au litre — 16. 25 en 24 h

traces

néant.

Pigments biliaires en petite quantité.

La division des urines fut pratiquée au moyen de l’appareil du Dr Cathelin et donna.

OBSERVATIONS

Rein gauche Rein droit

Urée — 6.4o urée — 8.60.

Chlorures — 3.io chlorures — 4*5°*

L’opération fut décidée et pratiquée le xo octobre 1903 suivant le procédé que nous avons décrit.

Opérateurs : M. Legueu et Grégoire.

Le malade est couché sur un coussin débordant à peine la colonne vertébrale du côté droit : ce qui cambre la région lombaire et incline le tronc du côté sain. — La tête de l’opéré repose sur la. nuque ; ce qui permet l’administration facile du chloroforme. — La jambe droite est fléchie à angle droit sur la cuisse et repose sur la table par toute sa face externe. L’autre jambe est allongée.

Incision sur la ligne axilaire antérieure allant de l’épine iliaque antéro-supérieure au rebord costal. En bas, elle est prolongée vers la ligne médiane sur une longueur de 4 centimètres environ. En haut, on la prolonge de 5 à 6 centimètres suivant le rebord costal. Ce qui fait une sorte de lambeau, dont la base est tournée du côté de la ligne médiane. La paroi est incisée jusqu’au péritoine exclusivement.

2e temps. — Le péritoine est décollé de la paroi postérieure ; on décolle ensuite et de même, le rein et tout ce qui repose sur la région lombaire. On aperçoit ainsi successivement le carré des lombes, puis le psoas, puis le côté gauche de l’aorte et la colonne.

Ce décollement se fait très facilement. Il n’existe aucune trace d’adhérence.

3e temps. — Le feuillet rétro-rénal de Zukerkandl est incisé sur le bord convexe de la tumeur relevée en avant et en dedans avec le lambeau pariétal et le péritoine, dont on voit très nettement le eul-de-sac de réflexion. Ce décollement du rein de la face postérieure du péritoine se fait aussi sans difficulté. Dans une fausse manœuvre, le p éritoine se trouve ouvert; un surget au catgut est mis aussitôt sur l’orifice et le décollement est dès lors achevé sans incident. Il est poursuivi jusqu’à l’aorte que l’on voit dans le fond de la plaie sur toute sa longueur.

Le pôle supérieur du rein tient assez fortement. En tirant sur la tumeur, on amène presque à la plaie le diaphragme auquel adhère la capsule surrénale. Celle-ci est libérée d’un ou deux coups de ciseaux sur sa gaine conjonctive, de sorte quelle est enlevée en même temps que la tumeur du rein et dans la même masse.

Pendant tout ce temps, on est resté en dehors de la capsule adipeuse qui reste adhérente à la tumeur. La graisse périrénale est abondante, scléreuse, sillonnée de veines grosses comme des

saphènes et qui ne sont pas blessées, de sorte que jusqu’ici, il n’y a eu aucun écoulement de sang.

z^e temps. — Le pédicule rénal est sous les yeux et il est très facile de le charger sur une aiguille de Deschamps et d’en faire la ligature. L’uretère est liée très bas au niveau du détroit supérieur, de même que les vaisseaux spermatiques.

On peut constater que sur le côté gauche de l’aorte n’existe aucun ganglion augmenté de volume. Néanmoins, on enlève ceux de l’on voit et on les met de côté pour en faire l’examen histologique La brèche laissée par l’énucléation de la tumeur est drainée par deux mèches. La paroi musculaire et la peau sont suturées. Pansement

Le lendemain, n octobre. Le malade va bien. Pas de vomissements, pas de maux de tête. On est obligé de le sonder. 1.000 gr. d’urine dès le premier jour. Température 37°5.

Dans les jours qui suivirent le malade continua à aller bien, la quantité d’urine oscillait entre 1.200 et i.4oo gr. d’urine.

Le 21 octobre . — Légère ascension thermique 38°3, le malade tousse un peu. Pouls 110, un peu de dyspnée, on trouve quelques râles de bronchite disséminés dans les deux poumons. Ventouses sèches.

Le 23 octobre. — Température 3'j°n. Le malade va bien. Bon faciès, bon état général. Langue humide. 1.200 gr. d’urine.

Le 10 novembre. — Le malade se plaint d’avoir mal à l’œil droit. La conjonctive est adématiée, rouge intense.

Le 1 5 novembre, — La conjonctivité est devenue purulente. La paupière énorme. Le malade souffre beaucoup.

20 novembre. — Le Dr Chaillous, assistant d’ophtalmologie à Lariboisière est consulté, il craint un phlegmon d'œil et une phlébite de la veine ophtalmique.

