ANNEXE AU CHAPITRE IV
FAITS CLINIQUES
OBSERVATION XVI. -— Communication de J. Stoddart Barr au sujet d'un mode de traitement de la méningite (spécifique ou septique) par le lavage des espaces sous-arachnoidiens cérébro-spinaux (The British Medical Journal, 26 nov. 1910, p. 1687).
Dans cette brève communication, je désire :
1° Résumer des expériences que j'ai prätiquées sur le cadavre en vue de prouver la réalisation pratique du lavage comme moyen d'éliminer les éléments (pus, exsudats, éléments pathologiques qu’en rencontre dans l’espace sous-arachnoïdien Cérébro-spinal au cours de la leptoméningite, et
2° Attrer l'attention sur un cas de méningite purulente mortelle dans lequel j'ai pratiqué le lavage de l'espace sous-arachnoïdien au moment où le malade était à toute extrémité.
La première expérience pratiquée sur le cadavre d’un enfant mort de méningite cérébro-spinale épidémique fut conduite comme il suit :
Le corps est étendu sur une table en décubitus latéral droit. La rachicentèse est pratiquée et l’aiguille laissée en place. A travers une ouverture de trépanation faite audessus et en arrière de l'oreille gauche, on introduit un trocart dans le ventricule latéral. Au moyen: .d'un drain de caoutchouc fixé à un entonnoir de verre élevé de deux pouces au-dessus de la tête, on introduit dans le ventricule une solution teintée à la fuschine. Presque aussitôt du liquide trouble commence à sortir par l'aiguille de la région lombaire et en moins d’une minute le liquide fuschiné fait son apparition. La vitesse de l’écoulement lombaire dépend de la hauteur à laquelle est placé l’entonnoir. La coloration rouge de la fuschine permet de se rendre compte à l’autopsie du trajet du liquide de lavage. Du ventricule latéral le liquide passait dans le troisième ventricule par le trou de Monro, et, de là, dans le quatrième ventricule. Du quatrième ventricule, le liquide passait dans l’espace sous-arachnoïdien (lac cérébello-médullaire) à travers le trou de Magendie et probablement aussi à travers les deux trous de Luscka aux angles latéraux du quatrième ventricule. 11 baignait entièrement le lac céré- Lello-médullaire, passant en avant dans le lac interpédonculaire, au-dessus et le long de la scissure de Sylvius, sur les extrémités antérieures des lobes temporo-sphénoïdaux, et même le long des gaines des nerfs optiques. On
en suit ensuite la trace jusque dans l’espace sous-arachnoïdien spinal.
La même expérience a été répétée sur plusieurs autres sujets, avec les mêmes résultats. Ainsi se trouve établi ce fait que le liquide passe sans obstacle depuis le ventricule latéral dans les espaces sous-arachnoïdiens basal, puis spinal.
Cependant je faisais des préparatifs pour expérimenter sur des animaux vivants : mais lee chiens ne constituaient pas des sujets convenables ; et je me proposais d'opérer sur des singes, quand il m'arriva un garçon de 13 ans, atteint d’une méningite purulente secondaire à une otite sauche.
Le malade entre à l’hôpital le 16 octobre. Il présente les symptômes les plus accablants de la maladie. La ponction lombaire vérifia le diagnostic, en donnant issue à un liquide trouble contenant des streptocoques et des cellules de pus. La mastoïde fut trépanée et la dure-mère ouverte. Différents moyens thérapeutiques furent mis en vigueur : Dix grains d’urotropine quatre fois par jour. Les ponctions lombaires répétées jointes aux injections sous-cutanées de sérum antistreptococcique n’améliorent pas la situation. Deux jours et demi après le malade était mourant : coma, température au-dessus de 103 F., pouls faible et à 130, respiration à type de Cheyne-Stokes. Après consultation avec le D' John Love nous considérâmes parfaitement légitime de tenter sur le malade l'expérience du
lavage précédemment décrite. \ Opération. — Le malade est anesthésié au chloroforme,
une ponction lombaire donne issue à un peu plus d’une once de liquide trouble. L’aiguille lombaire est laissée en place. On pratique au trépan une ouverture d'un demipouce dans la boîte cranienne en arrière et au-dessus de
l'oreille gauche. On introduit un trocart dans le ventricule latéral gauche. Il se produit un jet de liquide semi-trouble en grande quantité et sous forte pression. Le pouls tombe de 130 à 100 ; la respiration se régularise, perd son rythme de Cheyne-Stokes. On remplace alors le trocart par un drain et au moyen d'un entonnoir de verre on fait couler dans le ventricule latéral une solution saline stérilisée, tiédie à 100° F. L’entonnoir est maintenu à deux pouces au-dessus de la tête. Presque aussitôt du liquide trouble coule par l’aiguille lombaire. Elevant l’entonnoir à un pied au-dessus de la tête, on voit des flocons s'échapper avec le liquide qui sort par l'aiguille lombaire. Ce lavage dura une heure entière, et permit de recueillir plus d’une demipinte de liquide trouble et floconneux.
