CHAPITRE III

Technique de ta néphectomie avec ablation des ganglions > de la capsule adipeuse et de /a capsule surrénale.

Le cancer du rein à sa période chirurgicale envahit la capsule adipeuse, la surrénale très souvent, les ganglions tributaires, L’anatomie normale nous a montré que ceux-ci occupaient un territoire très profondément situé et aussi très étendu. Il faudra les enlever depuis le tronc cœliaque jusqu’au voisinage de la bifurcation aortique. Il faudra enlever la capsule adipeuse entière, la surrénale et les voies lympha^ tiques qui gagnent les ganglions.

Dans ces conditions seulement, la néphrectomie sera complète et l’on pourra peut-être penser à la guérison.

Ainsi entendue, l’intervention paraît devoir présenter des difficultés insurmontables et occasionner des délabrements effrayants. A la vérité, cela n’est pas, et en combinant, comme nous le dirons plus loin, la position du malade et le tracé de l’incision, les difficultés se trouvent considérablement aplanies.

Pour pratiquer la néphrectomie, deux positions sont ordinairement données au malade suivant que l’on accepte telle ou telle voie. Il est couché sur le dos lorsque l’on fait la néphrectomie transpéritonéale, il est couché sur le côté, lorsque l’on veut aborder le rein par la voie lombaire.

Là position dorsale présente à nos yeux cet avantage qu

le chirurgien travaille sur un plan dur et résistant formé par la paroi de l’abdomen. Mais dans cette situation le bord inférieur de la cage thoracique descend bas, surplombant entièrement la fosse lombaire. L’accès] du pôle supérieur de la tumeur, l’accès des ganglions lymphatiques supérieurs seront des plus difficiles. Enfin, il nous a paru qu’il était impossible d’enlever en même temps que le rein, ce long méso dans lequel se trouvent contenues les voies lymphatiques qui gagnent les ganglions lombaires.

La position latérale est de beaucoup la plus employée. Quelques chirurgiens même couchent le malade presque sur le ventre de façon à exposer largement la région lombaire.

Cette position a évidemment de très grands avantages, elle permet d’aborder le rein directement dans sa loge sans avoir besoin de traverser la cavité péritonéale.

Le coussin que l’on place sous le liane force la colonne lombaire à s’incurver et par conséquent fait bailler l’espace cosîo-iliaque. Le champ opératoire se trouve ainsi augmenté. D’après des mensurations que nous avons faites sur le sujet vivant nous avons constaté que la distance costo-iliaque qui en moyenne présente une hauteur de 10 centim. sur la ligne axillaire arrivait à 12 centim. lorsque la colonne lombaire était convenablemént incurvée.

Cependant la position latérale n’est pas sans quelques inconvénients. La position est difficile à conserver, il faut plusieurs aides pour maintenir le malade sur le côté. Bien souvent au cours de l’intervention, que les aides se fatiguent ou qu’ils se laissent distraire, il faut îeplacer l’opéré qui tombe soit en avant soit en arrière.

Le chloroforme est difficile à administrer dans cette situation, la tête est fortement tournée, la figure à demi cachée. Le malade respire mal parce que le thorax est toujours plus ou moins comprimé. Nous nous sommes souvent dit en administrant le chloroforme que si dans cette position, il nous arrivait une alerte (ce qui est toujours à prévoir) nous serions fort en peine pour venir au secours du malade.

Le chirurgien opère dans un puits, les coudes en l’air, il lui est difficile d’arriver au fond de sa plaie. D’autre part il agit sur des organes qui ont constamment tendance à fuir, ne reposant sur aucun plan solide. Nous croyons qu’il est impossible dans cette situation d’aborder les ganglions.

Enfin il nous a semblé que la position latérale et l’incurvation de la colonne lombaire augmentait l’écartement costoiliaque sur la ligne auxiliaire seule, la partie antérieure du rebord costal ne s’éloigne nullement de l’épine illiaque antéro supérieure.

