II. - LE CONTACT DE L’ANTISEPTIQUE ET DES MICRO-ORGANISMES

La solution antiseptique, ne .stérilisant que ce quelle* touche, doit entrer en contact intime avec les microbes infectant la plaie. Ce contact a été considéré comme impossible par la majorité des chirurgiens modernes. Sir Almroth Wright croyait que, dans les plaies de guerre, les microbes se trouvaient si profondément enfouis dans les anfractuosités des plaies, au milieu,des muscles nécrosés et des caillots sanguins, qu’il était illusoire d’essayer de les atteindre à l’aide d’un antiseptique. On supposait aussi que, dans les plaies suppurantes, les microorganismes habitaient la profondeur du tissu granuleux, les interstices musculaires et les lymphatiques, et qu’ils se trouvaient par conséquent hors de l’atteinte des substances versées à la surface de la plaie. Il est certain que si la topographie de l’infection était telle que les microbes ne puissent pas être touchés directement par l’antiseptique, la chimiothérapie des plaies devrait être abandonnée.

Mais l’opinion pTofessée par Sir Almroth Wright était basée sur des hypothèses et sur des raisonnements, et non sur l’observation exacte de ce qui se passe dans les plaies de guerre. Pour savoir si le traitement antiseptique pouvait ou ne pouvait pas être appliqué aux plaies infectées, il fallait étudier la topographie de l’infection dans les plaies fraîches et dans les plaies suppurantes, et examiner s’il était possible de mettre en contact l’antiseptique et les microbes.

A. — Topographie de l’infection.

1" Plaies fraîches. — La topographie de l’infection fut étudiée d’abord dans des plaies fraîches, superficielles ou profondes, accompagnées ou non de fracture. Les sécrétions étaient prélevées en des-régions variées de la plaie, autour des projectiles, des débris de vêtements et des esquilles et à leur surface, puis e.xaminées à l'aide de frottis, et de cultures.

Pendant les premières heures suivant h blessure, les frottis ne montraient en général aucun microbe, tandis que les cultures

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(1) Voir aussi ; Policard rfe w, IOIg’.

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ensuite à leur difTiision sur les parois de la plaie. Les modifications do l’aspect bactériologique d’une plaie de la cinquième ou de la sixième heure à la vingt-quatrième heure étaient dues à la multiplication rapide des micro-organismes. Si on suppose que chaque microbe se divise en une demi-heure, il donnera naissance en douze heures à plus de quinze millions d’autres microbes. Cette rapidité extrême de la multiplication explique pourquoi des plaies vieilles de vingt-quatre heures sont déjii envahies par des myriades de micro-organismes.

L’étude d'un grand nombre de plaies a montré que ces microorganismes restaient, en général, à 13 surface des plaies et ne pénétraient pas profondément dans les interstices musculaires ni dans les lymphatiques. Ils envahissaient les caillots sanguins et les tissus privés de circulation. Ils suivaient le sang épanché le long des gaines vasculaires et ils pouvaient aussi s’enfoncer dans les os fracturés. Mais habituellement, pendant les premières heures et môme les premiers jours suivant la blessure, ils demeuraient à la surface des tissus, c’est-à-dire, à la portée d’un liquide, si ce liquide était placé dans des conditions convenables.

L existence de ce fait a été démontrée au cours d’expériences faites sur les plaies elles-mêmes. Lorsque le liquide antiseptique était mis au contact de la paroi infectée, le nombre des microbes diminuait rapidement, et au bout de peu de temps, la plaie devenait complètement aseptique. Des plaies en surface purent être ainsi stérilisées en vingt-quatre heures, et des plaies anfractueuses, et même accompagnées de fracture, devinrent stériles en cinq ou six jours. Les tissus étaient chirurgicalement stériles dans leur profondeur aussi bien qu’à leur surface. En effet, il était possible lorsque le traitement avait été appliqué dès le début, de refermer la plaie à l’aide de points de suture interstitiels profonds sans élévation consécutive de température. Les opérations secondaires pratiquées dans les plaies refermée.s après stéri dation ne déterminaient pas l’apparition de phénomènes fébriles. Si on compare ces résultats avec ce qu’on observe toujours dans les cas de plaies non stérilisées, on peut conclure avec beaucoup de probabilité que les microbes avaient été détruits dans toutes les régions de la plaie.

