EXAMEN CLINIQUE

jours par l’application de la solution de Dakin. Ils deviennent rouges et douloureux. Cette complication peut être due à plusieurs causes. Il faut incriminer la plus souvent la teintpre d’iode qui a déjà irrite la peau. Mais la solution de Dakin peut avoir été mal préparée. Si la solution de Dakin contient trop d’alcali, elle devient aussi dangereuse qite l’eau de Javel ou la liqueur de Labarraque. Aussitôt qu’on constate sur un blessé de l’irritation de la peau, il faut examiner la solution et voir si elle remplit les conditions établies par Dakin. Il arrive parfois qu’une solution parfaitement préparée produise de la rougeur sur des sujets à peau exceptionnellement fine, ou bien lorsque la plaie occupe la région postérieure du tronc, du bassin et des membres et que les pansements sont trop serrés ou changés trop rarement. Le meilleur moyen d’éviter l’irritation des téguments autour de la plaie est de recouvrir la peau de carrés de gaze, stérilisés dans de la vaseline jaune. Si la plaie siège sur un membre, il est utile d’employer les appareils de suspension américains. Si le tronc ou le liassin sont blessés, on place le malade tout entier sur un cadre de Bradford. L’irritation des téguments produite par la solution de Dakin est très rare et se distingue facilement des lymphangites si fréquentes dans les plaies infectées traitées aseptiquement.

Vers le douzième jour, les granulations commencent à couvrir la plaie en même temps que le liséré épithélial se développe. La peau devient adhérente'auxplans sous-jacents. Toute la surface de la plaie est formée de granulations roses. La cicatrisation se produit de façon régulière sans période de régression, comme on le constate sur les plaies traitées par la mélhode aseptique. La courbe de cicatrisation se développe régulièrement en suivant la formule algébrique de Lecomte du Aouy.

Les secrétions des plaies ainsi traitées sont très peu abondantes, surtout lorsqu’on a eu soin de réséquer soigneusement les tissus contus; Au début, les com{)ress.es sont recouvertes d’une sécrétion filante et grisâtre, résultant de la combinaison du pus et de l’hypochlorite. Puis, peu à peu, celte sécrétion devient plus gluante et plus claire et enfin incolore. A ce moment, il est probable que la stérilisation est obtenue.

2“ Plaies gangréneuses et phlé'gmoneuses.— Lorsque les plaies ont déjà atteint la période d’inflammation au moment où

on connnenco le Iraitemeiit, les modifications cliniques qu elles subissent sous l’influence de la stérilisation sont moins rapides. Si le liquide peut atteindre toutes les parties infectées, la rougeur, le gonflement et la douleur diminuent au bout de un ou deux jours. Mais si les lésions ne peuvent pas être atteintes, même au prix de larges incisions, les résultats du traitement sont négatifs. En général, lorsque les tubes ont été placés dans toutes les régions infectées, la plaie prend au bout de quelques jours l’aspect précédemment décrit. Lorsque les tubes n’ont pas pu atteindre toutes les’régions infectées, mais qu’une grande partie de la plaie devient stérile sous l’action du traitement, les régions septiques placées hors de l’atteinte du liquide, accélèrent leur désinfection spontanée. 11 semble que, le volume de l'infection étant diminué, l’organisme se défende plus facilement.

Dans tous les cas où les incisions permettent la pénétration de l’antiseptique dans les foyers gangreneux, les gaz et l’odeur disparaissent d’abord, puis les tissus nécrosés se dissolvent. Ils s’éliminent au bout de quelques jours, sans que les bords des plaies présentent de réaction inflammatoire.

11 est important de remarquer la disparition rapide de la douleur chez les tnalades porteurs de plaies infectées. Dés que la solution.de Dakin a fait disparaître l’infiltration deg, tissus, les pansements cessent d’être douloureux. Les blessés dont les plaies sont stériles ne souffrent pas.

0“ Les plaies suppurantes.— Dans les plaiesplùs anciennes qui sont déjà en pleine suppuration au début du traitement par la méthode antiseptique, le premier signe de l’action de l'antiseptique est un changement caractéristique du pus. Celui-ci prend une consistance visqueuse tandis que'son aspect devient jaunâtre et transparent. En peu de jours il diminue et disparait. Les granulations changent d’aspect et deviennent rouges et lisses. Si, la technique étant correcte, ces modifications ne se produisent pas, on peut être certain qu’il existe dans la profondeur de la plaie un corps étranger.

Dans les plaies des parties molles, la suppuration disparaît complètement au bout de deux ou trois jours. Un peu de liquide filant et transparent reste encore à la surface de la plaie lorsqu’elle est chirurgicalement stérile. Dans les plaies avec frac-

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ture, la suppuration continue tant que le liquide n’est pas conduit dans tous les recessus où se trouvent les microbes. Si la suppuration reste stationnaire, il est sûr qu’il existe un séquestre ou un infundibulum où ne pénètre pas le liquide. Sans attendre davantage, on doit extirper les esquilles nécrosées et mettre la plaie dans des conditions telles que le liqüide puisse aller partout.