Nous avons donc cherché à avoir une position stable dans laquelle le chloroforme put être donné facilemet et qui permit d’enlever du même coup, comme pour le sein, capsule, rein, lymphatiques et ganglions, en ayant le plus grand écart costo-iliaque possible. (fig\ 6).

Nous nous sommes servis d’un billot étroit et haut de 12 c/m environ. Nous l’avons placé en travers sous la colonne lombaire et de telle façon que le flanc du côté opposé au rein opéré débordât largement et portât à faux. Le sujet était ainsi fortement cambré en arrière et légèrement incliné sur le côté sain. Pour rendre cette situation stable, nous avons mis le membre inférieur opposé au côté malade en abduction légère, la jambe en flexion à angle droit sur la cuisse, le genou et la face externe de la jambe reposant largement sur le plan du lit.

Dans cette situation « dorso-latérale cambrée » la tête du sujet repose sur la nuque : le chloroforme pourra donc être facilement donné.

Grâce à la double inflexion donnée à la colonne vertébrale, on obtient le maximum d’espace pour aborder lafosselombaire.

En effet, la colonne décrit une courbe latérale qui écarte fortement le bassin des dernières côtes sur la ligne axiliaire. D’autre part la colonne fait une courbe très prononcée à concavité postérieure; la distance de l’épine iliaque antérosupérieure au rebord costal est de ce fait considérablement augmentée-

Dans cette position, enfin, on pourra assez facilement aborder les ganglions lombaires.

Suivant la classification de Le Dentu, (Revue de Chirurgie 188 y) nous diviserons les incisions pratiquées dans la néphrectomie en incisions verticales, transversales, courbes et combinées.

Nous n’avons pas la prétention de faire la critique des divers procédés opératoires pratiqués jusqu’alors. Nous les avons successivement employés sur le cadavre dans l’idée d’atteindre les ganglions et nous nous contentons de noter les quelques réflexions que nous avons pu nous faire.

L’incision verticale lombaire permet d’aborder facilement la tumeur quand elle est petite ; mais on ne peut par cette voie espérer trouver les ganglions.

L’incision verticale antérieure a l’inconvénient faible, sans doute, de traverser le péritoine. D’autre part on ne peut que difficilement aborder les ganglions de l’extrémité supérieure de la chaîne. Enfin il faut dissosier forcément la capsule adipeuse et risquer par conséquent de semer le cancer flans la plaie.

On pourrait faire à l’incision transversale les’ mêmes reproches qu’aux. précédentes. Sans doute, elle peut être portée très en avant et permettre de dégager facilement la tumeur, mais il faut se souvenir que la chaîne ganglionnaire est allongée de haut en bas. Cette incision ne pourra jamais donner assez de jour dans ce sens.

Le plus ordinairement en cas de néoplasme du rein, ce sont les incisions obliques ou combinées que l’on emploie. Par les incisions seulement obliques, telles que les pratique Czerny, la brèche est en large, l’accès du rein facile, quand le malade est dans la posi tion latérale. Mais nous avons constaté qu’il est difficile d’aborder l’extrémité supérieure de la tumeur et les ganglions haut placés de la chaîne latéro-aortique.

Les incisions curvilignes ou combinées sont évidemment celles qui donnent le plus de jour. Cependant quand elles sont postérieures, le bénéfice est peu appréciable. Au contraire lorsqu’elles sont antérieures, on peut facilement arriver jusque sur la colonne vertébrale.

C’est partant de ce principe que Thorton avait imaginé son incision courbe latérale qu’il intitulait lui-même « l’incision de l’avenir. .»

Nous nous sommes dit qu’il nous fallait avoir par une même incision : la tumeur, la capsule adipeuse, les ganglions depuis la première lombaire jusqu’à la quatrième, enfin les voies lymphatiques qui du rein gagnent ces ganglions.

