même du lavage ; le soir même il y avait dans l’état du malade, un changement surprenant qui s’est accentué le lendemain et . les jours suivants jusqu’à la guérison rapide et complète.

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Il faut envisager la technique de la ponction ventriculaire et celle du lavage cérébro-spinal (1).

1° Ponction ventriculaire. — La projection du ventricule latéral sur la paroi cranienne se fait d’après Testud et Jacob, suivant un rectangle allongé dans le sens horizontal, dont les côtés sont constitués de la facon suivante : le côté supérieur correspondant à la face supérieure de la corne frontale, est situé à 6 centimètres au-dessus de l’arcade zygomatique ; le côté antérieur limitant l’extrémité frontale, suit une verticale menée à l’intersection du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de l’arcade zygomatique ; le côté postérieur limitant en arrière la corne occipitale, est à 5 centimètres en arrière de l’apophyse mastoïde.

Chez les nourrissons, la ponction ventriculaire est des plus simples : il suffit d'introduire l’aiguille à l’angle externe de la fontanelle antérieure et de la diriger obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Chez l’adolescent ou l’adulte, le ventricule peut être atteint par diverses voies d’accès, selon qu’on veut ponctionner les cornes frontale, temporale ou oceipitale.

a) Voie temporale ou voie latérale. C’est la voie.

(1) Nous empruntons à MM. Sicard, Roger et Dambrin, la description de cette double technique (Lavage spino-ventriculaire, in Montpellier-Médieal, 1% juillet 1917).

Nous remercions très vivement iei, M. le Médecin-Major Roger, médecin adjoint du Centre Neurologique de la XV° région, d’avoir bien voulu nous communiquer tous les détails de son observation, et nous lui exprimons toute notre reconnaissance pour les indications et les excellents conseils qu'il nous a prodigués pour la conduite de ce travail.

suivie par Cushing qui préconise une opération assez compliquée, avee volet ostéo-musculaire sous-temporal.

Dans le cas de Fiessinger ét Leroy, Gaudier trépane en pleine région temporale, à 10 centimètres de la ligne médiane. |

Quelques auteurs trépanent en arrière de l’oreille. Sur une verticale passant par le conduit auditif externe, on mène, à 3 ou 4 centimètres au-dessus de ce conduit, une perpendiculaire se dirigeant en arrière de la ligne verticale. La ponction se fait perpendiculairement à l’écorce cérébrale. Ramond qui a opéré dans deux cas suivant cette méthode, la considère comme dangereuse, à cause du voisinage d’artères sous-craniennes. Stoddart Barr, dans son cas de lavage cérébro-spinal, trépane à 1 centimètre 5 au-dessus et en arrière de l’oreille.

b) La voie frontale, voie supérieure ou antérieure, a été le plus souvent adoptée. En trépanant à 2? centimètres en dehors de la ligne médiane et à 3 centimètres en avant du bregma (délimité par l’intersection de la ligne médiane avec un plan rigoureusement frontal passant par les deux conduits auditifs), on se trouve bien en avant de la zone rolandique et l’on évite le sinus longitudinal supérieur et la branche antérieure de l’artère méningée moyenne. L’aiguille est enfoncée de 4 centimètres vers le conduit auditif du côté opposé. Rouvière et Debeyre préconisent, comme direction plus précise, une inclinaison du trocart suivant une ligne formant avec la verticale, par rapport aux plans frontai et sagittal, un angle de 16 à 18 degrés.

c) La voie occipitale, voie inférieure ou postérieure, rarement utilisée en clinique (Ramond l’a suivie une fois). La corne postérieure ventriculaire n’est pas cependant moins développée ni moins superficielle que la corne frontale et la ponction occipitale, atteignant le point le plus déelive, doit permettre de mieux drainer le ventricule. Dans le cas de Sicard, Roger et Dambrin, la trépanation ancienne rendait cette voie préférable. Ramond conseille de prendre l’inion comme point de repère et de trépaner à 2 centimètres au-dessus et en dehors. On peut parvenir aisément à la corne occipitale, en trépanant à 3 centimètres au-dessus du milieu de la ligne qui joint l’inion à la base de l’apophyse mastoïde.

La érépano-ponction est une intervention relativement simple : courte incision du cuir chevelu ; trépanation de petite dimension, ponction sans ouverture de la dure-mère avec une aiguille (type de rachicentèse) ou avec un petit trocart.