26 novembre. — Ouverture du phlegmon de T œil. Etat général précaire. Pas de température 3 7°6. Pouls rapide. Dès ce moment Pétat général devint rapidement grave. Des abcès métastatiques se formèrent au niveau de la jambe droite et le malade succomba dans le coma le 4 décembre 1903.

Examen de la tumeur. — La tumeur présente le volume d’une tête d’enfant, La capsule adipeuse l’entoure entièrement. Il existe dans son épaisseur des veines dilatées d’un volume considérable.

Il en est qui atteignent le diamètre de la veine axillaire ou de la sous-clavière. Dans l’une des veines du hile, on trouve un bourgeon néoplasique du volume d’une noisette environ. Les artères sont également augmentées de volume. La tumeur elle-même occupe

OBSERVATIONS

le pôle inférieur du rein. Le pôle supérieur paraît sain. La capsule surrénale est resté sur le pôle supérieur de la tumeur. Elle présente un noyau néoplasique du volume d’une noix, caché dans son épaisseur. On ne sent pas à la palpation de noyau néoplasique dans la capsule adipeuse. Il n’existe pas de ganglion au niveau du hile. A la coupe, le néoplasme occupe toute la partie inférieure du rein. Le pôle supérieure reste indemne. L’examen histologique du néoplasme montre que l’on se trouve en présence d’un néoplasme à cellules claires. L’examen histologique de deux ganglions, ne dénote aucune infiltration cancéreuse.

OBSERVATION II (Personnelle)

L’histoire clinique de cette observation a été rédigée d’après les renseignements qu’a bien voulu nous fournir notre maître M . Picqué .

L... âgé de 63 ans, est pris dans la nuit du 12 mai d’une hématurie abondante pour laquelle M. Picqué est appelé au plus vite. >

Déjà en 1902, le malade avait eu une première hématurie, celleci avait commencé le soir, alors que le malade rentrait chez lui après une journée très fatiguante. Cette hémorrhagie se produisit absolument sans douleur. Il constata que dès les premières gouttes, il y avait du sang dans ses urines. A deux mictions suivantes, L... constata encore la présence de sang, mais en moins grande quantité. Un médecin consulté l’engagea à faire une saison à Evian.

Jusqu’en mai 1904, le malade ne ressentit aucun symptôme. Il reprit ses occupations, très actives d’ailleurs, en rentrant d’Evian. Son état générai continua à être excellent. Ses urines étaient normales.

Le 12 mai 1904, dans la nuit, nouvelle hématurie totale, abondante, avec caillots dans le fond du vase. Cette hématurie était forméede sang presque pur. Dans la journée, nouvelle hématurie considérable. Le malade est considérablement anémié et pris de syncope par deux fois dans la journée.

Devant la gravité de cette hémorrhagie, une opération s’impose d’urgence, sans que l’on ait eu le temps de pratiquer l’examen comparatif des urines par la séparation ou le cathétéris me urétéral.

L’examen de l’urine totale après filtration donne :

Urée. ..... . — 14 gr. par litre 1

Chlorures.. — 9. 5o —

Phosphates. — 3. 60 —

La quantité d’urine ne peut être appréciée étant donnée l’abondance de l’hémorrhagie.

Malgré l’obésité du sujet, on trouve dans la région lombaire du côté droit, une tumeur dure, irrégulière, présentant le contact lombaire et le ballottement rénal. Cette tumeur présente à peu près le volume d’une tête d’enfant, elle touche au flanc et arrive presque à la ligne médiane en dedans, en bas elle descend jusqu’àla crête iliaque.

Opération le 14 mai igo /f. — M. Picqué nous demanda de venir l’assister dans cette intervention et consentit à ce que nous pratiquâmes le procédé que nous décrivons.

Le malade est un sujet d’apparence vigoureuse fortement obèse. — Un billot est placé sous sa région mmbaire de façon à exposer largement son flanc droit. Dans cette position dorso-latérale cambrée, le malade malgré son obésité considérable., respire sans aucune difficulté pendant toute la durée de l’opération.

Sur la ligne axilaire antérieure, depuis le rebord costal jusqu’à la crête iliaque, une incision descend recourbée en avant à ses deux extrémités sur une longueur de 3 centimètres environ. La peau et les muscles sont sectionnés jusqu’au péritoine exclusivement. En rasant la paroi abdominale postérieure, on décolle tout ce qui se trouve au devant d’elle. Le muscle carré des lombes, puis le psoas apparaissent successivement absolument à nu. La tumeur est portée eh avant. Elle est du volume d’une petite tête d’enfant, irrégulièrement bosselée. La graisse périr énale est fortement adhérente à la tumeur, présentant à peu près les caractères de la fibro-lipomatose. Il n’existe que de rares veinules dans son épaisseur. Nous avons pu nous assurer que le malade ne présentait pas de varicocèle de ce côté.