Finalement, on introduit 10 centimètres cubes de sérum antistreptococcique dans le ventricule latéral par le drain, on enlève en même temps l'aiguille lombaire, mais on laisse le drain fixé dans le ventricule grâce à des sutures.
Le patient supporta parfaitement cette opération prolongée, ne donnant durant tout ce temps aucun signe de menace de syncope ou d’arrêt respiratoire, indices de pression dangereuse sur les centres du quatrième ventricule. À noter cependant que la respiration s’est accélérée quand on à élevé l’entonnoir à un pied. Après l'opération, température 404° F. qui subsista pendant une heure ou deux.
Malgré une légère amélioration de l’état général, le malade n'a pas repris conscience. D'ailleurs cette légère amélioration n’a pas duré. La mort est survenue quatorze heures après l'opération.
L'examen post-mortem confirme le diagnostic de méningite basale diffuse, caractérisée par un exsudat épais au niveau (de l’espace sous-arachnoïdien de la base. Pas d’autre lésion intracranienne.
OBSERvVATION XVII. —— Rechute dans la méningite cérébrospinale après dix-sept jours d’apyrexie. — Nouvelle évolution spinale basale, puis méningo-épendymaire. — Méningoépendymite aiguë suppurée. — Trépano-ponction et lavage cérébro-spinal au sérum spécifique. Mort. — (CAUSSADE,
juillet 1916, in Thèse, Nancy, page 59.
Boï..., 19 ans (classe 1917), entre le 3 mars, à midi, à l'hôpital de la Butte pour fièvre, céphalée intense et vomissements. Ces symptômes ont apparu brusquement dans la ruit du 1* au 2, hier, le malade a été exempté de service.
Aujourd'hui, il souffre horriblement, vomit, saigne du nez. J’examine le patient dès qu’il m'arrive. Il est couché sur le flanc, en chien de fusil, et tourne le dos à la fenêtre. La tête est rejetée en arrière, ses yeux sont fermés. La céphalée, qui vient par crises, lui fait pousser, d’instant en instant, un gémissement lugubre et prolongé. Essaiet-on d’asseoir le malade ? La tête, la nuque et le rachis forme un bloc solide et raïde qu'on relève d’une pièce ; en même temps les membres inférieurs se mettent dans la flexion caractéristique qui constitue le signe de Kernig. 11 y a de la douleur à la compression des globes oculaires, le ventre est un peu rétracté, il y a de la constipation. La température est de 38°2, le pouls bat à 88, mais varie de minute en minute.
Donc l'hypothèse qui s'impose est celle d’une méningite aiguë ; et puisque l'intelligence reste parfaite et que la maladie a eu un début foudroyant, il paraît logique d’attribuer au méningocoque le rôle essentiel dans l’étiologie des accidents chservés.
Aussitôt, je fais une ponction lombaire ; le liquide céphalo-rachidien vient facilement sans pression anor-
ps
re
male apparente, mais il est très trouble, laiteux, presque purulent. Il contient passablement d’albumine, beaucoup de polynucléaires frais et de nombreux diplocoques intra et extracellulaires ne prenant pas le Gram, vraisemblalement des méningocoques. J’injecte 20 centimètres cubes de sérum spécifique (Institut Pasteur), et le malade est mis tête basse par élévation des pieds du lit pendant deux heures. On place en même temps en permanence sur le sommet du cràne une vessie de glace, on donne un peu ae lait et l’on tient à proximité une ampoule de morphine au cas Gù la céphalée deviendrait intolérable. Il n’en est rien au contraire la nuit est assez bonne.