La trépanation ordinaire exige un outillage spécial et un chirurgien exercé. Sicard s’est efforcé d’en simplifier la technique et de la rendre pratique dans les mains de tout médecin. Il adopte un perforateur du type Lannelongue, manié à la main et auquel une virole d’arrêt donne toutes les garanties nécessaires de non pénétration cérébrale. TI] a eu l’occasion de se servir de ce perforateur une quinzaine de fois environ chez des paralytiques généraux. Il à pu ainsi injecter sous la méninge cranienne de ces malades, de petites doses de liquides mercuriels ou arséno-benzolés. Dans

tous les cas, il a pu se convaincre que la trépanation de l’os cranien est à peu près indolore. Il n’a jamais été obligé d’avoir recours à l’anesthésie générale. II suffit de recourir à la cocaïne locale pour l’incision de la peau au bistouri qui permettra à la pointe du petit perforateur de mordre sur l’os cranien. Le pertuis est creusé en un laps de temps minime, de trois à quatre minutes environ.

La ponction ventriculaire n’est pas toujours aisée sur le cadavre, dont le liquide céphalo-rachidien est plus ou moins résorbé ; par contre, elle est relativement facile chez les méningitiques dont les ventricules sont habituellement dilatés. Ramond accuse toutefois deux insuccès sur douze cas. Lorsque le liquide ne s'écoule pas spontanément, certains auteurs ont recours à l’aspiration avec la seringue et même à l’injection prudente de 1 à 2 centimètres cubes de sérum pour amorcer l’écoulement.

2° Le lavage s’effectue simplement en poussant l’injection à plusieurs reprises, au moyen d’une seringue de 20 centimètres cubes, par l’une des aiguilles, lombaire ou ventriculaire, et en recueillant le liquide par l’aiguille opposée. Point n’est besoin du procédé compliqué de Stoddart Barr, qui introduit un fin tube de caoutchouc à travers un trocart ventriculaire volumineux, retire la canule, adapte au caoutchouc laissé en place un entonnoir de verre rempli de liquide qu’il élève plus ou moins haut (5 centimètres) au-dessus du crâne.

On peut laver la cavité méningée spino-ventriculaire de haut en bas ou de bas en haut. Dans le cas de

MM. Sicard, Roger et Dambrin, l’injection a été poussée dans le sens ascendant (injection lombaire, liquide recueilli à sa sortie du ventricule) ; ainsi procède également M. le Professeur Depage ; c’est la voie inverse, la voie descendante, lavage ventrieulo-spinal qui a été suivi par Stoddart Barr et par Caussade.

Chacun de ces modes peut avoir ses indications spéciales. Dans le cas de ventriculo-épendymite prédominante, il y a intérêt à ce que le liquide injecté n’entraîne pas les germes des ventricules, dans le canal rachidien plus ou moins indemne ou déjà stérilisé par le sérum spécifique : le lavage ascendant sera alors préconisé. Le lavage descendant est préférable dans les méningites à prédominance spinale.

Quel liquide injecter ? Le sérum mixte ou le sérum spécifique suivant ies cas où le diagnostic étiologique aura pu être posé. Caussade a injecté du sérum pur, à la dose de 55 centimètres cubes. Si on désire laver les méninges avec une masse de liquide plus considérable, ce qui paraît préférable, il vaut mieux un mélange de sérum spécifique et de solution saline qui, plus fluide, nettoie mieux la cavité méningée.

Sicard, Roger et Dambrin ont employé 120 centimètres cubes d’une solution contenant 40 centimètres cubes de sérum antiméningococcique, 70 centimètres cubes de sérum chloruré sodique à 7 pour mille et 10 centimètres cubes de bleu de méthylène à 1 pour cent : le bleu servait d’indicateur pour la diffusion du liquide injecté, en plus de son léger pouvoir antiseptique. |

Dans son cas de méningite otique, Stoddart Barr a

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lavé les espaces sous-arachnoïdiens uniquement avec une solution saline stérilisée.

On peut se demander si pour les méningites bactériennes, on ne serait pas autorisé à se servir. d’un antiseptique qui ne fût pas nocif pour les méninges : métal colloïdal en solution étendue (les solutions habituelles déterminant des réactions violentes), goménol, ou encore urotropine, depuis longtemps utilisée à l’intérieur pour le traitement des méningites.