B. Modifications de l’état général. — Au début de révolution des plaies fraîches par éclat d’obus ou de grenades, la fièvre persiste pendant quelques jours. Souvent, à partir du troisième ou du quatrième Jour, la température s’abaisse peu à peu. Parfois, dans les plaies profondes et anfractueuses, elle se maintient élevée plus longtemps. Lorsque les tubes sont bien placés et que l’instillation de l’antiseptique se fait sur toute la surface de la plaie, il se produit une dissociation entre la température et les autres signes d’infection. On voit souvent des blessés dont la température est élevée sans qu’ils présentent de signes généraux d’intoxication. Us mangent et dorment de façon presque normale. Leur langue esl, humide et rose. Ils sont calmes, ne souffrent pas et n’ont ])as 1 apparence de malades. On peut attribuer cet état à la destruction par l’iiypochlorile des substances qui produisent les symptômes généraux de l’infection ou bien à la diminution considérable du volume de l’infection. Dans, ce cas, l’infection se traduit seulement par l’élévation de la température.

La persistance de la fièvre chez les blessés dont les plaies sont en voie de stérilisation est due, en général, à la présence d’un petit diverticulum où le liquide ne pénètre pas. Dans les plaies fraîches, accompagnées de fracture, la paroi peut être défendue contre l’arrivée de l’antiseptique par du tissu sphacélé, par une compresse ou par un caillot sanguin. Par suite 1 infection se développe et persiste dans la région ainsi soustraite à l'action de l’antiseptique. 11 arrive aussi que les tubes ne sont pas placés assez profondément ou que le liquide ne se répande pas sur topte la surface de la plaie. La presque totalité de la plaie se stérilise, mais, dans le point non irrigué, 1 infection continue. Mais, en général; cette infection est trop faible pour donner au blessé l’aspect d’un malade. Il y a une différence profonde entre l’apparence d’un blessé dont les plaies sont en

voie de stérilisation, même s’il a encore de la fièvre, et celle d'un blessé dont les plaiés, traitées aseptiquement, suppurent. Chez les blessés suppurants, même lorsque les plaies sont bien drainées et que la température est peu élevée, on trouve souvent des signes généraux d’intoxication. Ces hommes ne dorment pas. Leur appétit est nul et leur langue est sale. Ils sont à la fois agités et déprimés, et ils souffrent. Leur teint est plombé. Eh un mot, ce sont des malades. Aussitôt que ces blessés sont traités par la méthode antiseptique et que la suppuration commence à diminuer, leur état général change. Au bout de peu de temps ils prennent l’aspect habituel des blessés dont les plaies sont stériles. '

Dans des cas très rares, une septicémie peut se développer eh même temps que la plaie se stérilise. Nous avons vu mourir un blessé de septicémie à staphylocoques tandis que la fracture de cuisse dont il était atteint était en excellent état. Les staphylocoques avaient envahi la circulation avant que la stérilisation ait eu le temps de s’effectuer. L’expérience a montré que, heureusement, les septicémies sont exceptionnelles quand les blessés sont convenablement traités.

C. Valeur de l’observation clinique. -—L’observation clinique permet de présumer de l’état de la plaie, mais elle né donne aucune certitude. En effet, des plaies dont les bords ne présentent ni œdème ni rougeur, dont la surface est couverte de granulations lisses.et dont les sécrétions sont presque nulles, peuvent être fortement infectées. L’observation suivante en est un exemple. A la suite d’une section par éclat d’obus de la fémorale profonde, une large incision avait permis d’exposer tonte la gaine du sciatique qui était infdtrée de sang. Au bout de quelques jours, la grande plaie avait un aspect excellent. Le blessé ne souffrait pas et n’avait plus de fièvre. Un peu de sérosité citrine s’écoulait de la plaie. Elle fut recueillie dans une pipette. Mais l’aspect de la plaie était si bon qu’on la referma à l’aide de bandelettes sans attendre les résultats de l’examen bactériologique. Le soir, le malade avait une température de 40“, et la plaie dut être désunie. Le chirurgien s’informa alors des résultats de l’examen bactériologique et il apprit que le liquide transparent contenait des chaînes de streptocoques. C’est ainsi que dans certains cas l’observation

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clinique est absolument impuissante à nous renseigner sur l’état réel d’une plaie.

On rencontre aussi des plaies, couvertes de granulations grisâtres et de liquide puriforme, qui sont aseptiques et peuvent être suturées avec succès.

L’examen clinique iTe doit donc être considéré que comme un aide de l’exarnen bactériologique. Des plaies, en apparence identiques au point de vue clinique, peuvent être dans des états microbiens très différents. Entre une plaie qui contient cinq à six microbes par cliajnp de microscope et une plaie qui n’en contient aucun, il n’existe en général pas de différence clinique appréciable. Cependant les quelques microbes qui persistent à la surface de la première plaie peuvent retarder de moitié la rapidité de sa cicatrisation. La présence de ces microbes est importante, car elle empêche de pratiquer la suture. On a donc besoin de l’aide constante du laboratoire pour se rendre compte des progrès delà stérilisation.