Nous avons pratiqué (le sujet étant dans la position dorsolatérale cambrée que nous avons décrite) une incision partant un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Celle-ci se porte en arrière et un peu en haut jusqu’au niveau de l’épine iliaque puis brusquement se redresse et va se diriger vers le bord antérieur de l’aisselle. Pour obtenir du jour par en haut, nous avons remonté notre incision jusqu’au niveau du rebord costal. Puis à ce moment nous l’avons prolongé en avant en suivant le bord inférieur du thorax sur une longueur de 5 à 6 centimètres.

lug. 6. — [Position du malade. Tracé de Llncision

Si la tumeur est très volumineuse, il peut y avoir avantage à remonter jusqu’au dessus des dernières côtes qui peuvent être sectionnées et reclinées fortement avec le lambeau.

L’incision va en profondeur jusqu’au péritoine exclusivement. Il faut être prudent, car à ce niveau le péritoine est

Fig* 7* — Le rein décollé de la paroi postérieure et du péritoine. On voit le méso étendu du rein à la veine cave. La veine récline la paroi antérieure de Fabdomen. A droite de la ligure, la crête iliaque. A gauche, la dernière côte.

l’autre de la plaie. On pousse le décollement le plus loin possible, relevant en avant tout le paquet intestinal enveloppé dans le sac péritonéal.

On poursuit le décollement dans la fosse lombaire en ra-

TECHNIQCJE DE LA NEPHECïOMIE 4?

mince et s’accolle directement à la face profonde du transverse.

Décollement du rein de la paroi postérieure. — Le péritoine est alors avec le doigt décollé de la paroi postérieure de l’abdomen de dehors en dedans et d’une extrémité à

sant la paroi postérieure de l’abdomen. Le carré des lombes, le psoas, le pilier du diaphragme apparaissent. Gela se fait très facilement et très rapidement. Le rein reste collé à la face profonde du péritoine et est relevé avec lui. Il est entouré de son atmosphère adipeuse et la loge fibreuse périrénale enveloppe le tout.

Décollement du rein de la face profonde du péritoine. — Sur le bord convexe du rein, on pratique une incision intéressant seulement la loge fibreuse périrénale. c’est-à-dire le fascia du Zuckerkandl. On peut alors centinuer le décollement à la main, mais il faut raser la face profonde du péritoine pour avoir toute la capsule adipeuse en même temps que le rein.

L’uretère se décolle à son tour et si Ton a eu bien soin de rester contre la face profonde du péritoine, on isole ce mésoconjonctif mince dont nous avons parlé en étudiant les lymphatiques et dans l’épaisseur duquel se trouvent compris tous les vaisseaux lymphatiques qui vont du rein aux ganglions lombaires. {Fig. 3).

Gomme en arrière, le décollement en avant doit être poursuivi jusqu’au niveau de la colonne

Ainsi le rein est isolé, entouré de sa capsule adipeuse, il tient encore à la colonne par son méso dans lequel se trouve son pédicule vasculaire {Fig. y).

Israël pratique d’une façon systématique l’énucléation de la capsule adipeuse, mais après avoir enlevé la tumeur : «. L’é- « nucléation du rein à l’aide des doigts constitue le premier « temps de l’opération. Suit l’ablation du rein. Ge n’est « qu’ après l’enlèvement de l’organe que je procède à l’extir- « pation complète et très minutieuse de la capsule adipeuse, (( qui assez souvent renferme les germes de la tumeur.

Surtout si cette dernière s’est propagée au dehors de la capsule propre.

Ge temps doit devenir aussi typique pour l’opération des tumeurs rénales malignes que l’est déjà le nettoyage du creux de l’aisselle dans le cancer du sein. »

M. Albarran a également insisté sur la nécessité qu’il y avait d’enlever l’atmosphère périrénale.

Nos examens histologiques viennent pleinement à l’appui de cette thèse.