4 mars. — Le lendemain, le malade va assez bien. Il souffre moins de la tête et garde les yeux ouverts. La compression des globes oculaires est encore très douloureuse. La raideur de la nuque, l’opisthotonos, le signe de Kernig conservent la même intensité. On note ce jour-là que la respiration est du type méningitique de Biot. Le. ventre est toujours rétracté, il y a toujours de la constipation, mais il ne s’est plus reproduit de vomissements. La température évolue dans une direction favorable : 37°7 le matin ; le pouls est de 64. Ponction lombaire à 11 heures : on retire sans pression notable 25 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, un peu moins laiteux que la veille : on injecte 20 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. Aucun incident remarquable dans la fin de la journée. La nuit est assez bonne ; la céphalée en @isparaissant permet le retour du sommeil.
5 mars. — Température 37°7 comme la veille à la même heure. Le malade va beaucoup mieux. Une nouvelle ponction lombaire ramène 30 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien sous press'on, mais à peine trouble. Troisième injection sérique de 20 centimètres cubes. L’injection fait reparaître un peu de céphalée dans l’après-
midi, mais ce symptôme cesse au commencement de la nuit.
6 mars. — Le malade présente autour de la bouche et de la narine gauche, sur la peau qui recouvre la branche horizontale du maxillaire inférieur gauche, à gauche du menton et sur le cou du même côté, des bouquets de vésiculcs d’herpès de taille variable, larges comme une lentille ou grandes comme un franc. Beaucoup de ces vésicules sont déjà en pleine suppuration. Malgré ce symptôme (fréquent d’ailleurs dans la méningite cérébro-spinale), malgré une nouvelle ascension thermique (température 38°4, pouls 64), l’état du malade ne paraît pas aggravé ; les raideurs persistent sans doute, mais, du inoins, il n'y à ni vomissement, ni céphalée, la langue est assez bonne et la digestion normale ; le ventre est souple ct la constipation facile à vaincre par un lavement journalier.
7 mars. — Le malade dit qu'il va bien. Le pouls est monté à 80, au contraire, la fièvre n’est que de 38°2. Aucun signe physique où fonctionnel nouveau qui puisse inquiéter. La raideur persiste au même degré, les globes oculaires restent sensibles à la pression. Ponction lombaire on retire 30 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien iouche ; on injecte à la place 20 centimètres cubes de sérum. L'injection ne provoque aucun malaise immédiat, mais dans l'après-midi, il semble qu'elle ait fatigué le mal-de. En effet, celui-ci est très affaissé, somnolent ; il Le s'intéresse pas comme la veille à ce qui l'entoure et il ue prend pas avec l’empressement habituel le lait qu'oa lui apporte. Température 40°, pouls 102. |
8 mars. —- La nuit a été bonne et Boï... va de nouveau très bien. Température 37°5, pouls à 92. Pour la première fois, le malade a deux selles spontanées daus la journée. La raideur est toujours notable, mais là compression de-
globes oculaires produit moins de douleur, L'herpès guérit lentement. Le rythme respiratoire est normal. Le soir, température 38°8, pouls à 100 ; sans aucun signe digne d'être retenu.
9 mars. — Température 37°4 ; pouls à 82. Va bien. Poncüon lombaire : on retire 25 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien à peine trouble et on injecte 20 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. Aucun malaise après l'injection. Le soir, le malade n’a que 38°1 et son pouls bat à 86. En revanche, il y a un peu d’agitation nocturne.
10 mars. — Le malade passe une excellente journée. La raideur de la nuque et le signe de Kernig sont moins marqués.
11 mars. — La céphalée frontale et syncipitale à reparu au petit Jour. La fièvre atteint 39°2 et en même temps qu'elle, le pouls vient de monter à 100. La langue est très bianche, un peu sèche. La pression des yeux éveille à nouveau de vives douleurs, de même la raideur de la nuque ct le signe de Kernig croissent en intensité. Mais la respiration est régulière et dans l’ensemble, le malade ne paraît pas aller plus mal. Une sixième ponction lombaire ramène 23 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien toujours laiteux ; on injecte à sa place 20 centimètres cubes de sérum. Le malade à donc reçu jusqu’aujourd’hui 120 centimètres cubes de sérum. Le traitement spécifique provoque dans la soirée les mêmes malaises que précédemment : céphalée, nausées, agitation, température 39°2. Mais une piqûre de morphine calme une partie des symptômes et le malade dort passablement.
