CHAPITRE II

Etude clinique des propagations.

i° Propagations de voisinage , — Chevalier reconnaît « que la seule chance que l’on ait de réussir, est d’opérer le plus tôt possible pour enlever le néoplasme encore limité au rein. »

Heresco affirme que « pour obtenir d’excellents résultats opératoires immédiats et surtout de bons résultats éloignés, les seuls qui soient à considérer dans la chirurgie du cancer, il faut opérer les néoplasmes rénaux le plus près possible de leur début. »

De môme Tuffier, Albarran enseignent les mêmes principes. « Diagnostiquer tôt et opérer aussitôt » tel est le précepte de Forgue (Rapport sur la néphrectomie pour cancer. (Ass. tfürolog. 1902.) •

Il faut donc opérer aussitôt le diagnostic porté pour être dans les limites voulues.

Des nombreuses observations que nous avons lues, il nous a semblé cependant que bien souvent, lorsque apparaissait le premier symptôme, la maladie avait déjà dépassé le délai chirurgical. Chez un malade dont parle Rrault (Sem. Méd. juin 1891) le début de la maladie remontait à cinq semaines et T autopsie montra que déjà la colonne vertébrale, le psoas, l’aorte et la veine cave étaient envahis par les prolongements cancéreux.

Que faut-il donc entendre par « opérer dès le début ».

Opérer le plus près possible du début, ce n’est pas inter-

venir quand le néoplasme commence à se former, car la chose est matériellement impossible: c’est intervenir avant que le néoplasme n’ait dépassé les limites du territoire lymphatique normal du rein ; c’est-à-dire avant les propagations lointaines par continuité.

Nous avons recherché minutieusement dans l’étude des symptômes de la maladie, la manifestation de cette propagation lointaine devant laquelle doit s’arrêter toute tentative opératoire.

U hématurie dans les néoplasmes a été magistralement étudiée par notre maître M. le Prof. Guy on. C’est le plus ordinairement le premier symptôme en date, le cr signalsymptôme ». Mais pour être la première manifestation du néoplasme est-elle pour cela un symptôme précoce ? Autrement dit, suffit-il d’opérer dans les jours qui suivent une première hématurie diagnostiquée néoplasique et rénale pour pouvoir affirmer que l’on est près du début de la maladie.

Malheureusement les faits cliniques prouvent le contraire. L’hématurie est le premier symptôme, mais c’est souvent un symptôme tardif. Le cancer est déjà âgé lorsqu'il saigne, le contraire est l’exception. Tuffier réunit les statistiques de Roberts, de Rayer, de Dickinson et Brodeur et arrive à cette conclusion que 6 fois seulement sur 36 cas où l’hématurie est exactement notée, elle précéda de 2 à 3 ans la tumeur. Depuis longtemps M. le Prof. Guyon insiste sur ces faits. Ce n’est donc pas forcément en se rapprochant de la première hématurie que l’on aura chance d’intervenir avant la propagation à distance.

La tumeur. — On est en droit de se demander, si les renseignements que peuvent fournir la tumeur donneront un résultat plus précis.

On a tenté de tirer des preuves de la propagation à distance d’après le volume ou l’immobilité de la tumeur.

Ce n’est pas parce qu’une tumeur est très volumineuse qu’elle est forcément adhérente. Sans doute dans ces cas de tumeurs énormes, il y a bien des chances pour que le néoplasme ait crevé la capsule du rein et se soit répandu au dehors. Mais le contraire n’est pas rare : Morestin (in th , Heresco) enlève un tumeur grosse comme une tête et pesant 2.8oo gr, et qui cependant n’avait contracté aucune adhérence et fut facilement « accouchée ».

Au contraire chez notre malade (obs. n° 1) la tumeur était si peu volumineuse qu’il était impossible de la sentir par la palpation et que le ballotement rénal ne révélait aucune augmentation du volume du rein. Cependant déjà le péritoine pariétal, le pilier du diaphragme étaient infiltrés par la tumeur.