La réflexion du péritoine se fait au niveau du point le plus saillant du bord convexe de la tumeur, Un peu en arrière, de cette ligne de réflexion, un léger coup de bistouri permet de décoller le péritoine et les viscères abdominaux delà face antérieure de la tumeur. Ce décollement peut facilement être poussé jusqu au devant de la veine cave inférieure. A ce moment, on voit parfaitement s’étendant du rein à la colonne vertébrale, une sorte de méso fortement infiltré de graisse, dans lequel se trouve le pédicule vasculaire du rein.

Le volume delà tumeur gênant dans les explorations profondes, on passe à ce moment un fil au dessous de l’artère et de la veine rénale après l’avoir chargé sur l’aiguille courbe et mousse. La tumeur est détachée et enlevée. On enlève avec elle la surrénale qui reste collée à son pôle supérieur.

Dès ce moment, on a un jour considérable dans la région pro-

OBSERVATIONS

fonde, on voit sur toute la hauteur la veine cave inferieure et il nous est possible de désigner à la sonde cannelée une chaîne de cinq ganglions légèrement augmentés de volume qui se trouvent collés au flanc droit de la veine. L’examen histologique de ces ganglions fut pratiqué et ne décela aucune trace de généralisation cancéreuse.

L’opération terminée, on laisse retomber dans le fond de la plaie le péritoine et les organes qu’il contient. Les plans de la paroi sont suturés après avoir placé un drain dans l’angle inférieur de l’incision.

15 mai. — Le malade a souffert dans la nuit, son pansement est taché de sang. Il y a eu une très légère hémorrhagie produite par un vaisseau de la paroi.

600 grammes d’urine depuis la veille.

16 mai. — EtaJ général bon. Le malade ne souffre plus. Et se trouve bien. — Temp. 37.4* — Pouls 90.

18 mai. — Le pansement est changé. — Rien du côte de la plaie qui est en parfait état. Le drain est retiré.

800 grammes d’urine. Le malade se plaint de quelques maux de tête.

20 mai. — Céphalée continue, quelques nausées dans la nuit.

800 grammes d’urine, 14 grammes d’urée par litre .

21 mai. — Céphalée, vomissements, 200 grammes d’urine. — Dyspnée légère.

Pansement : rien du côté de la plaie, le ventre est souple.

22 mai. — Syncope dans la nuit. — A4 heures du soir le malade meurt subitement sans prononcer une parole.

OBSERVATION III (Personnelle)

Douleurs continues et irradiées : Incision exploratrice.

Cancer inopérable

Jean X... valet de chambre, âgé de 63 ans, entre à l’hôpital de Péronne au mois de janvier 1904, pour des douleurs dans la région épigastrique.

Il y a six mois environ, le malade commença à maigrir et à perdre les forces et l’appétit. Il devint pâle et déjà les téguments prirent une teinte jaunâtre. Mais encore à cette époque, il ne se plaignait d’aucune douleur.

Ce n’est que deux mois plus tard, qu’il éprouva des douleurs au niveau de l’estomac. L’inappétence devint absolue, la souffrance était très vive dans la région épigastrique et s’accompagnait par-

fois, mais à de rares intervalles, de vomissements qui ont toujours été alimentaires. C’est à ce moment qu’il se décide à aller consulter le docteur André, de Péronne. Celui-ci ne trouvant aucune tumeur palpable, pensa à un néoplasme de l’estomac.

En novembre 1903, spontanément, sans aucune cause appréciable, le malade en rentrant chez lui un soir, fait une hématurie totale et abondante. Banale fond du vase, il constate la présence de caillots vermif ormes, de la longueur du doigt. Le docteur Mariau de Péronne voit le malade et son attention étant du fait de cette hématurie attirée vers le rein, il trouve dans la région lombaire gauche une tumeur assez volumineuse..

Depuis la fin d’octobre le malade éprouve des douleurs spontanées, sourdes mais assez vives et continues dans la région lombaire gauche. Elles sont exagérées par la pression au point qu’il ne peut plus serrer son pantalon. Enfin ces douleurs irradient en ceinture jusque vers le pli de l’aine.

Actuellement, cet homme se trouve dans un état d’amaigrissement trè^prononcé. Ilne mange plus et présente la teinte jaunâtre des néoplasiques.