12 mars. — Température 39°4 encore plus qu'hier à la même heure ; pouls à 70. Le malade est toujours très fati-
gué et se plaint de nausées. Mêmes raideurs. Ponction on retire 25 centimètres cubes de liquide toujours laiteux, ct on injecte 20 centimètres cubes de sérum. Le soir, température 39°3, mais aucun malaise.
13 mars. — La nuit à été bonne et le malade va bien ce malin. 4 n’a plus de nausées et pas de douleur à la compression des yeux ; de même l’herpès cervico-facial est en bonne voie de guérison.
14 mars. — Ce matin la raideur de la nuque et le signe de Kernig prennent la même direction favorable, ils sont moins nets que les jours précédents. On retire 27 centimètres cubes de liquide louche et on injecte 20 centimè- - tres cubes de sérum. À
15 mars. — Nouvelle poussée thermique commencée hier soir (39°), le matin 39°7 ; et le pouls du malade est à 92.
Les raiïdeurs augmentent à nouveau. Malgré l’aggravation des symptômes, le malade prétend aller mieux ; de fait, son apparence générale est bonne, il n’a pas mal à la tête, il n’a pas vomi et a eu une selle spontanée. Ponction lombaire : on retire 30 centimètres cubes de liquide encore opalescent et on injecte 28 centimètres cubes de ‘sérum. Cette petite intervention n’est suivie d'aucun malaise.
16 mars. — Le malade a passé une nuit excellente. Il n'a pas de fièvre et se sent parfaitement à l’aise. La journée se passe dans les meilleures conditions. Une selle spontanée. Toujours de la raideur de la nuque et du‘signe de Kernig. L’herpès cervico-facial à presque complètement guéri.
17 mars. — Va très bien. Par ponction lombaire on retire 22 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ayant encore un léger trouble et on injecte à la place 20 centiinètres cubes de sérum. L'injection ne provoque” aucun malaise. Seulement la température le soir est de 37°8.
meléties <
18 mars. — Le malade va bien.
19 mars. — L'évolution vers la guérison s'accentue. Ponction lombaire : on retire 22 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien à peine louche et on injecte o0 centimètres cubes de sérum. Aucun malaise consécutif.
20, 21, 22, 23 mars. — Boi... n’a plus de fièvre. Il paraît entrer en convalescence.
24 mars. — Malgré ces apparences favorables, le malade conserve de la rideur de la nuque et du signe de Kernig à un degré vraiment excessif pour un convalescent. De plus, il à toujours un peu d’embarras gastrique : sa langue est blanche, son haleine fétide, il se plaint de lourdeur épigastrique et de lenteur des digestions. Il est très sourd. En comparant son état à celui de deux méningitiques admis dans la salle le même jour, il paraît plus loin qu'eux de la guérison parfaite.
Voyons le liquide céphalo-rachidien ? Il est clair sans doute, mais il n’a pas encore la limpidité d’eau de roche qui annonce la guérison. Il tient en suspension de petits grumeaux qui, vus au microscope, sont uniquement des amas de lymphocytes sans polynucléaires ni microbes. On injecte à nouveau 20 centimètres cubes de sérum. Aucun malaise consécutif, mais le soir, le malade a 38°3.
25 mars. — La nuit a été bonne. Boi... va bien ce matin. Il y à maintenant vingt-trois jours qu'il est malade et il a reçu en tout 250 centimètres cubes de sérum.
26, 27, 28, 29, 30 mars. — Boi... se sent tout à fait bien ; il a bon appétit, mais il conserve de la raideur de la nuque et du signe de Kernig.
1% avril. — Il commence à se lever.