Israël d’ailleurs distingue nettement deux formes de tumeurs rénales : une forme circonscrite et une forme infiltrée. Dans la forme circonscrite, la tumeur occupe d’ordD naire l’un des pôles du rein. Elle fait saillie à sa surface et peut être sentie facilement dès le début dans une position convenable. Enfin et c'est ce que nous voulons retenir, elle reste longtemps limitée au parenchyme rénal.

Dans la forme infiltrée, au contraire, la tumeur diffuse au travers de la substance rénale, modifiant peu sa forme, sa grandeur, son contour. Elle est à peu près impossible à distinguer de la substance rénale à la vue et au toucher.

« Ces cancers infiltrés ont précisément une tendance par- « ticulière à se propager au dehors, mais, comme ces métas- « tases se forment déjà quand la forme et la grandeur du « rein ne diffèrent pas encore de celles normales, le diag- « nostic est établi trop tard pour être utilisé ».

Le grand volume de la tumeur n’implique donc pas forcément la propagation à distance. Bien au contraire, pourraiton conclure de cette division d’Israël : les cancers les plus petits peuvent-être les plus dangereux.

Mais, dira-t-on, la tumeur est mobile, elle doit être libre d’adhérences. En apparence, il semblerait que cet argument fût indiscutable. Cependant il nous a semblé qu’il pouvait y avoir des tumeurs immobiles qui n’étaient point adhérentes et des tumeurs mobilisables qui cependant avaient contracté des connexions avec les plans voisins.

Lorsque la tumeur acquiert des proportions volumineuses et se trouve prise entre la paroi postérieure et la sangle abdominale, elle s’immobilise faute de place et cependant nous avons vu qu’elle pouvait être absolument libre de toute propagation.

La tumeur est mobilisable et cependant adhérente : la mobilisation de la tumeur peut être spontanée, c’est-à-dire suivre les mouvements des organes voisins, du diaphragme en particulier ; ou au contraire provoquée c'est-à-dire recherchée systématiquement par le chirurgien.

Il semblerait qu’une tumeur mobile avec les mouvements du diaphragme fut. une tumeur absolument libre. Cependant Forgue fait remarquer que l’abaissement lors de l’inspiration <( respiratorische Verschieblichkeit » des allemands, est souvent un signe d’adhérences parfois insurmontables à la voûte diaphragmatique. Guillet dans sa thèse avait déjà insisté sur ce point. Cette opinion ne semble pas pourtant admise d’un accord unanime. Israël, Albarran pensent qu’il y a là une erreur d’interprétation basée sur ce fait que beaucoup de chirurgiens croient le rein immobile dans la losse lombaire. Le rein est une viscère extrêmement mobile ; ne le voit-on pas du reste au cours de la néphrectomie s’abaisser et remonter à chaque mouvement respiratoire. Qu'il devienne néoplasique, sa mobilité persiste d’autant plus évidente qu’il est plus volumineux. Mais si des adhérences le fixent à la paroi cette mobilité disparaît. D’après Israël et Albarran le rein cancéreux haut placé et immobile est un rein adhérent.

La mobilité provoquée doit être recherchée dans le sens vertical et dans le sens transversal. Lorsque la tumeur a acquis quelque volume et qu’elle reste dans l’hypocondre ou dans

le haut du flanc, la mobilité verticale toujours faible, disparait bien que la tumeur soit encore circonscrite. En 1888 Guillet écrivait : » Lorsque une tumeur du rein est mobile « dans le sens transversal on peut affirmer qu’elle n’a pas « contracté d’adhérences intimes avec les organes du voisi- « nage. » Cette opinion n’est plus admise aussi absolument à l’heure actuelle. Forgue, dans son rapport au congrès d’urologie de 1902 est loin d’être aussi affirmatif. Le conservation de la mobilité transversale n’implique pas que les néoplasmes n’aient pas diffusé hors de la capsule. La tumeur oscille sur place, ce qui trompe sur sa fixité profonde réelle. La tumeur peut donc être mobile en apparence et pourtant adhérente.