Dans la région lombaire et le flanc gauche, on constate l’existence d’une voussure assez considérable. La peau à ce niveau est tendue, et depuis quelques semaines seulement, paraît-il, serait apparu le réseau de veines collatérales dilatées qui sillonnent la région.

A la palpation, la tumeur paraît volumineuse comme une tête d’adulte. Elle est immobile dans le flanc qu elle remplit. Son volume rend la manœuvre de ballottement impossible. Elle est irrégulière, bosselée, d’une dureté ligneuse. La pression en avant est indolore ; au contraire la pression en arrière réveille une douleur assez vive. Si l’on essaye de la mobiliser dans le sens vertical, on n’obtient aucun déplacement, dans le sens transversal on peut arriver à la déplacer très légèrement vers la ligne médiane. Les mouvements respiratoires enfin ne semblent nullement influencer sa situation.

A la percussion, dans le sens vertical et sur la ligne axillaire, on trouve que la matité s’étend de la 7e côte à trois travers de doigts de la crête iliaque. Dans le sens transversal, la matité va de la colonne lombaire à deux travers de doigt de la ligne médiane.

On ne trouve aucun ganglion lombaire ou sus-claviculaire.

Dans la moitié gauche du scrotum, existe un varicocèle léger, dont le malade ne connaissait même pas l’ existence.

La quantité d’urine est normale : i5oo à 1600 gr. en 24 heures.

OBSERVATIONS

L’examen chimique des urines donne 9 gr. d’urée par litre et 10 gr. de chlorures.

Nous avons eu l’occasion de voir ce malade en février 1904, à l’hôpital de Péronne ou il était soigné. En raison des douleurs irradiées et continues qu’il présentait, nous pensâmes que son néoplasme avait dépassé la capsule adipeuse et se trouvait par conséquent inopérable.

Cependant cet homme qui souffrait sans répit, réclamait à grand cris une intervention et comme d’autre part nous n’osions pas affirmer d’une façon absolue que cette tumeur n était plus du ressort delà chirurgie, l’opération fut décidée.

Elle eut lieu le 14 février 1904, à l’hôpital de Péronne, Le rein apparut volumineux. Il adhérait en arrière à la paroi postérieure de l’abdomen, mais ces adhérences purent être rompues sans de trop grandes difficultés.

En avant l’adhérence était complète et solide : le colon descendant, des anses grêles, de l’épiploon s’y fixaient si fortement qu’il fut impossible de les détacher. Des veines considérables allaient d’ailleurs de la tumeur aux organes adhérents et donnèrent lieu â un écoulement de sang assez abondant pendant les manœuvres qui furent tentées.

Vers la ligne médiane, on peut arriver à sentir une masse ganglionnaire considérable, se perdant du côté opposé de la colonne vertébrale.

Devant l’impossibilité absolue ou Ton se trouve de faire une ablation totale du néoplasme, on renonce à l’intervention.

Le docteur Mariau a eu F obligeance de nous faire parvenir dans la suite la note suivante : « Le malade est mort 11 jours après l’opération, dans le marasme, avec une diarrhée incoercible. Il n’y a pas d’autre symptôme à vous signaler qu’une suppression des douleurs à peu près complète. Les reins fonctionnèrent d’une façon satisfaisante : un litre et demi environ en 24 heures. Il a eu delà fièvre les deux derniers jours, mais pas du tout après l’opération. L’autopsie n’a pu être faite, sa veuve s’y étant fomellement opposée. »

OBSERVATION IV (Personnelle)

Le nommé Émile G... âgé de 56 ans, marchand de vins entre le i5 octobre 1902, salle Velpeau dans le service de M. le professeur Guy on.

Il ne sait rien de ses antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. En 1870 le malade contracta des dou-

leurs rhumatismales dont il s’est ressenti à peu près tous les hivers depuis cette époque.

Il s’enrhume très facilement et ses rhumes sont interminables. Il tousse toujours un peu mais n’a pas maigri, n’a jamais eu d’hémoptysie ni aucun symptôme de tuberculose.

Le 2 mai 1902, il fut prj^ de douleurs extrêmement vives dans la région lombaire gauche ; ces douleurs irradiaient vers la vessie et le testicule du même côté. Dans la soirée, il eut une hématurie abondante et élimina des ' caillots irréguliers, volumineux sans aucune forme caractéristique. Cette hématurie fut la seule et s’arrêta brusquement.

Le malade se coucha et resta pendant vingt-huit jours au lit, mangeant peu, souffrant de l’estomac et dans un état général précaire. Depuis ce moment il commença dit-il, à ressentir quelques douleurs légères dans la région lombaire gauche. Peu à peu son état général s’améliora les douleurs diminuèrent et il reprit ses occupations. Depuis quelque temps les douleurs ont augmenté à nouveau et se sentant toujours faible il entre à l’hôpital.