11 avril. — Le malade, étant convalescent, a fait hier une imprudence. Profitant de l'absence de l'infirmière, il cst sorti dans la cour, au froid, et, de 19 à 20 heures, s’est longuement promené. Il s'est éveillé ce matin avec une
re
céphalée frontale violente et à vomi. Température 40°, pouls à 100, Comme aux premiers jours de la maladie, la nuque et le dos sont à nouveau sensibles et raides ; la compression des globes oculaires éveille de vives douleurs, Il est donc probable que Boïi... fait une rechute de méningite. Je pratique une ponction lombaire au lieu d'élection ; le liquide vient en bavant, il est laiteux, contient de nombreux polynucléaires frais, pas de méningocoques. Cependant, pour absent qu’il soit sur les préparations, il est évident que le microbe doit pululler quelque part sur les méninges. La reprise du traitement sérothérapique est donc urgente et nécessaire. Mais puisque dixhuit jours se sont écoulés depuis la dernière injection sérique, il faut craindre l'état d’anaphylaxie et avant toute intervention rachidienne, lever la sensibilisation. Entre tous les moyens préconisés par Besredka pour y parvenir, je choisis la méthode des injections intraveineuses de sérum dilué : 5 centimètres cubes de sérum antiméningococcique additionnés de 45 centimètres cubes d’eau physiologique stérilisée, constituent la solution à injecter, une veine ponctionnée au pli du coude est le lieu d’injecton. Le malade reçoit successivement 1 centimètre cube de sérum dilué, quatre minutes après 3 centimètres cubes, deux minutes plus tard 10 centimètres cubes, et enfin après deux nouvelles minutes, 25 centimètres cubes. L'opération se passe sans incident sérieux. Cependant entre la deuxième et la troisième injection, de la rougeur de la face, une violente dyspnée, un peu d’étouffement et d’agitation surviennent, ils durent 50 secondes : c’est le choc anaphylactique qui vient de se produire. Aussitôt une nouvelle ponction lombaire donne 30 centimètres cubes de Hquide céphalo-rachidien laiteux qu’on remplace, sans provoquer de malaise, par 23 centimètres cubes de sérum spécifique. Le reste de la journée est mauvais, le malade
est très agité, vomit beaucoup et se plaint d’une vive céphalée. Le soir, il a 89°2.
12 avril. — La nuit a été assez bonne. Ce matin, le malade va mieux. Il n’a plus de céphalée et ne vomit plus. Les yeux sont toujours douloureux à la pression, la nuque et le dos toujours raides. La respiration est bonne. Une selle par lavement. Température 37°4, pouls variable oscillant un peu autour de 68. Par ponction lombaire, on retire 38 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien un peu moins trouble qu'hier et on injecte 30 centimètres cubes de sérum. L’injection ne produit aucun malaise. Le soir, B.658.50".
13 avril. — La nuit à été bonne. Il n’y a plus de céphalée ni de nausées. On pratique sur le rachis du patient des frictions de pommade au collargol.
14 avril. — Le malade va bien ce matin. La ponction lsmbaire ramène 23 centimètres cubes de liquide céphalorachidien très clair ; on injecte 20 centimètres cubes de sérum. Aucun malaise consécutif.
15 avril. — Se sent très bien.
16 avril. — La nuit à été bonne, mais ce matin la céphalée a reparu. À 4 heures, le malade à eu un vomissement. La fièvre atteint 39°7, le pouls n’est qu’à 70. Les veux redeviennent censibles à la pression, la nuque et le dos sont toujours raides. Encore une ponction lombaire. Le liquide céphalo-rachidien est à nouveau très louche ; on en retire encore 34 centimètres cubes et on injecte 30 centimètres cubes de sérum. L‘injection est douloureuse, et provoque une rougeur intense de la face, de la dyspnée, une sensaton d’étcuffement, de l'agitation, qui durent un quart d'heure. Le soir, la fièvre n'est qu’à 38°8. La nuit est bonne.
17 avril. — Le malade va mieux. Par ponction lombaire, on retire 30 centimètres cubes de liquide céphalo-rachi-
dien à peine louche, mais un peu jaune clair, comme s’il contenait du sérum. De fait, la centrifugation ne l’éclaircit point et ne précipite pas de globules rouges. Aussi n’injecte-t-on que 20 centimètres cubes de sérum antiménin- gococcique. Aucun incident dans le reste du Jour.
18 avril. — Malgré l’apyrexie et le bien être accusé par le malade, nouvelle ponction lombaire qui donne 30 centimètres cubes de liquide clair toujours jauni par le médicament. injection de 20 centimètres cubes de sérum.
19 avril. — Le malade va aussi bien que possible.
20 avril. — Encore de la céphalée et de la fièvre : 39°. .La ponction lombaire évacue 47 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien trouble, laiteux, hypertendu. On injecte 20 centimètres cubes de sérum. Après l’intervention, le malade se plaint de vives douleurs de tête et de gêne respiratoire. Il porte la main à sa poitrine comme pour la débarrasser d’un poids qui l’écrase, la face devient vultueuse. Ces phénomènes durent dix minutes. Dans l'après-midi, le malade a plusieurs vomissements. Agitation nocturne et nausées.
