CHAPITRE VI

LA FERMETURE DES PLAIES

Sommaire — Nécessité de connaître l’état bactériologique d'une plaie avant de la refermer. - I. Monunl de la fermeture lions fourniés par les signes cliniques et les frottis.- — B. mies fraîches. - 0. Plaies ayant suppuré. - D. Époque moyenne de la fermeture. Avantage de la fermeture précoce. Mi ■ — R

^ II. Technique de la fermeture. — A. Bandelettes adhésiies. ■ Tr ction cU t ,ue - C. Suture. - D. Suture des muscles et des nerfs. — E. Fermeture des fractures et des articulations.

III De remploi des différentes techniques suivant les conditions des plaies. Plaies stériles avant et après le douzième jour. Plaies stéules après une période de suppuration.

Le corollaire de la stérilisation dune plaie est sa fermetoe. Mais on ne doit jamais refermer une plaie avant de savoir ce (lu’elle contient. La suture d’une plaie renfermant des microbes peut être suivie de véritables désastres. Ce n’est donc qu apres ^ avoir examiné attentivement l’état bactériologique d une plaie qu’on pourra rapprocher ses bords par des bandelettes et par des sutures.,

La fermeture d’une plaie est pratiquée aussitôt qu’on a la certitude qu’elle ne contient plus de microbes. La feimeturc primitive doit donc être rejetée. Même après un nettoyage nmcanique exact de la plaie et la résection de toutes les parties atteintes par le projectile, il est impossible de «avoir si des microbes n’ont pas été laissés à la surface des tissus En effet, l’aspect négatif des frottis faits avec les liquides ou les issus recueillis dans une plaie fraîche n’a aucune valeur, et une plaie très infectée peut, à cette période, ne montrer aucune bactérie sur les lames. Seules des cultures faites à 1 aide de tissus, recueillis soigneusement en des points nombreux de la plaie pourrait donner une idée de son état bactériologique. Mais

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pour avoir la réponse des cultures il faut attendre vingt-quatre ou quarante-huit heures et par conséquent il devient impossible de pratiquer primitivement la réunion de la plaie. La réunion primitive des plaies a été employée au début de la guerre et abandonnée à cause des accidents qu’elle a provoqués. Presque tous les cas de septicémie que nous avons observés ont été provoqués par des sutures intempestives faites dans des ambulances où on ignorait encore leur danger. Dans un certain nombre de cas on peut être favorisé par le hasard et refermer des plaies qui sont peu infectées'et qui se réunissent par première intention. Mais l’expérience a démontré maintes et maintes fois que des septicémies gazeuses ou des septicémies à streptocoques ont amené la mort du blessé qui avait subi, ces tentatives. Un chirurgien n'a pas le droit de faire courir un danger inutile même à un seul blessé. Il faut donc rejeter complètement la fermeture primitive des plaies tant qu’on ne possédera pas une méthode permettant de savoir si elles sont stériles ou non.

A. La fermeture secondaire, au contraire, peut se faire dans des conditions telles qu’elle ne présente aucun danger. En effet, l’examen des frottis des sécrétions d’une plaie âgée de vingtquatre heures ou davantage, permet d’apprécier, le volume de l’infection. Lorsque le nombre des microbes a diminué progressivement, qu’il est devenu nul et que cet état s’est maintenu pendant deux ou trois jours, on peut être sûr qu’un degré suffiknt d’asepsie a été atteint et que la plaie peut être suturée. Il faut cependant tenir compte des autres signes cliniques et en particulier de la température du blessé et de l’état du membre. Lorsque les indications fournies par l’aspect clinique et par les frottis coïncident, on peut, en toute sécurité, suturer la plaie.

B. Une plaie des parties molles dont la stérilisation a été commencée quelques heures après la blessure et qui n’a jamais suppuré peut être refermée aussitôt que deux examens consécutifs, pratiqués à un ou deux jours d’intervalle, ont montré que les frottis ne contiennent plus qu’un microbe par quatre ou cinq champs de microscope. Si la plaie est profonde et surtout si elle est accompagnée de fracture et en particulier de fracture de cuisse, il est préférable de répéter les examens et d’attendre pour pratiquer la fermeture que la plaie soit restée chirurgicalement stérile pendant quatre à cinq jours.

