GANGLIONS PATHOLOGIQUES

Les ganglions lymphatiques du rein sont donc éloignés, nombreux, en pleine région vasculaire. La tâche sera pénible si le chirurgien doit aller les enlever.

Les ganglions dans le cancer du rein sont-ils toujours pris ?

A une époque tardive de la maladie les ganglions sont manifestement envahis, ils forment en avant de la colonne des masses énormes, dures, adhérentes, inenlevables. La plupart des auteurs signalent comme constante l’invasion du néoplasme dans les ganglions. 11 serait bien surprenant d’ailleurs que contrairement aux autres cancers/celui du rein ne s’accompagnât pas d’adénopathie d’une façon constante.

Dans quelques observations, il est vrai, on signale à l’autopsie : absence de ganglions dégénérés. Morestin (obs. i56 in th. Heresco 1899) écrit qu’au cours de l’opération « nulle part, on ne sent de ganglions engorgés, ni au voisinage du pédicule, ni au devant de la colonne vertébrale. » Chevalier (dans sa thèse, obs. 2) remarque qu’à l’autopsie « il n’existe pas de ganglions dégénérés au niveau du hile ». Rowsing ( Arch . f. Klin. Chir. 18 g 5) ; Albarran (Soc. Anat. 18 go) citent des faits semblables. Mais ce sont là des constatations

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macroscopiques, sans intérêt par conséquent pour ce qui nous occupe. Que les ganglions ne soient pas macroscopiquement envahis, est-ce à dire pour cela que l’examen histologique n’aurait pas découvert les cellules épithéliales émigrées. Bien souvent en effet, les suites sont venues affirmer ce fait. Swift {Boston M. et S. J. i895) opère un homme de quarantesept ans d’un cancer du rein droit, on ne trouve pas de ganglions. Trois ans et demi après le malade mourait d’envahissement ganglionnaire. Herbert Ilott et Walsham se contentent d’enlever un ganglion qui semble hypertrophié ; un an après le malade meurt. Le cancer avait continué dans les glandes lymphatiques. Max Jordan voit sa malade mourir 22 mois après la néphrectomie avec une tumeur énorme « due probablement aux ganglions lymphatiques ».

Les notions de pathologie générale, la connaissance des faits cliniques semblent donc certifier que les ganglions dans le cancer du rein sont pris toujours à une certaine époque de la maladie.

Cependant il y a des cas incontestables où le cancer a été enlevé avant que le courant lymphatique n’ait porté le germe a ux ganglions.

Comment expliquer autrement ces faits de survie deiéans comme celui de Kronlein, de i5 ans 1/2 comme celui d’Israël et même ceux de Rowsing (9 ans et 2 mois), de Werhoogen (6 ans), d’Albarran (5 ans et 6 mois).

Il est donc bien évident qu’il existe des exemples où le chirurgien est intervenu avant l’envahissement ganglionnaire.

L’on est en droit de se demander à quelle époque se fait cet envahissement ?

La plupart des observations sont à peu près muettes au sujet desganglions. La réponse est difficile à faire d’une façon précise. Il est en effet impossible de savoir à quelle époque un néoplasme a commencé son évolution dans le parenchyme rénal.

Il semble cependant que le cancer du rein n’envahisse les ganglions que d’une façon relativement tardive. Parfois le

18 traitement eu cancer du rein

néoplasme a eu le temps de produire une tumeur énorme, sans que les ganglions aient été atteints. Le malade de Kronlein avait un rein droit quadruplé de volume. Albarran a trouvé des faits de ce genre. Dans notre observation n° 2 l’examen minutieux de cinq ganglions de la chaîne latéro-aortique ne nous a pas montré de cancer et cependant le début de la maladie s’était manifesté un an auparavant. Nous avons pu recueillir encore un certain nombre de cas que nous avons consigné à la lin de ce travail et dans lesquels l’examen histologique des ganglions est resté négatif, bien que le début de la maladie remontât assez loin.

Mais à côté de ces faits, il en est d’autres où l’envaliissement ganglionnaire semble précoce ; témoin le cas de Legueu où le néoplasme opéré quelques jours après le premier symptôme avait déjàune adénopathie telle qu’il fut impossible d’extirper la masse ganglionnaire.

Enfin il faut savoir qu’il n’est pas nécessaire que les ganglions soient gros pour être néoplasiques. Le fait est connu depuis longtemps en ce qui concerne le cancer du sein.

Gussenbauer a bien montré que même dans les ganglions en apparence sains, l’examen histologique révèle parfois l’existence de cellules cancéreuses émigrées.