État actuel : Le malade est amaigri, pâle. Il se plaint de n’avoir aucun appétit et de sentir ses forces l’abandonner.

En outre il éprouve dans la région lombaire gauche des douleurs peu vives mais sourdes et continues. Celles-ci irradient en ceinture vers l’ombilic. Il n’existe pas de propagations douloureuses vers l’omoplate ni vers les membres inférieurs.

A l’examen, le rein du côté gauche est difficilement perceptible ; on le sent cependant par le ballotement rénal très légèrement augmenté de volume et débordant de 2 ou 3 travers de doigt au-dessous du rebord costal. L’exploration réveille de ce côté une douleur assez vive. On ne constate aucune sensibilité sur le trajet de l’uretère gauche.

Le rein du côté droit peut être atteint par la palpation et l’on arrive à saisir son extrémité inférieure abaissée mais non augmentée de volume et absolument indolore. Pas de douleurs sur le trajet de l’uretère droit.

Le canal, la vessie sont absolument normaux. Du côté gauche on constate dans les bourses un varicocèle peu prononcé, surtout visible dans la position debout. Mais le malade dit l’avoir constaté dès sa jeunesse; il affirme cependant que depuis quelques mois, il a ressenti une douleur légère et continue de ce côté.

Le lendemain de son entrée et peut être à la suite des explorations nombreuses dont il a été l’objet, le malade urine un peu de sang. Ges urines sont uniformément teintées et très légèrement troubles, en petite abondance (1 litre).

OBSERVATIONS

Examen chimique de V urine totale

Urée . . . 14,70

Chlorure . .......... 7

Acide phospho . 1,40

Glucose . o

Densité . ioi5

Odeur . forte

Réaction . . alcaline

11 n’y a pas à tenir compte de cette réaction alcaline car les urines examinées dataient de 24 heures. On trouva une petite quantité d’albumine 0,10.

Un ex amen cystoscopique fut pratiqué et montra une vessie normale des orifices urétéraux sans aucune lésion et présentant leurs dimensions ordinaires .

M. Cathelin pratiqua avec son appareil spécial une séparation des urines mais l’état de nervosisme du malade, et son affaiblissement empêchent de prolonger cette division et par conséquent de recueillir une quantité suffisante pour faire un examen chimique détaillé de l’urine de chacun des reins . On put cependant remarquer ;

à droite . Urine légèrement sanglante

à gauche . Urine absolument claire.

Opération le 2 5 octobre , — c’est-à-dire six mois après la première hématurie, mais après des douleurs persistantes et irradiées. (Opérateur: M. Legueu.)

Incision partant delà douzième côte (qui est courte) à l’épine iliaque antéro supérieure et la dépassant même de quelques centimètres . Le péritoine est décollé de la paroi .

Le rein qu’on ne sentait pas à la palpation bimanuelle d’une façon nette, quelle que fût la position donnée au malade apparaît irrégulier et augmenté de volume ; la face antérieure de son extrémité supérieure est bosselée et du côté du hile une masse assez volumineuse vient faire saillie dans la profondeur de la plaie. L’ensemble delà tumeur présente à peu près le volume d’une petite noix de coco .

Le rein est d’abord dégagé, péniblement du reste, de sa capsule. Une partie du parenchyme se déchire au niveau du pôle supérieur delà tumeur. Un clamp est placé sur le pélicule. On procède alors à l’ablation de la capsule morceau par morceau. Ce temps de l’opération est assez pénible et occasionne dans la profondeur une hémorrhagie abondante mais facilement arrêtée.

Le pédicule rénal apparaît alors très nettement infiltré de néo-

plasme;on met une pince plus près de l’aorte et l’on résèque le plus près possible de ce vaisseau. On voit la veine spermatique qui vient, gonflée et tendue s’aboucher dans la veine rénale mais elle ne paraît pas manifestement comprimée ; le varicocèle était du reste de date ancienne. Malgré la difficulté due au/siège de l’incision, malgré l’absence du jour dans la profondeur, on tente alors la recherche des ganglions latéro-aortiques gauches . Le péritoine est décollé jusqu’au devant de la colonne vertébrale.

La main de l’aide maintient avec difficulté le paquet des anses intestinales refoulé en dedans. On ne constate pas de ganglions volumineux sur le trajet de l’aorte. Un petit ganglion est enlevé sur la face antérieure de ce vaisseau et examiné histologiquement .