C. Le moment de la fermeture des plaies, dont la stérilisation a été commencée après une période de suppuration plus ou moins longue, est déterminé plus soigneusement. En effet, l’expérience a montré que les sécrétions d’une plaie suppurante, surtout lorsqu’elle est profonde et accompagnée de fracture, peuvent devenir momentanément stériles sans que la plaie le soft réellement. En jour le pus est apparemment aseptique et le lendemain on trouve de véritables amas de microbes accumulés en certains points des frottis. Dans ces plaies, qui ont longuement suppuré avant le commencement du traitement antiseptique, on doit trouver les sécrétions stériles pendant huit jours au moins avant de se déterminer à pratiquer la suture.

D. En général, l’époque moyenne de la fermeture des plaies varie entre le huitième et le douzième jour. Quelques plaies péuvent être réunies vers le cinquième et le sixième jour, d’autres après le douzième. Certaines plaies compliquées de fracture ne doivent pas être refermées avant le vingtième ou le trentième jour' du traitement. Il est avantageux de pratiquer la fermeture de façon aussi précoce que possible. En effet, les plaies refermées avant le huitième jour ne contiennent pas de tissu cicatriciel et la guérison se produit sans que la blessure laisse de troubles fonctionnels. La fermeture précoce permet également de réaliser une économie considérable dans les frais du traitement et dans le travail du personnel de l’hôpital. En somme, aussitôt qu’une plaie est stérile, il faut la refermer.

Les plaies sont refermées à l’aide de bandelettes adhésives ou de fds élastiques ou de sutures.

A. Fermeture à l’aide de bandelettes adhésives. — Le rapprochement des hords de la plaie avec des bandelettes adhésives peut se faire tant que la cicatrisation spontanée n’est pas commencée et que la peau glisse facilement sur les plans profonds. 11 ne cause pas de douleurs au blessé et nq demande ni anesthésie générale, ni anesthésie locale. On emploie des bandelettes, de fabrication américaine et de bonne qualité, de 4 à 5 centimètres de largeur sur 20 à 25 centimètres de Ion-

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<^ueur. Il est nécessaire, en effet, que les bandelettes soient Lsez longues pour adhérer fortement à la peau. Comme les bandelettLnesontpas stériles, on évite soigneusement quelles entrent en contact avec la surface cruentée des plaies et on protège la ligne de réunion par un ruban de papier ou de colophane stérilisée. ' . . , ^ •

La peau qui avoisine les plaies est rasée et bien secbée, puis les lèvres de la plaie sont réunies et maintenues exactement en présence par plusieurs bandelettes appliquées perpendiculaire¬

ment à la direction de la plaie (fig. 65). Au bout d’une huitaine, de jours les bandelettes sont enlevées et on trouve la plaie réunie.

B. Fermeture à l’aide de la traction élastique. — Lorsqu’il existe une vaste perte de substance et que les lèvres de la plaie ne peuvent pas être rapprochées, on a recours a la traction élastique. Ce procédé est également employé pour la fermeture des moignons.

Le rapprochement des lèvres d’une plaie par traction élastique sé fait de la façon suivante. Des' bandelettes adhésives d’une largeur de 7 cà 8 centimètres et d’une longueur dépassant de 10 centimètres environ celle de la plaie, sont munies, sur un de leurs bords, de crochets de soulier, à l’aide de l’appareil employé d’ordinaire par les cordonniers. De chaque côte de la plaie et parallèlement à elle, on colle une bandelette armee de crochets (fig. 66). Les crochets des deux bandelettes sont unis par

une lanière de caoutchouc dont on règle la tension de façon convenable. Les lèvres de la plaie se rapprochent progressivement sous l’influence de l’élasticité du caoutchouc. Lorsqu’il n’y a pas de perte de substance cutanée ou lorsque la perte de substance est faible, la surface cruentée est recouverte en quarantehuit heures. Lorsque la perte de susbtance est plus considérable, ce procédé permet de diminuer dans une très large mesure l’étendue de la plaie.

Une technique analogue est employée pour les réunions des

moignons. On sait en effet, que, les amputations étant presque toujours pratiquées sur un membre infecté, on ne peut pas suturer le moignon. Pour empêcher la rétraction des tissus des moignons laissés ouverts on peut se servir du procédé établi depuis longtemps parles chirurgiens américains, c’est-àdire, de la traction continue de la peau. Deux baudelettes adhésives de largeur convenable sont appliquées en des points opposés de la circonférence du membre et se rejoignent sur la planchette à laquelle on fixe les cordes de traction. Une traction de un kilog. et demi environ est suffisante pour lutter contre la rétraction des parties molles. Cette traction ne gêne en rien le pansement de la plaie. Lorsque la stérilisation est complète il est facile de suturer les lambeaux qui se trouvent dans le même état que si l’amputation venait d’être pratiquée.