lout se passait comme si pendant les premières vingtquatre heures, et parfois pendant les premiers jours qui suivent

CONTACT DU L’ANTlüEP l JQUK. ■'>'

la blessure, les microbes demeuraient à la surface de la plaie,

‘et ‘pa7cons’équent à la portée de l’antiseptique. Cependant, dans les plaies anfractueuses et accompagnées de fracture, les microbes se trouvaient parfois hors de l’atteinte du liquide. Après quelques jours de traitement, les sécrétions de cerUmes régions devenaient aseptiques, tandis que dans d’autres régions elles étaient encore infectées. Ces régions n’avaient pas ete atteintes par le liquide, soit parce que celui-ci n’avait pas ete conduit assez profondément dans les diverticulums, soit parce que les parois étaient défendues Contre l’antiseptique par des tissus sphacélés, des caillots sanguins, ou une compresse'imbibée de sang. Les compresses de gaze, les caillots sanguins ou le tissu sphacélé avaient une action particulièrement néfaste, car ils protégeaient les bactéries contre l’atteinte de 1 antiseptique.

2» Plaies suppurantes. — Pendant la période de suppuration, le contact des microbes et de l’antiseptique était, en général, plus difficile à obtenir. Le nombre des microbes avait beaucoup augmenté. Il n’y avait plus de différence topographique dans le volume de l’infection, car les bactéries se trouvaient en quantité presque égale dans toutes les parties de la plaie. Mais, suivant la forme et la nature de la blessure, les microbes étaient plus ou moins facilement aUeints par le liquide. Dans les plaies en surface et dans les plaies anfractueuses des parties molles, dont la paroi était couverte de granulations et suppurait abondamment, l’antiseptique détruisait rapidement les bactéries. Cependant, lorsque celles-ci étaient protégés par du tissu nécrosé, par des tendons et des aponévroses en voie d’élimination,'le liquide ne pouvait les atteindre, et l’infection persistait. Même sur les plaies anciennes, le contact du liquide et des microbes était si exact, que, dans certains cas, on vit ces derniers disparaître complètement en quarante-

huit heures. , i i

La suppression des micro-organismes des sécrétions, et la possibilité de stériliser la surface d’une plaie de telle sorte que la suture devienne réalisable, ne signifient pas cependant que tous les microbes aient été mis au contact de l’antiseptique et détruits. En efl’et, lorsqu’on réunissait, à l’aide de points de suture plus ou moins profonds, les blessures qui avaient

■iS Uiü PHTNC/PES DE LA TEC/JNIQUE-

suppuré pendant quelque temps îiYant d’être stérilisées, il se produisait parfois une réinfection de la plaie et une élévation de la température. Ces phénomènes,ne s’observaient pas dans les plaies qui avaient été soumises à la stérilisation dès le début. -Mais une plaie qui se cicatrisait en même temps qu’elle suppurait, conservait dans sa paroi des microbes susceptibles de produire, au moment d’un traumatisme nouveau, une réinfection. Dans les plaies anciennes et suppurantes, l’antiseptique ne pouvait pas atteindre les microbes déjà englobés dans les gi’anulations : mais il touchait ceux qui se trouvaient encore à la surface de la plaie. Comme, d’autre part, les tissus vivants détruisaient ou englobaient 1rs microbes soustraits à l’action de d’antiseptique, la stérilisation s’opérait peu à peu. .

11 est donc important de stériliser la plaie à une époque .aussi voisine que possible du début de l’infection.- Lorsqu’on attend plus longtemps, la stérilisation s’opère et la fermeture par des sutures peut être obtenue, mais des microbes ont déjà été ,englobés dans la cicatrice, et y persistent-. Nous avons examiné, sur une plaie vieille de plus de six mois, une cicatrice épaisse qui s’était formée pendant cette longue période de suppuration. Les différentes couches de la cicatrice présentaient une flore bactérienne variée. C’est ainsi que de la profondeur vers la superficie, on trouva une couche contenant des bacilles de Welcli, une couche stérile, une couche contenant des bâtonnets fins, et une couche de cocci variés. Dans les plaies anciennes, la topographie de l’infection est donc telle que l’antiseptique ne peut pas atteindre les microbes partout où ils se trouvent. Mais, d’autre part, ces microbes sont englobés parles tissus et hors d’état de nuire aussi longtemps qu’un traumatisme nouveau ne les met pas en liberté.