La cavité opératoire est hémostasiée, tamponnée. Les plans profonds, la peau sont suturés.

Le lendemain, le malade se trouve bien, il parle volontiers, l’état général paraît bon. Le soir â 6 heures, brusquement au moment où l’on voulait lui donner à boire, le malade ferme les yeux, Sans un soubresaut, sans un cri, il meurt sans avoir proféré une parole .

Autopsie : Le péritoine et les ganglions du mésentère sont normaux. Le paquet intestinal est enlevé en bloc. La loge opératoire est légèrement infiltrée de sang .

A la partie supérieure il reste du néoplasme qui infiltre le pilier diaphragmatique. La capsule surrénale légèrement augmentée de volume adhère au péritoine et à la coupe on distingue dans son épaisseur un noyau néoplasique qui açait passé inaperçu au cours de l’opération bien qu’il eut le volume d’une noix environ.

Le hile du rein enlevé est envahi par le néoplasme qui englobe en même temps que la veine rénale la veine spermatique. Le calibre de celle-ci n’est cependantpas diminuéetle varicocèle léger du reste que présentait depuis quelques années était évidemment un varicocèle idiopathique.

Depuis le tronc cœliaque jusqu'à la bifurcation aortique , des ganglions légèrement augmentés de volume avaient été laissés le long du flanc gauche de l’aorte. Ils n’étaient nullement adhérents aux vaisseaux et furent très facilement enlevés au cours de l’autopsie. L’examen histologique de plusieurs d’entre eux a été fait et sera noté plus loin.

Il n’existait pas de ganglion au niveau du hile rénal. Sur la face antérieure de la veine cave, on trouve aussi quelques gros ganglions, mais qui macroscopiquement du moins ne paraissaient pas envahis par le néoplasme.

OBSERVATIONS 6

Le rein du côté opposé semblait normal de même que le reste de l’appareil urinaire.

Le canal thoracique ne présentait aucune induration, il était mince, plat comme d’habitude. Il n’existait pas de ganglions thoraciques. A l’examen macroscopique, on ne trouva rien du côté de la plèvre, du poumon, et du cœur.

Examen de la pièce : Le néoplasme a envahi toute l’extrémité supérieure du rein et débordé du côté du hile dans les tissus avoisinants. Le pôle inférieur paraît sain.

Examen histologique de la partie néoplasiée : Epithélioma à cellules claires.

Examen de la partie en apparence saine : néphrite épithéliale intense. — Néphrite interstitielle légère.

Examen du rein opposé pris à l’autopsie : néphrite épithéliale assez marquée.

Examen histologique des ganglions latéro-aortiques gauches augmentés de volume : lésions inflammatoires, pas de propagations néoplasiques.

Examen histologique des ganglions précaves : lésions inflammatoires. — On ne trouve pas de néoplasme.

OBSERVATION Y (Personnelle;

Le nommé Emilie L... âgé de 47 ans, employé entre le 18 mars 1902, salle Velpeau dans le service de M. le Prof. Guy on.

Ce malade ressentit pour la première fois au mois de décembre 1901 une douleur dans la région du rein droit.

Cette douleur survint sans cause apparente insidieusement et n’a jamais cessé complètement depuis. C’est le plus ordinairement une sensation sourde et pénible dans le flanc, irradiant vers le bas ventre et jusqu’à la vessie. La pression l’augmente un peuaupoint qu’il dût desserer ses vêtements, de même la marc lie l’accentue légèrement. Cependant de temps à autre des crises plus douloureuses se montraient, mais jamaisassez intense pour l’obliger à garder le lit.

Le Ie* janvier 1902 le malade remarqua pour la première fois que ses urines étaient teintées de sang. L’hématurie apparaissait dès le début de la miction jusqu’à la fin ; celle-ci survint sans cause apparente et ne parut pas avoir été causée ni par la marche ni par la fatigue.

Depuis cette époque, il pisse du sang fréquement avec des intervalles de trois à quatre jours entre chaque hématurie. On ne trouve dans son histoire aucun antécédent bacillaire : il a eu une

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pneumonie il y a 6 ans. Il n’a jamais remarqué dans ses urines ni sable ni gravier.

Actuellement le malade paraît en bonne santé. L’état général est satisfaisant, il n’a pas maigri, cependant depuis quelques mois, il dit avoir perdu l’appétjj;.

L’examen de l'appareil génito-urinaire montre que le canal est libre. La vessie a une contractilité normale et une capacité de 3oo gr. On ne provoque pas le saignement au lavage. Les urines sont rouges non purulentes, les mictions sont faciles, non douloureuses, seulement un peu fréquentes : cinq à six fois le jour et trois fois la nuit.

