LYMPHATIQUES ET GANGLIONS NORMAUX DU REIN

(A). Les Lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques du rein ont déjà été très consciencieusement étudiés autrefois par Mascagni, Teichmann Sappey. Dans un mémoire très remarquable Hermann Stahr (Arch. f. anat. et Phys — Anat. abth. 1900) a repris l’étude des voies lymphatiques du rein. Enfin tout récemment Cunéo {Bull. Soc. Anat 1902 et Anat. Poirier) a mis au point d'une façon claire et précise les lympatiques et les ganglions des glandes rénales.

Les lymphatiques du rein présentent deux réseaux d’origine : l’un superficiel, l’autre profond.

Le réseau superficiel, est directement sous-capsulaire. Il est extrêmement mince et à mailles très étroites. Il faut une grande habitude pour arriver à le mettre en évidence.

Sappey divise ses vaisseaux efférents en deux ordres : convergents et divergents.

Les vaisseaux divergents vont traverser la capsule propre et se continuer directement avec ceux de la capsule adipeuse. Ce fait présente, à notre avis, une importance considérable.

PROPAGATIONS DANS LE CANCER DU REIN

Les voies lymphatiques rénales communiquent donc d’une façon directe avec la circulation lymphatique de la capsule adipeuse. Peut-être, comme nous le verrons plus loin, fautil expliquer ainsi la fréquence si grande de l’envahissement souvent latent de l’atmosphère adipeuse au cours du cancer du rein.

Sans doute, il existe également des communications lymphatiques entre la capsule surrénale et le parenchyme rénal. Nous les avons recherchés minutieusement sans avoir jamais pu les mettre en évidence.

Les vaisseaux convergents se mettent en continuité directe avec le réseau profond, suivant Ludwig et Zawarykin le réseau profond formerait des espaces en forme d’étoile surtout apparente dans le labyrinthe et les pyramides de Malpighi. Renaut et Hor télés reprirent cette étude et arrivèrent à cette conclusion que les lymphatiques manquent dans la substance corticale. Cette conclusion mérite de nouvelles confirmations; il y aurait là un fait intéressant et qui permettrait dans quelques cas d’expliquer l’envahissement très tardif des ganglions lymphatiques dans certains cancers du rein ayant débuté dans la zone corticale.

Les troncs lymphatiques émanent de la glande au niveau du hile, en deux groupes : un groupe postérieur peu important, un groupe antérieur qui comprend la majorité des lymphatiques rénaux.

Les lymphatiques postérieurs sont rétro-pyéliques, ils se portent presque transversalement en dedans, courant sur la face postérieure du hile vasculaire. Ils se terminent dans les ganglions supérieurs de la chaine latéro-aortique.

Le groupe antérienr est formé de cinq à six troncs. Ils croisent la face antérieure des vaisseaux du hile et se dirigent très obliquement en bas et en dedans en formant des sinuosités très allongées. Beaucoup plus longs que les postérieurs, ils aboutissent aux ganglions inférieurs de la chaine latéro-aortique. Dans leur trajet, ils passent les uns en avant, les autres en arrière de la veine spermatique. L’artère sper-

matique est toujours en avant d’eux. En outre du côté droit, ils courent, à leur extrémité inférieure, sur la face antérieure de la veine cave inférieure avant d’atteindre les ganglions dont ils sont tributaires.

Nous avons remarqué que les lymphatiques du rein étaient compris dans une sorte de méso- vasculaire, qui les conduit aux ganglions.

Ce méso est très net et très facilement isolable. Il importe de le connaître, car on pourra alors en enlevant le cancer et les ganglions enlever comme on fait pour le sein, les voies lymphatiques intermédiaires. Mais l’ablation totale se fera avec beaucoup plus de certitude que pour le sein. En effet tandis que les lymphatiques de la glande mammaire s’anastomosent avec les réseaux avoisinants, ceux du rein au contraire n’émettent aucune collatérale.

Ce meso présente une forme triangulaire. Il s’étend depuis l’urétère qui en forme le côté externe jusqu’à l aorte à gauche, la veine cave à droite. Son sommet inférieur se perd vers le détroit suprême, sa base correspond au pédicule rénal.

Il est formé de tissu conjonctif assez dense et comprend dans son épaisseur les vaisseaux spermatiques, les vaisseaux artériels et veineux du rein et les vaisseaux lympathiques rénaux. (Ce meso a été sché ! atiquement représenté sur la ligure 3.)

Cette formation conjonctive s’explique très bien, si l'on se rappelle l’évolution du rein. Ombredanne avait déjà constaté que « les reins sont situés en pleine lame vasculaire » (thèse 1930 p. 46). Au stade primordial, le rein est enveloppé par la séreuse péritonéale. Il se trouve relié au rachis par un méso-néphros dans lequel courent les vaisseaux afférents et efférents du rein. Plus tard, il se fait une soudure entre le péritoine pariétal et la face externe du méso-néphros et ainsi le rein devient extra-péritonéal. Mais le feuillet péritonéal persiste et va constituer la lame postérieure de la loge fibreuse du rein : la lame]de Zuckerkandl. {Fig. 1 et Fig . 2.)

Fig. i. — Méso primitif du rein. C, colon ; R, rein ; P, péritoine.

Fig. 2. — Reconstitution du méso après décollement du colon et du rein — Le péritoine devenu fibreux est représenté en pointillé. — A, feuillet postérieur de la lame de Zuckerkandî. — B, son feuillet antérieur. — P, péritoine.

les deux séreuses. Chez l’adulte, le feuillet antérieur de la loge fibreuse du rein représente ee feuillet péritonéal primitif.