Gomme la capsule adipeuse est très souvent cancéreuse, nous pensons qu’il y a avantage à ne point la dissocier; car on risque de semer dans la plaie le néoplasme- Mieux vaut l’enlever en masse en la laissant adhérente au rein. Cette manœuvre ne nous a paru possible qu’en abordant la tumeur par son bord externe, c’est-à-dire par l’incision que nous avons tracée.

Pédicule et ganglions. — Si le néoplasme est volumineux, on peut alors lier le pédicule, l'enlever et procéder ensuite à l’ablation des ganglions.

Si le rein n’est pas trop développé, on enlève, comme dans le néoplasme du sein, le cancer, les voies lymphatiques et les ganglions du même coup.

Le pédicule est traité comme à l’ordinaire.

Le plus souvent la capsule surrénale vient en même temps que la tumeur, mais il est bon de s’en assurer: car elle peut rester adhérente au diaphragme à la face inférieure duquel il faudra dans ce cas aller la chercher.

Il est plus facile de procéder à l’ablation des ganglions du haut en bas. Un écarteur très large est placé dans l’angle supérieur de l’incision et relève très fortement en haut et en dedans le lambeau et le paquet viscéral.

On voit alors très nettement : du côté gauche, le tronc cœliaque, l’artère spermatique, la mésentérique inférieure naissant de la face antérieure de l’aorte. On pourra à la sonde cannelée décoller la chaîne ganglionnaire sur toute sa hauteur.

A droite, le foie semble devoir gêner considérablement dans cette recherche. Il n’en est rien et l’on pourra toujours arriver à le récliner avec le sac péritonéal.

D’autre part, la dissection des ganglions est beaucoup plus pénible, parce qu’ils reposent sur la veine cave inférieure

5o TRAITEMENT DU CANCER DU REIN

dont la paroi mince est peu résistante, pourra être blessée au cours de l’opération.

Il faut également se souvenir que de ce côté, en arriére de la veine cave et contre le pilier du diaphragme, existe un petit groupe ganglionnaire auquel le cancer a pu se propager.

Au premier abord, l’ablation des ganglions semble une tentative folle et impossible. Ils sont trop profondément situés, trop difficiles à atteindre et de plus leurs connexions intimes avee les gros vaisseaux augmentent encore la difficulté de leur extirpation.

On ne manquera pas de nous opposer que certains chirurgiens eurent des accidents terribles par blessure de la veine cave au cours de la néphrectomie.

Helferich lia la veine cave déchirée et son malade mourut deux jours après. Grohe, en enlevant des ganglions sur la veine cave, lit un trou dans sa paroi et le malade mourut ^4 heures après. Kuster enleva un morceau de la veine cave et perdit son opéré. Mais à côté de ces cas malheureux, nous pourrions en citer d autres assez nombreux où la ligature de la veine cave ne fut suivie d’aucun accident.

Albarran dut laisser une pince à demeuré sur l’origine de la veine rénale. Max Schede sutura 2 centimètres de veine cave. Zœge von Manteufel en réséqua un lambeau de 9 centimètres de long sur deux de large. Houzel, Hereseo firent des ligatures totales. Aucun accident, pas même d’œdème des jambes, ne se produisit.

Incontestablement, il y a des cas où l’ablation des ganglions est risquée et malgré ces cas heureux, il serait téméraire de vouloir enlever quand même des ganglions adhérents aux vaisseaux. Mais au contraire quand les ganglions sont seulement hypertrophiés et non adhérents, il devient indispensable de les enlever.

Nous trouvons dans le livre d’Israël, l’observation d’un malade chez lequel une incision en T fut pratiquée et par laquelle, 011 put extirper un volumineux sarcome du rein

TECHNIQUE DE LA NEPHECTOMIE 5l

droit et avec lui « les ganglions qui longeaient la veine cave et la veine rénale ». Lorsque l’observation fut publiée l’intervention datait de cinq ans sans récidive.

Albarran chez un malade disséqua les ganglions précaves depuis le hile jusqu’au détroit supérieur. Deux autres fois encore, il put enlever les ganglions du segment inférieur sous-pediculaire de la chaine latéro-aortique gauche.