De cette étude des ganglions lymphatiques, nous concluons donc :

a. Les ganglions lymphatiques du rein occupent un territoire très étendu en pleine région vasculaire et profondément*

ù. Il paraît certain qu’ils ne sont pas pris dès le début de l’évolution du cancer.

c. Mais ce début est impossible à préciser et le chirurgien n’en doit pas tenir compte. Les ganglions doivent être recherchés toujours et suivant l’expression de notre maître M. le Prof. Poirier « il faut les enlever même s’il n’y en a pas. »

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Le néoplasme du rein peut enfin se propager de proche en proche par continuité.

Cet envahissement se fait naturellement : d’abord dans les organes en connexion directe avec le rein, c’est-à-dire, la capsule adipeuse et la surrénale. Secondairement la propagation peut aller beaucoup plus loin : la colonne vertébrale, les côtes, les anses intestinales, le pancréas, le cœur même peuvent être atteints.

A. La capsule adipeuse du rein est, croyons-nous, très souvent envahie dans le cancer du rein. Cependant, Gui lie t (th. de Paris. 1888) prétend que l’envahissement par continuité est rare « peut-être, faut-il chercher l’explication de ce fait dans l’existence de la capsule propre du rein, qui s’épaissit au contact du néoplasme et s’oppose à l’envahissement des parties voisines ». Chevalier déclare de même que « la propagation proprement dite est rare, la capsule étant très résistante ».

Bien au contraire, ils mettent sur le compte de la généralisation par la voie sanguine les insuccès si fréquents de la néphrectomie.

Il nous a semblé cependant que l’envahissement de la capsule adipeuse se retrouvait très fréquemment dans l’étude des observations que nous avons compulsées.

Les quelques autopsies qu’il nous a été donné de voir nous ont affermi dans cette idée.

Nous avons fait des coupes en série de portion de capsules adipeuses qui paraissaient saines ou seulement un peu sclérosées. Nous avons constaté qu’il existait des noyaux cancéreux microscopiques au milieu des alvéoles du tissu graisseux. (Soc. Anat. 6 Nov . IgoS ), Cet envahissement de la capsule adipeusë aurait certainement été l’occasion de la récidive, puisque rien ne pouvait le faire supposer à l’œil nu. (Fig. 5).

Enlin une autre preuve nous a été fournie encore par l’étude des suites de la néphrectomie. Nous avons vu que si bien souvent la récidive ou plutôt la continuation du cancer se faisait dans les ganglions, bien plus souvent encore, peut-

Fig. 5. — Noyau cancéreux dans la capsule adipeuse. — Coloration

à l’hématoxyline-éosine

être, c’est au niveau même de la loge rénale qu’apparaît la tumeur de récidive, quoique le rein tout entier ait été enlevé.

La capsule adipeuse a été abandonnées dans la plaie, mais elle contenait déjà des germes de cancer et le mal a continué sur place.

La capsule adipeuse peut-être envahie de deux façons r

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soit par continuité, soit par les lymphatiques ou les vaisseaux sanguins.

Guillet remarque en effet que quelquefois la tumeur rénale déchire et dépasse la capsule propre, puis déborde dans 1 atmosphère adipeuse péri-rénale. C’est en effet ce qui a lieu dans un certain nombre de cas : le néoplasme envahit la capsule propre, puis il gagne la capsule adipeuse.

L envahissement peut aussi se faire d’une autre façon : par les lymphatiques. Nous avons vu au chapitre de l'anatomie normale des lymphatiques du rein, que quelques vaisseaux de la substance corticale traversaient la fibreuse et venaient s anastomer avec ceux delà capsule adipeuse.

Ces voies sont étroites, peu nombreuses, difficiles à mettre en évidence par la méthode de Gerota. Peut-être y a-t-il là une disposition favorable qui expliquerait jusqu’à un certain point l’inconstance de l’envahissement capsulaire.

B. — La capsule surrénale peut-être atteinte par continuité. Ses connexions intimes avec le rein permettent de comprendre en effet que lorsque la tumeur aura envahi le pôle supérieur, par exemple, il y aura grande chance pour que la capsule surrénale soit rapidement atteinte. Petit, profondément situé, plus ou moins perdu dans la périnéphrite qui accompagne si souvent le cancer, cet organe a dû souvent être envahi sans qu’on s’en soit aperçu, cela explique qu’il en soit si rarement question dans les observations. Roberts sur 3i cas où il avait propagation, constate 4 fois l’envahissement de la capsule surrénale. Guillet : 4 fois sur 47 cas. Dickninson, au contraire, sur 7 cas de propagation par continuité trouve 3 fois cet envahissement. Sur les 3 cas qu’il nous a été donné d’autopsier, nous avons trouvé 2 fois des noyaux dans la surrénale et M. Albarran nous a déclaré qu’il considérait cette propagation comme a peu près constante. Enfin dans le travail d’Israël, on trouve |signalé au moins une fois sur deux l’envahissement néoplasique de la capsule surrénale.