Les vaisseaux qui émanaient du rein, conservent leur

PROPAGATIONS DANS LE CANCER DU REIN g

Sur la face antérieure du rein et par conséquent sur le leuillet primitivement interne de son méso-néphros, le mésocolon vient s’appliquer et il se fait encore une soudure entre

IO TRAITEMENT DU GANGER DU REIN

situation entre les deux lames devenues fibreuses. On peut reconstituer ce méso-néphros primitif en l’isolant, comme nous l’indiquerons plus tard, d’une part de la face profonde du péritoine, d’autre part de la face postérieure de l'abdomen.

(B) Les Ganglions.

A droite comme à gauche, les lymphatiques du rein se terminent dans les ganglions latéro-aortiques. ( Voir la Fig: 3.)

Dans sa portion abdominale, l’aorte est absolument entourée de ganglions lymphatiques. Cependant ces derniers semblent répartis d’une façon systématisée sur les faces du vaisseau. On les divise un peu schématiquement en quatre groupes : un groupe ou chaîne préaortique, un groupe rétroaortique, un groupe ou chaîne latéro-aortique droit, un groupe ou chaîne latéro-aortique gauche.

La chaîne préaortique reçoit les lymphatiques de l’intestin. On peut la diviser en trois groupes ganglionnaires, qui placés à la naissance des trois artères intestinales, représentent le dernier relai de la série de ganglions étagés depuis l’intestin jusqu’àl’ aorte.

Le groupe inférieur entoure l’artère mésaraïque inférieure et reçoit les lymphatiques du rectum et du colon iléopelvien. Le groupe moyen entoure l’artère mésaraïque supérieure et reçoit les lymphatiques de l’intestin grêle et du colon ascendant. Le groupe supérieur ou cœliaque reçoit les vaisseaux de l’intestin, du duodénum, du foie et du pancréas. Il est intéressant de constater que cette chaîne est à peu près indépendante des deux latéro-aortiques. A peine existe-t-il quelques vaisseaux les unissant l’une à l’autre. A son extrémité supérieure, elle se jette isolément dans la citerne de Pecquet par un gros collecteur, dit tronc intestinal. Cependant cette communication peut exister ; sur une pièce nous avons constaté l’injection des ganglions mésentériques à la suite d’un Gérota pratiqué dans le rein. Nous avons également vu les ganglions mésentériques pris quelquefois dans le cancer du rein.

La chaîne latéro aortique gauche s’étend depuis la première

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vertèbre lombaire jusqu’à la quatrième. Le pédicule rénal la divise pour ainsi dire, en deux parties. La portion supérieure placée au-dessus et derrière le pédicule rénal est formé de deux ou trois ganglions. Elle repose sur le pilier

Fig. 3. — Ganglions et lymphatiques des reins. Du côté gauche, on a représenté le méso contenant les lymphatiques, l’urétère et les vaisseaux spermatiques. — A, groupe sus-pédiculaire ; B, groupe sous-pédiculairé.

diaphragmatique. Elle reçoit les lymphatiques postérieurs et quelques lymphatiques du groupe antérieur.

La portion inférieure est située au-dessous du pédicule rénal. Elle est formée de cinq ou six gros ganglions. Ceuxci reposent sur la face antérieure du psoas et se trouvent compris dans l’espace qui sépare la face externe de l’aorte de la veine spermatique gauche. Cependant il existe toujours une certaine distance entre la veine et les ganglions et l’anatomie normale rend très bien compte que pour que ces ganglions produisent le varicocèle en comprimant la spermati-

que, il est indispensable qu’ils aient acquis déjà un développement énorme.

La chaîne latêro aortique droite présente la même disposition que celle du côté gauche. Mais ici la présence de la veine cave vient légèrement compliquer les choses. Cette chaine comprend une portion sus-pédiculaire et une portion sous-pédiculaire. Laportion sus-pédiculaire est collée au pilier diaphragmatique correspondant: elle est donc retro-cave. Plus développée qu’à gauche, cette portion supérieure de la chaine comprend trois ou quatre ganglions de petit volume et qui reçoivent à peu près exclusivement les lymphatiques postérieurs au hile. La portion sous pédiculaire est comme à gauche latéro-aortique, mais la veine cave côtoyant l’aorte, ces ganglions se placent sur la face antérieure de la veine. Cette portion est formée de cinq à six ganglions assez volumineux.

Ces deux chaînes latéro-aortiques sont parfois réunies à leur extrémité inférieure par un chaînon intermédiaire formé d’un petit ganglion situé un peu au-dessus de la bifurcation aortique. Elles reçoivent encore les lymphatiques des glandes génitales du côté correspondant.

A leur extrémité supérieure ces deux chaînes émettent deux volumineux lymphatiques, qui se réunissant au tronc intestinal vont constituer la citerne de Pecquet. A peu près constamment, on trouve un ou deux troncs lymphatiques qui s’accolent au nerf splanchnique dans son segment addominal et traversent avec lui l’orifice diaphragmatique pour aller dans le thorax se jeter directement dans le canal thoracique. Nous avons constaté deux fois sur ces troncs ascendants et chaque fois du côté gauche un petit ganglion rétraortique placé sur leur trajet.

Les deux chaînes latérales donnent de très rares vaisseaux à la chaîne pré-aortique; au contraire, en arrière de l’aorte elles s’envoient d’assez nombreuses anastomoses. Sur le trajet de celles-ci existent constamment deux ou trois relais ganglionnaires: ces ganglions reçoivent en outre les vais-

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seaux de la paroi postérieure et constituent le petit groupe retro-aortique dont nous avons parlé plus haut.