La dissection et l’ablation des ganglions sur le trajet des gros vaisseaux prévertébraux est donc une intervention qui a déjà été tentée, par conséquent elle est possible. Mais les chirurgiens y ont été amenés par le hasard des circonstances opératoires. Il est nécessaire qu’elle soit pratiquée de parti pris. Nous avons essayé sur le cadavre à peu près toutes les incisions qui ont été proposées pour aborder le rein. Aucune ne nous donné le même jour, les mêmes satisfactions que celle que nous venons de décrire. Par ce procédé, nous sommes, toujours et facilement, arrivés sur la région vasculaire et les ganglions lymphatiques. Sans doute, cette intervention se pratique sans difficulté sur le cadavre, restait à savoir si elle était possible sur le vivant. Grâce à la bienveillance de deux de nos maîtres : M. le professeur agrégé Legueu et M. Picqué, nous avons pu nous assurer qu’il était aussi aisé d’aborder les ganglions au cours d’une intervention chirurgicale que par l’expérimentation sur le cadavre.

Nous avons pu pratiquer cette opération pour la première fois à l’hôpital Necker avec l’aide de M. Legueu II s’agissait d’une tumeur du rein gauche dont les dimensions égalaient celles d’une tête d’enfant (Obs. i). La capsule adipeuse était sillonnée de veines très nombreuses et si volumineuses que le diamètre de certaines atteignait la grosseur du petit doigt. En décollant la tumeur en arrière de la paroi postérieure, en avant du péritoine et des viscères, pas une de ces veines ne fut rompue, puisque le décollement se fit entièrement en dehors de la capsule adipeuse. Bien certainement, si nous avions dû dilacérer la graisse périrénale pour aborder le rein lui même, une hémorrhagie considérable aurait

accompagne l’ouverture de ces gros vaisseaux. Peut-être même aurait-elle contraint à abandonner l’opération comme cela est arrivé quelquefois. Dans le fond de la plaie, on voyait sur toute sa longueur l’aorte abdominale et nous pûmes nous assurer qu’il n’existait le long du vaisseau que deux ganglions un peu augmentés de volume et qui d’ailleurs à l’examen histologique n’étaient pas cancéreux.

Le 6 novembre 1908, nous présentions cette pièce à la Société Anatomique et M. le professeur Gornil, qui présidait, étonné de voir dans la même masse la capsule adipeuse entourant le rein et les ganglions juxta-aortiques, nous demanda si la tumeur que nous apportions était bien le résultat d’une opération ou une pièce d’autopsie.

Une seconde fois, nous avons fait la même opération avec notre maître M. Picqué, au Pavillon de chirurgie de l’Asile Clinique (Obs. II). Cette fois, la tumeur était à droite et nous avons constaté que la présence du foie ne gênait nullement. La tumeur était si volumineuse que nous dûmes l’enlever avant de pouvoir aller au fond de la plaie à la recherche des ganglions. Il nous fut alors possible de disséquer à la sonde cannelée une chaîne ganglionnaire de 5 ganglions collés au flanc de la veine cave inférieure.

Dans ces conditions, nous semble-t-il, l’intervention est aussi complète que possible, étant donné bien entendu que le cancer n’ait pas dépassé les limites de la capsule adipeuse. La tumeur, l’atmosphère graisseuse, les ganglions et les voies lymphatiques qui s’y rendent sont enlevés du même coup.

Il n’y a pas de raison pour que le cancer du rein soit traité autrement que celui de la langue, du sein, ou de l’estomac par exemple.

Peut-être qu’alors, chez un malade dont le cœur et le rein sain sont satisfaisants, lorsque tout le territoire d’envahissement précoce aura été enlevé, sera-t-on en droit d’espérer une survie durable ou même la guérison pour qui espère encore en la chirurgie du cancer.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Personnelle)

W. . . Jean, employé de commerce, âgé de 53 ans, rentre à l’hôpital Necker, dans le service de M. le prof. Guyon le 22 septembre 1903.