Au point de vue pratique, on obtient dans les plaies suppurantes des parties molles, un contact des microbes et de l’antiseptique suffisant pour assurer la stérilisation chirurgicale. Dans les plaies profondes accompagnées de fusées purulentes le long des interstices musculaires où le contact de l’antiseptique et des microbes ne peut-pas être établi, les résultats sont moins favorables. Lorsque les plaies suppurantes sont accompagnées de fractures ou des fissures osseuses, décrites par Policard (*),

(*) Voir aussi Bo\vi.bï. Wounds in war. The Lancet, 1915, p. 1388 et.

le long desquelles se sont propagés les micro-organismes, il devient impossible de faire pénétrer le liquide dans tous les endroits infectés. 11 en est de même lorsque l'ostéomyélite s’est déclarée, ou lorsque des esquilles ont été laissées dans les tissus. Les microbes s’établissent dans les séquestres à une profondeur telle, que l’antiseptique ne peut pas y pénétrer. Ils sont protégés par leur situation, à la fois contre l’agent chimique et contre les polynucléaires venant des tissus normaux. G est pourquoi l’infection est extrêmement tenace lorsque des lésions osseuses ou des esquilles nécrosées persistent au fond de plaies anfractueuses.

Ce bref examen de la topographie de l’infection montre que, dans la majorité des cas il est possible d’obtenir un contact intime de l’antiseptique et des microbes. Ce contact doit être réalisé par une préparation convenable de la plaie à la pénétration de la substance germicide, et par l’adduction de cette substance à toute la surface infectée. Si, jusqu’à présent, on n’a pas réussi à stériliser chimiquement les plaies, c’est, en partie, pour avoir négligé de les préparer de telle sorte que la substance antiseptique atteigne tous lès points où ,se trouvent les microbes.

B. — Préparation de la plaie à la pénétration de l'antiseptique.

La préparation de la plaie consiste surtout à nettoyer mécaniquement les régions infecté'es. De larges incisions des parties molles permettent d’effectuer ce nettoyage même dans les cas de plaies anfractueuses accompagnées de fracture. On sait que es débris de vêtements, les projectiles, les esquilles.libres, les caillots sanguins et les tissus mortifiés servent d’abri aux microbes, et les protègent contre l’antiseptique. Par conséquent, tous les corps étrangers doivent être soigneusement recherchés et enlevés. Les débris de vêtements sont la source principale de l’infection, et l’antiseptique ne peut généralement pas les pénétrer. Les tissus nécrosés sont le domicile favori des organismes de l’infection gazeuse. Il faut donc les enlever. Dès le début de la guerre, Depage et les chirurgiens de son école firent la résection systématique de tous les tissus, peau, aponévroses et muscles qui étaient en voie de mortification. Cette

D*' Cabre L.

Li’S PRIACIPES DE LA TECHNIQUE.

pratique est excellente et doit être généralisée. On enlève aussi ^oiilnts sano-iiins et. pour empêcher leur reproduction, on

Les incisions sum laiicci ut. --- , r

de la’plaie soient exposés aussi largement que possible. Le liquide doit pénétrer partout, et rester au contdct de la paroi inl'ectée aussi longtemps qu’il est nécessaire. La pesanteur jouant un rôle important dans la répartition du liquide, les plaies qui peuvent se remplir comme un vase sont les plus favorablement disposées pour la stérilisation. C est pourquoi on fait de préférence les incisions sur la partie antérieure - des membres et on ne pratique pas de contre-ouverture inferieure. Le liquide est alors retenu dans la plaie, et en baigne très complètement les parois. Il ne faut pas craindre de faire des incisions très grandes, qui permettent de se rendVe compte de la topographie de la plaie et de ses diverticules.

Une fois que la plaie a été ainsi largement ouv«-te et que tous les corps étrangers ont été enlevés, les conditions les meilleures pour le contact du liquide et de la paroi sont obtenues. 11 reste à établir le dispositif permettant d’amener l’antiseptique à toute la surface infectée.