L'examen microscopique du liquide céphalo-rachidien retiré dans la matinée donne les renseignements suivants
Polynucléaires his rene 25 0/0 MonoOnucCléaires RER MAN CREER 55 0/0 LYIMDhOCMES TS RE UT RE TE 20 0/0
Rares cellules endothéliales.
Pas de méningocoques.
21 avril. — Nouvelle amélioration le matin. Au contraire, un peu d'agitation le soir et température 39°.
22 avril. — N'a plus que 37°7 et va bien Ce matin. La ponction lombaire montre que le liquide céphalo-rachidien est maintenant presque clair, Faut-il injecter encore du
An —
sérum ? Les réactions consécutives aux injections d’une part, la présence de polynucléaires frais et l'absence de méningccoques d'autre part posent, en effet, devant nous un problème de clinique thérapeutique ? Il semble que les 1éactions observées chez le malade aussitôt après les injections ou le lendemain appartiennent au moins en partie à la méningite sérique. D'un autre côté, l'expérience nous à montré que chez Boïi..: le méningocoque était tenace et qu'il se réveillait à toute velléité d'arrêter le traitement.
Pour ces raisons, nous injectons seulement 10 centimètres cubes de sérum. I n’y à aucun malaise consécutif.
23 avril. — La méningite paraît en bonne voie de guérison. Comme la langue du malade est toujours saburrale, son haleine fétide et ses digestions pénibles, on lui fait absorber un peu de calomel.
24 avril. — Le purgatif a fait son effet. Le malade accuse un mieux sensible ce matin pour les voies digestives comme pour la méningite. La ponction lombaire ramène 15 centimètres cubes de sérum. Le soir 38°4 et un peu de céphalée. :
25 avril. — La nuit à été bonne et le malade va bien ce matin. Cependant la langue est à nouveau blanche et les digestions pénibles. La peau, dans la plus grande partie du corps, présente de la kératose pilaire qui, certainement gêne ses fonctions.
26 avril. — De petites doses de calomel ont donné des selles abondantes. Le malade va bien. Le soir, il a 39°8 mais sans céphalée ni vomissement.
27 avril. — Un vomissement cette nuit. Ce matin, va très bien. Pas de fièvre. Il n’y a pas de douleur à la compression des globes oculaires. Toujours un peu de raideur de la nuque et du signe de Kernig. Le soir 38°5 sans le
moindre malaise,
28 avril. — Toujours de l'embarras gastrique. Journée bonne. ù 29 avril. — Boi... a été agité cette nuit. Il a eu mal à la
tête. Ce matin 38°5, grande fatigue. Par ponction lombaire, on retire 50 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien à nouveau opalescent. On injecte 30 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. Bien nous en à pris, car maintenant le liquide céphalo-rachidien n’est plus aseptique. Il contient une petite quantité de diplocoques intracellulaires ne prenant pas le Gram, de nombreux polynucléaires, soit frais, soit dégénérés et de rares lymphocytes. Si l'injection elle-même a été bien tolérée, en revanche la seconde moitié de la journée n’est pas satisfaisante ; le malade est très agité et se plaint de violents maux de tête. Température 39°.
30 avril. — Journée bonne. Apyrexie.
1% mai. — La nuit s’est passée sans incident. Ce matin le malade va mieux et n’a pas de fièvre. La ponction lombaire ramène 40 centimètres cubes de liquide céphalorachidien beaucoup plus clair. On injecte 30 centimètres cubes de sérum. Aucun malaise consécutif. Le soir, température 38°5. Fait intéressant : les lymphocytes prédominent à nouveau dans le liquide retiré et l’on n’y trouve plus de microbes.
2 mai. — Le malade va bien. Pas de fièvre.
3 mai. — Le malade va de mieux en mieux. Peu de raideur. On retire 30 centimètres cubes de liquide céphalorächidien presque clair et on injecte 20 centimètres cubes de sérum. Le reste de la journée se passe sans incident.
4 mai. — Jusqu'à 15 heures, le malade va bien, mais brusquement à ce moment il est pris de douleurs des jamhes et d’une céphalée très légère. Température 38°. La première partie de la nuit est assez bonne.