Depuis un an, il a eu plusieurs hématuries et c’est pour cette raison qu’il vient consulter.

La première hématurie apparut au mois d’août 1902, un soir qu’il rentrait de promenade. Il fut pris ce j our-là, de douleurs assez vives partant de la région lombaire gauche et irradiant vers la vessie. Dans la soirée, il pisse un petit caillot « gros comme un haricot ».

Le lendemain dans la matinée, il a une hématurie totale et abondante. Dans l’après-midi, les mictions redevinrent claires. Depuis ce moment et pendant une période de trois à quatre semaines, il pissa alternativement clair et sanglant sans que rien put faire prévoir l’hématurie. Toujours l’hématurie était totale.

Au mois d’août 1903, il consulte M. le prof. Guyon. Quelques jours après, il fait une nouvelle hématurie totale, sans cause appréciable et qui dure un jour et demi environ. Depuis le sang n’a pas reparu.

Depuis à peine deux mois, il se plaint de ressentir une vague pesanteur dans la région lombaire gauche, mais sans irradiation et légèrement exagérée par la fatigue et surtout la marche.

Il a remarqué, il y a à peu près, deux ans, la présence d’un varicocèle à gauche absolument indolore, mais dont l’accroissement rapide et considérable à fini par l’inquiéter.

Son état général est bon, à peine s’il a un peu maigri ces temps derniers. L’appétit est toujours excellent, et pourtant, il remarque qu’il se fatigue plus vite quand il travaille. 11 est normalement d’une bonne santé et ne signale qu’un emphysème pulmonaire contracté, dit-il, à la suite d’une grippe grave, il y a 10 ans. Depuis ce moment, il tousse et crache abondamment surtout l’hiver et par les temps humides.

A Texamen, on trouve dans la région lombaire du côté gauche, une tumeur assez volumineuse, haut située dans le flanc et ne débordant que très peu le rebord costal. On sent facilement le pôle inférieur du rein qui est abaissé, mais cette extrémité inférieure ne semble pas augmentée de volume.

Dans la position d’Israël, la tumeur tombe vers la ligne médiane

et est beaucoup plus facilement sentie. Elle présente alors à peu près le volume d’une tête d’enfant. Elle est dure, irrégulière et bosselée. La palpation n’en est pas douloureuse. A chaque mouvement respiratoire, on sent la tumeur monter et descendre dans la fosse lombaire. On peut facilement la mobiliser dans le sens trajisversal .

La peau et la forme de la région lombaire ne présentent aucune modification.

La matité que donne la tumeur à la percussion est peu étendue sur la ligne axillaire. Elle commence à la hauteur de la neuvième côte et descend jusqu’à la crête iliaque. Dans le sens transversal, la matité est encore moins étendue : Elle va de la ligne axillaire moyenne à la ligne verticale passant par le mamelon.

Au niveau des bourses, on trouve un varicocèle volumineux et qui semble s’être développé surtout au dépend des veines de la queue de l’épididyme, du côté gauche. Du même côté, la vaginale contient une certaine quantité de liquide sans tension, véritable hydrocèle vaginale flasque. On ne trouve pas de ganglion hypertrophié dans le creux sus claviculaire gauche. On peut 1 palper l’aorte lombaire qui bat sous le doigt, on ne sent pas à ce niveau de masse ganglionnaire.

La vessie est normale. Le canal uréthral également. On ne trouve rien à la palpation du rein droit.

Poumons : emphysème généralisé.

Cœur : dédoublement du premier bruit — régulier.

Foie : normal.

Examen chimique de l'urine totale :

Quantité :

Aspect :

Couleurs : Odeur :

Réaction :

Densite :

Urée :

Chlorures :

Phosphates Albumine :

Glycose :

ü3oo grammes en 24 h.

légèrement troublé, jaune pâle, sus generis.

alcaline.