La quantité injectée a été de 120 centimètres eubes dans le cas de Sicard, Roger et Dambrin ; Stoddart Barr a fait passer une demi-pinte dans le ventricule (284 centimètres cubes) ; le professeur Depage (Ambulance l'Océan) emploie un litre de sérum tiédi.

On peut se baser sur la quantité totale du liquide céphalo-rachidien (100 à 150 centimètres cubes normalement, davantage dans les cas de méningite) ; il y a en effet intérêt à ce que tout le liquide rachidien septique soit éliminé et remplacé par un liquide neuf, curateur.

La solution teintée permet de vérifier l’existence de la communication entre les méninges sous-arachnoïdiennes et ventriculaires : on est ainsi à l’abri des accidents qu’entrainerait une augmentation brusque de la tension intracranienne, si le liquide injecté ne pouvait trouver issue à l’intérieur par l'aiguille opposée. La vitesse du liquide doit être modérée encore que l’intervention gagne à ne pas être trop longtemps prolongée.

Il entrait dans l’idée des auteurs précités de renouveler le lavage : Barr avait laissé dans le ventricule

un drain destiné à cet usage ; Sicard, Roger et Dambrin se proposaient de recommencer la ponction: en utilisant l’orifice de trépanation. Le malade de Barr mourut quelques heures après l’opération ; l’autre s’améliora si rapidement qu’il n’y eut pas lieu de recommencer le lavage. On peut prévoir dans de futures opérations de ce genre plusieurs lavages successifs sans grand inconvénient pour la substance cérébrale : les ponctions multiples dans les zones non excitables de l’écorce seront sans doute mieux tolé- rées qu’un drain laissé en place.

Les observations détaillées de lavage cérébro-spinal ne portent que sur trois cas, où des techniques un peu différentes ont été suivies ; c’est évidemment trop peu pour augurer de l’avenir de la méthode. Elle a, jusqu'ici, donné deux morts (Stoddart, Caussade), une guérison (Sicard, Roger, Dambrin), et des améliorations notables (Depage). Mais dans ces cas, les circonstances au cours desquelles la tentative fut décidée, l'extrême gravité de la situation, l'amélioration saisissante qui survint chaque fois, instantanément, permettent de tirer des conclusions plus favorables que les chiffres ne l’indiquent au premier abord.

Ce sont les cas rebelles de méningite purulente les méningites cloisonnées, méningites à rechute, méningites localisées à la base, les épendymites qui

- bénéficieront le plus de ce nouveau procédé. Seul, L lavage pourra chasser du ventricule le méningocoque qui s’y cantonne, où il demeure inaccessible au sérum curateur et d’où il essaime, réinfectant les méninges externes. Seul, le lavage pourra mécaniquement assu-

rer le drainage des exsudats, des éléments pathologiques, du pus. Aucun des points intéressants des espaces sous-arachnoïdiens de la base, ceux au niveau desquels l’autopsie fait constamment découvrir les dépôts purulents les plus adhérents, n’échappera ainsi à l’imprégnation du sérum.

Le lavage pourra encore être tenté :

1° Dans les méningites traumatiques purulentes qui — la triste expérience de cette guerre ne l’a que trop montré — sont presque toujours mortelles. Encore que dans ces cas, la multiplicité des lésions encéphaloméningées plutôt que méningées, se prête assez mal à un traitement de ce genre ; on peut espérer améliorer suffisamment la méningite généralisée pour permettre à un traitement approprié, la guérison du processus local.

L'intervention chez de pareils blessés sera d’autant plus rapide et d’autant moins traumatisante que g'énéralement une trépanation antérieure permettra la ponction des ventricules sans nouveau choc opératoire.

2° Dans les méningites otiques suppurées graves, vis-à-vis desquelles la trépanation mastoïdienne, les injections intrarachidiennes de métaux colloïdaux, où le sérum antistreptococcique, peuvent demeurer insuffisants.

3° Dans les méningites bactériennes graves d’origine médicale, où les ponctions itératives, les injections d’Electrargol, demeurent trop souvent inopérantes, et plus particulièrement dans les méningites à pneumocoques où l’on a signalé un liquide céphalorachidien fibrino-purulent épais et visqueux, plus que

tout autre susceptible de constituer les dangereux cloisonnements sous-arachnoïdiens.

4 Enfin dans les formes graves de méningites à pseudo-méningocoques, qui sont d’autant moins susceptibles de guérir qu’on ne possède, pour les traiter, aucun sérum spécifique.