Nous avons cherché avec insistance les communications

lymphatiques qui doivent exister entre le rein et la surrénale. Il nous a été impossible de les mettre en évidence. Cependant l’anatomie pathologique fournit une preuve de cette communication, Le cancer primitif de la capsule surrénale se propage fréquemment au rein. La même propagation peut se faire du rein à la surrénale. Le cancer suprarénal est une affection rare, puisque Robert dans sa thèse n’en a pu réunir qu’une trentaine de cas. Presque constamment, on voit la néoplasie suprarénale gagner le rein et disséminer dans le parenchyme des noyaux secondaires. L’observation de Tuffier l(bull. Soc. Anat. 1888 ) en est un exemple frappant. Il est bien probable que c’est par les lymphatiques que se fait cette dissémilation.

La propagation à la capsule surrénale est un fait évident. Cependant il ne semble pas que les opérateurs aient eu l’esprit attiré vers cette possibilité : La capsule déjà néoplasique a souvent dû rester dans la plaie et occasionner la récidive peu de temps après une opération qui paraissait complète.

G. — Le néoplasme peut s’étendre au-delà de la capsule propre et de la capsule adipeuse. Mais ces propagations nous arrêteront peu, car à cette époque la maladie n’est plus du ressort de la chirurgie.

Le cancer comprime, irrite, envahit les filets nerveux des derniers nerfs intercostaux, de l’abdomino-génital, du crural. Roberts (on rénal et urinary affections. London i885) avait déjà insisté sur ces compressions et avait voulu baser sur la constation du nerf lésé, le diagnostic de la localisation haute ou base de la tumeur.

On peut la voir adhérer aux muscles de la paroi, au carré lombaire, au psoas plus souvent encore au diaphragme.

La colonne vertébrale, la mœlle même se trouvent dans certains cas, rares d’ailleurs, atteintes par le néoplasme.

La propagation peut encore se faire en avant. Le colon transverse et les angles coliques sont parfois envahis et leur décollement est difficile ou impossible sans déchirure. Ricard

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(gaz. des Hop. Mai 1896) dut disséquer au bistouri l’intestin adhérent à la partie supérieure et interne de la tumeur. Johnson (Boston Med. et Surg. Jour. Juillet 1896) dut réséquer 20 c. m. d’intestin absolument adhérent et envahi par le néoplasme. Mac Burney (Ann. of Surg. Philad. 1894) trouve une tumeur adhérente au colon à tel point qu’il dut laisser « un peu de tissu néoplasique sur l’intestin. »

De la même façon la rate, le foie, le pancréas, les plèvres même peuvent être envahies de proche en proche.

Dans le premier degré de la propagation par continuité que nous pourrions appeler : propagation de mitoyenneté , c’est-à-dire à la capsule adipeuse et à la surrénale, la chirurgie peut encore agir utilement. L’envahissement à sont début passe le plus souvent inaperçu et faute d’y avoir* pensé le chirurgien, bien souvent, s’est contenté d’enlever le rein. S’il n’a pas trouvé de ganglions volumineux et inopérables, d’adhérences solides et étendues, il s’est trouvé satisfait et a refermé la plaie en espérant la guérison.

Il nous semble que toujours la capsule adipeuse et la surrénale doivent être considérées comme suspectes et enlevées et en même temps que la tumeur. Israël d’ailleurs avait déjà insisté sur ce fait.

Au contraire, quand les propagations ont dépassé la mitoyenneté pour devenir lointaine, toute tentative raisonnable devient impossible. Il n’est pas nécessaire que la tumeur soit grosse pour qu’il en soit ainsi. Lange (Ann. Surg. Philad. 1893) opère une tumeur à peine persceptible et cependant les adhérences sont déjà telles que l’énucléation est impossible. Nous avons réuni quantité d’observations semblables.

La chirurgie, dans de tels cas, ne peut avoir la prétention d’enrayer le mal. Bien souvent sans doute, des malades ont

été opérés alors que déjà le cancer était inenlevable c’est-àdire avait dépassé les limites du territoire lymphatique normal du rein. De même que la récidive est certaine dans le cancer de l’utérus propagé au tissu cellulaire pelvien, de même quand la propagation s’est faite au-delà de la capsule adipeuse, le cancer du rein peut être considéré comme inopérable ou voué à la repululation certaine.