5 mai. — La seconde partie de la nuit a été très mau-
vaise. La céphalée est devenue très violente et ce matin le malade pousse des gémissements ininterrompus. Aux douleurs des jambes se sont ajoutés des élancements lombaires. Le malade à de fréquents vomissements bilieux, température 39°5. Le tableau chnique est tout à fait différent de celui qui avait été observé jusqu'alors. Le malade présente une prostration intense dont il ne sort que pour <’agiter et crier. Il tient constamment ses yeux fermés et résiste quand on essaie de les diriger vers la lumière. La raideur de la nuque et du dos est vraiment excessive. Elie s'étend d’ailleurs aux membres supérieurs et surtout aux inembres inférieurs qui sont dans l’extension et quelque peu difficiles à fléchir. Pas de convulsions, ni même de secousses. La pression du crâne est douloureuse, fait crier ie malade et provoque des nausées, Le pouls est très variable entre 90 et 110. II y a du rythme de Cheyne-Stokes. Par périodes d'une demi-heure environ le malade paraît plus calme, alors il rêve doucement et marmotte des paroles incompréhensibles. On est aussi frappé de l'amaigrissement extrême qui s’est réalisé depuis deux ou trois zours. En 70 heures, la graisse et les muscles ont littéralerent fondu ; B... est réduit à l’état squelettique. L’examen détaillé des appareils ne révèle l'apparition d'aucune complication. Les urines sont peu abondantes, mais elles ne contiennent pas de Corps anormaux.
Autre fait nouveau : la ponction lombaire, parfaitement réussie cependant, reste blanche à la place habituelle. Pour obtenir du liquide, il faut ponctionner entre la première et la deuxième lombaire. Alors le liquide céphalorachidien vient par gouttes très rares, très louche, presque purulent. Il contient de nombreux polynucléaires frais ou dégénérés, mais pas de microbes. On obtient à grand peine 20 centimètres cubes ; à la place, on injecte lentement
30 centimètres cubes de sérum. L'injection n’est suivie d'aucun malaise. Le soir, température 37°4, pouls à 84. Malgré l'absence de réaction thermique, le malade reste cependant dans un état des plus graves. Le plus léger effort, le moindre déplacement le font aussitôt vomir. La samnolence est extrême. Elle constitue avec la raideur tétaniforme du corps la caractéristique de l’état actuel. Le rnalade n’a pas reconnu ses parents et ne comprend pas ce qu'on lui dit ; il pousse de temps en temps des cris inarticulés ou prononce des phrases qui n’ont pas de sens.
6 mai. — Mêmes symptômes pendant la nuit. Ce matin, Boï... n’a que 36°8. Il est toujours dans le même état demi-comateux. Les raideurs persistent au même ‘degré. La céphalée paraît aussi vive. Il y a encore du rythme de Cheyne-Stokes. Le pouls est bon, toujours variable. Dans l'ensemble, le tableau clinique d'aujourd'hui est exactement calquée sur celui d'hier. En somme, de rachidienne qu’elle était la méningococcie est maintenant prédominante aux méninges cérébrales ; on peut même, en analysant l'observation, aller plus loin dans le diagnostic et soupçonner une épendymite ventriculaire. C’est, en effet, notre opinion personnelle que les réinfections successives, malgré un traitement rigoureux, doivent faire soupçonner une localisation du microbe autour des plexus choroïdes ; d'autre part, notre propre expérience dans d’autres méningites ou états méningés, nous à appris que les raideurs tétaniformes étaient un bon signe d'hypertension ventriculaire.
Est-il permis d’ailleurs d’hésiter et de discuter quand le malade va mourir et qu’on n’a plus d’autre ressource pour le sauver que de porter le sérum sur les points malades eux-mêmes ?
Je décide le transport de Boiï... au service de M. le professeur agrégé Patel, chirurgien chef de secteur, et je lui demande pour mon malade, une trépano-ponction ventriculaire.
À 16 heures, le tableau clinique est le même. À 17 heures, intervention. Anesthésie légère à l’éther.
Une couronne de trépan du diamètre ordinaire est placée sur le vertex, à droite, à 2 centimètres de la ligne médiane. lès que l’os est enlevé, on constate que Le cerveau ne bat gas. Aussitôt, je fais une ponction entre la première et la deuxième lombaire. Du liquidé purulent s'écoule goutte à goutte et le cerveau bat faiblement. Puis on incise la aure-mère et les battements s’accentuent. Enfin, on ponctonne le ventricule ; aussitôt du liquide céphalo-rachidien s'écoule et le cerveau reprend ses battements normaux. Le liquide est opalescent, presque purulent ; il coule abondamment, non seulement par l’orifice de l'aiguille, mais tout le long d’elle. On injecte alors du sérum dans le ventricule latéral. En même temps, on reçoit par l'orifice de l'aiguille fichée dans la région lombaire le liquide céphalorachidien qui, dès qu’on commence l'injection, s'écoule en plus grosses gouttes. Petit à petit, le liquide des lombes s'éclaircit, puis il prend la couleur et la clarté du sérum luimême. À ce moment, on retire les aiguilles ventriculeire et lombaire, on met une petite mèche de gaze sur le cerveau et on referme la plaie du vertex : l'opération est terminée.