Les reins ne sont pas senti. Les testicules et les épididymes ne présentent rien d’amormal. Il n’y a point de varicocèle. On ne trouve rien du côté du cœur, ni du côté des poumons.

M. Pasteau pratiqua une cystoscopie et montra une éjaculation de sang sortant par l’uretère droit.

Examen chimique des urines Quantité. ... 3 litres en 24 h.

Aspect. . .

Couleur . .

Odeur. . .

Réaction . .

Densité . .

Urée. . . .

Chlorure . .

Acide phosph Albumine .

Pigments biliaires o Urobiline . . . o

Légèrement trouble

jaune pâle

forte

acide

3 gr. 10 par litre 9, 3o en 24 H.

traces

On fit l’épreuve du bleu de méthylène qui montra une élimination à peu près normale.

Le 2 Avril 1902, on fit l’opération. On pratiqua une incision partant de l’angle costo-iliaque jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure. Le rein est haut placé, il est difficile à atteindre et l’on constate qu’il est très légèrement augmenté de volume . La décortication en est pénible, le colon descendant adhère fortement à sa face antérieure. On fait une néphrectomie sous-capsulaire. Une ligature est placée sur le pédicule et chacun des vaisseaux |ié à nouveau séparément.

La cavité est drainée au moyen de deux tubes; des mèches sont placées dans leur intervalle . Pansement . ,

OBSERVATIONS

ILes suites opératoires furent très simples, le malade n’eut pas de fièvre, mais on remarqua une diminution considérable de la quantité d’urine. Le lendemain de l’opération il n’urine que 65 gr. de liquide. Le surlendemain et le jour suivant la quantité d’urine monte à g5 gr. Ce n’est que le cinquième jour que l’élimination se fait en quantité suffisante : na5 gr.

Le 3 mai 1902 le malade sort.

Le 24 juillet 1902 le malade est revenu en bon état. Faciès un peu pâle .

Le 24 décembre 1902 le malade revient. L’état général est resté bon. Il est un peu affaibli mais continue cependant ses occupations .

Dans le flanc droit on constate une masse énorme, du volume d’une tête d’enfant, peu douloureuse à l’exploration.

iLe malade garde ses douleurs en ceinture mais un peu moins violentes .

Examen histologique de la tumeur : Epithéliome.

OBSERVATION VI (inédite)

Cancer du rein droit — Néphrectomie transpéritonéale

Joseph F... âgé de 4& ans, papetier, entre le 3o octobre 1901 salle Velpeau.

Vient consulter pour une grosseur à l’abdomen et parce qu’il a pissé du sang.

Antécédents urinaires : chaude-pisse en 1879 guérie sans complications . Aucun autre antécédent, pas de signe de lithiase.

En 1890, le malade a eu pour la première fois des hématuries spontanées, totales, survenant à toutes les mictions pendant une journée, sans s’accompagner de la moindre douleur. Pendant toute cette période les mictions étaient fréquentes mais non douloureuses . Puis les mictions redevinrent normales et pendant deux ans le malade n’éprouva aucun symptôme.

IEn 1892, Le malade fut pris brusquement pendant son travail d’une douleur localisée à la région rénale droite sans irradiations le long du trajet de l’urétère, ni du côté de la cuisse ou du testicule. Pas de vomissements mais besoins impérieux d’uriner sans pouvoir les satisfaire. Uu médecin consulté diagnostiqua une colique néphrétique et ordonna un bain chaud qui calma sa douleur et provoqua la miction.

Les urines émises après la colique néphrétique gardèrent leur

aspect normal pendant vingt-quatre heures sans la moindre trace de sang ni de caillots .

Le lendemain hématurie spontanée, totale, sans la moindre douleur. Les premières mictions sanglantes contenaient quelques caillots dont le malade ne peut pas préciser la forme. Ces hématuries durèrent comme les premières, vingt-quatre heures et se montraient à toutes les mictions qui étaient fréquentes et impérieuses.

A la suite de cette seconde crise d’hématuries le malade est soumis à une cure à l’eau de Contrexé ville. Depuis les urines devinrent légèrement troubles, quoique les mictions fussent restées normales.

En l8g4 . — Nouvelle colique néphrétique droite présentant les mêmes caractères que la première, mais qui a duré quatre heures et qui a été calmée par une piqûre de morphine.