G. — Adduction de l’antiseptique.

Il est indispensable de conduire le liquide au contact direct des tissus, jusque dans les régions les plus profondes de la plaie. La répartition d’un liquide sur toute 1 étendue d yne surface irrégulière est difficile à réaliser. , .

La méthode la plus simple, et qui vient tout d abord a 1 esprit de chacun, est l’emploi de gaze hydrophile, de tissu éponge ou de mèches conduisant par capillarité le liquide d’un réservoir externe à toute la surface de la plaie. Ce dispositii a ete adopté par Sir Almrotb Wright dans les pansements a leau

salée hypertonique. Au début de nos recherches sur la. stéi'ilisation des plaies, nous avons employé un procédé analogue. Des lames de tissu éponge étaient appliquées à la surface des plaies et Un tube de caoutchouc conduisait le liquide au tissu chargé de le répartir également à toute la paroi. L’expérience lie tarda pas à nous montrer que les procédés appuyés sur ce principe étaient incapables de produii-e un contact efficace de l’antiseptique et des parois de la plaie. En effet, au bout de quelques heures, la partie'profonde du tissu conducteur s’imprégnait d’un peu de plasma ou de pus, et devenait imperméable au liquide antiseptique. En apparence, l’appareil fonctionnait bien, mais le liquide glissait dans le tissu conducteur sans humecter les surfaces cruentées. Ce procédé d’adduction du liquide fut complètement abandonné. Il a été retenu seulement pour répartip le liquide à la surface d’un tube de caoutchouc perforé de petits trous. Ces tubes habillés de tissu éponge sont employés parfois pendant les premières heures qui suivent une blessure, car, à cette période, les sécrétions sont faibles. Dans tous les autres cas nous ne nous servons de compresses hydrophiles qu’à la condition de faire glisser, par un dispositif spécial, le liquide entre elles et la plaie.

Le procédé qui a été adopté consiste à amener le liquide dans toutes les parties de la plaie à l’aide de tubes de caoutchouc, en utilisant la pesanteur. Le dispositif de ces tubes varie suivant la forme et la situation de la plaie. Dans les plaies qui possèdent un orifice unique et placé de telle sorte qu’elles peuvent se remplir comme un vase, on assure un contact permanent de l'antiseptique et de la paroi en introduisant un . tube de caoutchouc jusqu’au fond de la cavité (fig. 14). Si le blessé est couché dans une position convenable, la plaie reste pleine de liquide antiseptique. Mais pour les plaies en surface (fig. lo), pour les grandes plaies anfractueuses et les plaies à plusieurs larges orifices (fig. 16), il devient plus difficile de répartir le liquide sur toute la surface. La méthode la plus

pratique consiste à disposer sur les tissus des petits tubes en caoutchouc perforés de trous minuscules. Les trous sont au nombre d’une quinzaine par chaque tube et présentent un diamètre d’environ 0,5 millimètre. Lorsqu’on met ces tubes en rapport avec le liquide sous pression, la surface de la plaie se trouve' cevant du humectée par le fluide qui de petits jgjijjj tgys les orifices. Ce procédé a été adopté d’abord parce qu’il réussit et ensuite parce qu’il est réalisable à l’aide d’objets qu’on trouve facilement dans le commerce.

Il suffit de lier des tubes de caoutchouc à une de leurs extrémités et de les perforer avec un emporte-pièce ordinaire pour obtenir le matériel nécessaire.

Mais-ce procédé de répartition du liquide est loin d’être idéal parce que, les trous étant trop gros et pas assez nombreux, le liquide jaillit en trop grande quantité et sur une surface trop limitée. Il est donc mal utilisé. Il est probable qu’un mince boyau perforé d’un grand nombre de trous microscopiques, ou bien que des membranes de caoutchouc d’où suinterait l’antiseptique, établiraient de façon beaucoup plus parfaite le contact du liquide et des microbes. On peut même concevoir un dispositif tout à fait différent par lequel le liquide serait répandu sur la surface de la plaie sans l’emploi de tubes. Si la substance active était incorporée à une substance capable de fondre très lentement au contact des tissus et de se mouler en même temps sur toutes les anfractuosités de la plaie, un rendement meilleur de l’antiseptique serait obtenu.

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