Le malade a reçu ainsi 55 centimètres cubes de sérum et une bonne partie de son liquide céphalo-rachidien infecté vient d’être remplacé par du sérum. L'intervention a été parfaitement supportée. Pendant l'injection, le inalade à eu la respiration courte et lente, mais aussitôt ‘après, le rythme est devenu normal, au moment du transport au lit,
Une heure et demie après l'opération, nous assistons à une véritable résurrection. Le malade a repris ses sens, il reconnaît sa famille et peut lui parler raisonnablement, il n'a presque plus de raideur des membres, sa respiration est régulière. Il vomit encore un peu, mais dans son ensemble la nuit est calme.
L'examen microscopique du liquide ventriculaire n°y décèle qu’une petite quantité de yjolynucléaires sans inicrobes. On y trouve aussi une certaine quantité de gruinmeaux difficilement colorables, qui paraissent être des globules blancs désagrégés. Le liquide retiré par les lombes montre de nombraux polynucléaires sans microbes.
7 mai. — Le malade va aussi bien que possible. Température 30°8, pouls à 72. IL a toute sa connaissance, ne souffre plus des jambes et a les membres souples. Très peu de céphalée. Pas de douleur à la compression des globes oculaires. La nuque et le dos sont toujours raïdes et le malade reste couché en chien de fusil. La surdité persiste aussi au même degré. On constate, en outre, du nystagmus horizontal très marqué des deux côtés. À 16 heures, ce dernier symptôme a disparu. Le soir, température 37°6, pouls ANT.
8 mai. — La nuit à été bonne. Pas de fièvre. Un peu de prostration ce matin, même raideur de la nuque et même signe de Kernig. Pas de céphalée, ni de vomissements. En somme, le malade va aussi bien que possible. On fait une ponction lombaire ; elle donne, goutte à goutte, du liquide teinté par un peu de sang. On fait la ponction à deux niveaux : dorsal inférieur et lombaire : même résultat. Ainsi retire-t-on à grand'peine 10 centimètres cubes de hquide. On injecte à la place 20 centimètres cubes de sérum. Cette intervention est mal supportée, la pénétration du liquide est difficile et les espaces arachnoïdiens sont
si peu perméables que du liquide injecté par voie dorsale inférieure sort un peu par l’orifice cutané de la ponction lombaire faite une minute avant, En outre, l'injection réveille de la céphalée et donne, pendant dix minutes, une sensation de gêne respiratoire et une vive rougeur de la face. Le reste de la matinée se passe sans incident.
A 14 heures, l'infirmière vient auprès du malade ; elle rend son pouls et le trouve bon. Elle sort un instant, puis revient. Le malade la regarde, lui dit quelques mots ; puis brusquement, en parlant, fait une syncope et meurt.
OBSERVATION XVIII — MM. SicarD, ROGErR et DAMBRIN, in Montpellier Médical, 1” juillet 1917. — Méningite purulente survenue deux ans et demie après une blessure cranienne, chez un ancien trépané présentant depuis l’intervention, des vertiges avec chute, et des crises jacksoniennes du membre supérieur droit. — Ponction lombaire liquide céphalo-rachidien purulent, présence d'un pseudoméningocoque. — Opération, en raison de l'extrême gravité du cas et de l'hypothèse d’un ahcès du cerveau ; la ponction cérébrale ne dénote pas la présence d’une suppuration localisée. - Lavage ascendant, avec 120 centimètres cubes d’une solution sérique, de la cavité spino-ventriculaire par ponctions rachidienne et ventriculaire simultanées. — Amélioration très rapide. — Guérison.
FRERE (Pierre), âgé de 27 ans, garçon livreur à Avignon, entré le 18 mars 1917 au Centre neurologique de la XV° région.
Lorsque nous le voyons, le 19 au matin, nous nous trouvons en présence d’un sujet délirant, amaigri, en très mauvais état général, marchant encore, mais très