Gomme à la suite de la première colique, les urines ne sont devenues sanglantes que vingt-quatre heures après la cessation de la douleur. Ce furent des hématuries totales sans douleurs, influencées par le mouvement ou par le repos. Elles durèrent comme les deux premières vingt-quatre heures et se montrèrent à toutes les mictions qui étaient fréquentes et impérieuses . Le malade ne remarqua pas de caillots de forme allongée*

De 1 8g4 ài8g8. — Le malade continue à sebienporter sans présenter aucun trouble du côté de la miction et sans que son attention soit le moins du monde attirée du côté de ses reins.

Eni8g8. — Troisième colique néphrétique séparée par deux mictions normales d’une quatrième crise d’hématuries présentant les mêmes caractères que les précédentes et qui a ' duré également vingt-quatre heures.

De 1898 à Mai igoi. — Rien de marquant ; urines troubles.

De Mai à Août 1 go 1 , — Hématurie totale spontanée survenant à toutes les mictions sans être influencée ni par le mouvement ni par le repos, sans la moindre douleur. Mictions fréquentes impérieuses mais non douloureuses, polyurie, pas de caillots.

Ge saignement prolongé affaiblit le malade qui maigrit et perd ses forces; mais tout en dépérissant, il avait remarqué que son ventre grossissait, ce qui l’oblige «à garder la ceinture de son pantalon déboutonnée » .

A partir du mois de Juillet, le malade éprouve une douleur dans le flanc droit. Cette douleur profonde et continue s’exagère par la marche et la fatigue et se calme par le repos.

4 Août,- — Un médecin consulté trouve une petite tumeur de la

OBSERVATIONS

grosseur d'une noix, au dire du malade, dans la région rénale droite. Cette tumeur était mobile dans tous les sens. Traitement : eaux de Contrexéville et dragées d’ergotine.

Les hématuries qui duraient depuis le mois de Mai prirent fin le 6 Août, mais la petite tumeur constatée à ce moment là, augmenta rapidement de volume pour acquérir dans l’espace de trois mois, le volume quelle présente actuellement.

Depuis que la tumeur a pris ce développement, le malade a cessé tout travail, car les douleurs continues sont exagérées par la marche, la station debout prolongée et même par les mouvements respiratoires et par le décubitus latéral gauche. D’autre part, l’état général décline en ce moment et le malade a beaucoup maigri. Cependant l’appétit est conservé.

, A. — H. — Père mort d’un néoplasme gastrique à l’âge de 76 ans.

Mère âgée de 7 5 ans bien portante. Un frère mort à 22 ans d’une fluxion de poitrine. Six frères et soeurs bien portants.

Examen du malade. — Homme de constitution robuste mais très amaigri et de teint jaunâtre. Le malade étant couché sur le dos et découvert : L’attention est attirée par une déformation de l’abdomen dont la paroi antérieure est soulevée et déformée dans la presque totalité de sa moitié droite. Les téguments sont normaux, il n’y a pas de développement anormal des veines sous-cutanées.

La palpation fait découvrir une grosse tumeur intra-abdominale siégeant dans la région du flanc droit, allongée à grand axe oblique de haut en bas et de dehors en dedans . Son extrémité inférieure atteint la fosse iliaque droite contre la colonne lombaire, son extrémité supérieure se perd sous le rebord costal. Par son bord interne, elle dépasse la ligne médiane dans la portion sous-ombilicale, son bord externe s’appuie sur la paroi du flanc droit. Peu mobile de haut en bas avec les mouvements respiratoires, la tumeur se déplace facilement dans le sens latéral avec les changements de position du malade, dépassant franchement la ligne médiane dans le décubitus latéral gauche .

La paltation profonde fait constater que la surface de la tumeur estbosselée, dure et un peu douloureuse à la pression. Vers son bord interne, on trouve un point rénitent presque fluctuant.

La double palpation lombo-abdominale permet de constater que la tumeur présente le contact lombaire, malgré son développement abdominal ; pas de ballottement rénal, seulement transmission en masse entre les deux mains.

A la percution : petite zone de sonorité à la partie inféro- inter-

ne de la face antérieure de la tumeur; bande sonore la séparant de la matité hépatique.

Le reste de l’appareil urinaire est normal ; le testicule droit est en ectopie inguinale, pas de varicocèle appréciable, pas d’œdème des membres inférieurs. Testicule gauche normal. — Foie et rate présentant leur voïtime normal. — Rien à noter du côté de l’appareil respiratoire. — Les fonctions digestives s’accomplissent d’une façon régulière.

z/ Novembre, — Examen chimique des urines

Quantité .

Aspect .

Couleur .

Odeur .

Réaction .

Densité .

Urée .

Chlorures .

Acide phosph. . . .

Albumine .

Glucose .

2 litres en 24 heures

trouble

Jaune rouge

Normale

Alcaline

ion