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difficilement, le buste raidi et la tête renversée en arrière ; couché, il prend la position en chien de fusil.

L'examen montre, au niveau de la région pariéto-occipitale gauche, une légère hernie cérébrale correspondant à une perte de substance cranienne dépassant les dimensions d’une pièce de 5 franes. La nuque est contracturée ; le signe de Kernig est des plus nets ; la raie méningée est intense. Les réflexes tendineux sont exagérés ; les réflexes plantaires se font en flexion. Les pupilles sont égales, régulières et contractiles. Le pouls est ralenti : 52 à la minute.

Quoique la température soit normale, 37°5, l'existence d'une méningite nous parait indubitable. La rachicentèse pratiquée aussitôt, donne issue à un liquide céphalorachidien jaune trouble coulant en gouttes rapides.

Le malade présente un état de confusion mentale qui l'empêche de donner aucun renseignement sur le début de son affection. Tout ce que nous savons de lui, c’est qu'il vient d’un hôpital d'Avignon, qu'il à fait le voyage d'Avignon à Marseille la veille au soir et que, peu après son arrivée au Centre neurologique, il s’est levé et a tenté de sortir. Les papiers trouvés sur Iui nous apprennent qu’il a été blessé à la région temporo-occipitale gauche par un éclat d'obus, le 1* septembre 1914, à Fraimbois, {répané le 13 septembre à Dijon et réformé n° 1, en novembre 1915. Une ordonnance médicale prescrivant une médication sédative, à la date du 5 mars 1917, paraît établir que la maladie actuelle, ou ses prodromes, remontent au moins à cette date. 7

Une question se pose au sujet de la nature de cette méningite. Il n'y a aucune suppuration auriculaire, aucune inflammation de la mastoïde : aussi peut-on écarter l’origine otique. Deux hypothèses peuvent être envisagées celle d’une méningite liée à la rupture d'un abcès cérébral

t'aumulique tardif, ou celle d’une méningite cérébro-spinale banale chez un ancien trépané.

L'intensité des contractures, le trouble considérable du liquide céphalo-rachidien sent en faveur de la méningite cérébro-spinale. Le début paraissant remonter à plus d’une quinzaine de jours, l’absence de fièvre, Ia coloration ambrée du liquide, qui peut s'interpréter comme due à l’association d’un processus congestif local, plaident pour Ja méningite traumatique.

Une radiographie, pratiquée aussitôt, ne révèle la pré-. sence d'aucun corps étranger métallique intracranien cytologique du liquide céphalo-rachidien montre une polynucléose absolue à éléments altérés et de rares d'iplocoques Gram-négatifs, intra et extracellulaires ; liquide très hyperalbumineux. Recherche du sucre : négative (1).

En raison des résultats de l'examen direct du liquide, sous injectons le soir même 40 centimètres cubes de sérum antiméningococcique, après soustraction de 60 centimètres cubes de liquide ééphalo-rachidien.

Le lendemain m'atin 20 avril, l’état s’est considérablement aggravé. Le malade, dont les contractures sont toujours des plus intenses, à présenté la nuit, un délire violent, et se trouve, le matn, dans un état subcomateux. La température est de 36°3 ; le pouls à 80.

Devant la gravité de ces phénomènes, nous nous déci-

(4) Les cultures, dont les résultats complets ne mous ont élé donnés que quelques jours après l'opération, ont isolé un diplocoque pouvant être identifié au diplococcus pharyngis cinereus ; sur géloseascite, développement en 36 heures de colonies grisâtres d’un diplocoque Gram-négatif, à éléments volumineux en amas séparés, germes non agglulinés par les sérums anliméningococcique et antiparaméningococcique (culture prélevée jaunâtre d'une émulsion faite en eau physiologique) ; pas de fermentation des sucres : glucose, maltose, lévulose (Doeteur Engelhardt).

dons à tenter une intervention exploratrice à la recherche d'un foyer purulent, malgré tout possible.

L'intervention est pratiquée par le D’ Dambrin, sous anesthésie à l’éther. Une incision à trois branches est pratiquée au niveau de la région pariéto-occipitale gauche, suivant le tracé de l’ancienne cicatrice. La dissection des trois lambeaux cutanés ainsi taillés, met à nu la vaste perte de substance cranienne résultant de la trépanation antérieure et au travers de laquelle la méninge cérébrale fait hernie. La dure-mère est ouverte au bistouri sans qu’il s'écoule de liquide céphalo-rachidien. Il existe quelques adhérences entre la méninge et le cerveau au niveau du pourtour osseux. Le cerveau ne bat pas ; il offre en un point une zone jaunâtre et légèrement épaissie ; on ne perçoit nulle part de fluctuation. Des ponctions faites dans divers sens avec une aiguille de Pravaz et une incision au bistouri n'évacuent aucune collection purulente : à n'y a pas d’abcès cérébral.

La rachicentèse pratiquée immédiatement avant l'ouverture des méninges, dans le but d'éviter la dangereuse lLernie cérébrale brusque, si fréquente, quand on ne prend pas cette précaution, au cours des interventions pour hypertension intracranienne, fait réapparaître les battements cérébraux, dès qu’une quinzaine de centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ont été soustraits. Une injection rachidienne d’une quinzaine de centimètres cubes de sérum antiméningococcique supprime momentanément ces battements, et s'accompagne même d’un arrêt de la respiration et d’une ébauche. de tremblement des membres. .

En l'absence d’abcès cérébral, on décide étant donné l'hypertension intracranienne de ponctionner le ventricule latéral. Une aiguille de Pravaz est implantée de 3 centiimètres dans la direction de la corne occipitale : il s'écoule

un liquide jaunâtre, trouble, analogue au liquide de ponction lombaire. L’aiguille de Pravaz est remplacée par une aiguille de plus large diamètre.

Cest alors que nous avons l'idée de profiter des deux ponctions rachidienne et ventriculaire pour faire un lavage de la cavité méningo-médullo-ventriculaire gravement infectée. Par l'aiguille lombaire, en diverses reprises, au moyen de la seringue de Roux, on injecte 120 centimètres cübes d’un mélange composé de 40 centimètres cubes de sérum antiméningococcique et de 70 centimètres cubes de sérum chloruré à 7 0/00 coloré au bleu de méthylène (10 centimètres cubes d’une solution de bleu de méthylène à 1 0/0). Chaque fois que nous poussons l'injection lom/baire, l'écoulement se précipite par l'aiguille ventriculaire avec une pression correspondant à celle que l’on exerce dans la seringue lombaire. Le liquide coule d'abord jaune, puis légèrement teinté de bleu, enfin franchement coloré par le bleu de méthylène. Nous recueillons par l'aiguille ventriculaire une centaine de centimètres cubes. Les battements cérébraux ont repris leur amplitude normale. A remarquer que les méninges externes ne sont pas coloris par le bleu.

Les lambeaux dure-mériens et cutanés sont rabaîttus sans suture ; une mèche de gaze est mise en place en guise de drain.

Large pansement stérilisé. Bandage de tête.

Examen du liquide de ponction lombaire : jaune trouble éléments peu altérés ; assez nombreux lymphocytes ; pas de germes, ni à l'examen direct, ni en cultures. Albumine : 2 gr. 70 ; sucre : 0. Pas de coagulation spontanée ni provoquée par addition de sérum sanguin frais.

Liquide de ponction ventricularre : liquide jaune trouble ; polynucléaires non altérés ; assez nombreux lÿympho-