En un mot, le clinicien ne pourra donc affirmer d’après l’analyse du symptôme : tumeur, s’il existe ou non des propagations, si le cancer a dépassé ou non les limites de la capsule.

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La douleur. — D’après ce qui précède, nous pouvons affirmer qu’il est impossible de savoir si la tumeur est propagée au delà de la capsule du rein, quel que soit le moment de l’hématurie, quelque soit le volume, l’état de fixité ou de mobilité de la tumeur. Cependant il serait du plus haut intérêt pour le chirurgien de restreindre la néphrectomie au cas où cette propagation n’est pas encore faite. Le cancer propagé à distance donnera toujours un résultat déplorable après la néphrectomie ; tardivement, parce que la récidive est certaine, les limites du mal n’ayant pas été dépassées; immédiatement, parce que le chirurgien, s’il veut être complet sera porté à faire des délabrements considérables parfois téméraires et funestes.

Il faut donc absolument intervenir avant la diffusion du néoplasme au delà des limites du rein. Il nous a semblé que certains caractères de ladouleur pouvaient faire prévoir cette propagation.

Guillet, dans sa thèse, étudié en détail les caractères de la douleur dans les tumeurs rénales. Elle manque rarement dit -il, « généralement peu vive au début, elle peut plus tard lorsque le néoplasme a acquis un gros volume devenir très intense. » Elle irradie sur le trajet des nerfs du testicule. Les crises apparaissent souvent au moment des hématuries, dont -elles sont un signe précurseur ; elles prennent la forme de coliques néphrétiques.

Tuffier, Chevalier avaient distingué les douleurs qui accompagnent les hématuries, de celles qui se produisent spontanément.

A ce sujet nous avons lu soigneusement un très grand nombre d’observations, nous avons minutieusement noté les constatations faites au cours des opérations et des autopsies. 11 nous a semblé que les caractères de la douleur dans le néoplasme rénal sont absolument différents, suivant la cause même qui lui donne naissance. Dans certains cas, ils peuvent permettre d’affirmer la diffusion du néoplasme.

La douleur apparaît au cours d’une hématurie ou au contraire en dehors de toute hémorrhagie rénale.

A. — Pendant les hématuries. — La douleur qui accomgne l’hématurie débute le plus souvent en même temps que se manifestent les premiers signes de l’hémorrhagie. D’autre fois les hématuries durent depuis un ou deux jours sans beaucoup d’intensité, mais brusquement sans cause évidente, la quantité de sang augmente et en même temps apparaît )a douleur. Enfin dans quelques cas, beaucoup plus rares, la douleur précède de un, deux, parfois trois jours le début de l’hématurie. Terrillon (Soc. de chir. Mai 1890) cite l’observation d’une femme de ans qui fut prise pendant trois jours de douleurs violentes dans le côté gauche, puis apparurent des hématuries qui ne cessèrent que trois ou quatre jours après. L’opération révéla un carcinome du rein gauche. Voici donc un cas où la douleur précéda de trois jours l’apparition de l’hématurie.

Israël raconte l’histoire d’un jeune boulanger de 21 ans

ÉTUDE CLINIQUE DES PROPAGUATIONS 3l

qui en voulant soulever un sacde 100 k°, ressentit une très vive douleur dans la région rénale gauche. Pendant quelques jours la quantité des urines diminua notablement, puis il eut des hématuries. Il avait un cancer du rein gauche. Les exemples de ce genre ne sont pas absolument rares.

Dans ces conditions, la douleur en général nettement localisée d’un côté ou de l’autre a permis de diagnostiquer le rein malade avant même de recourir à la palpation. Elle irradie sur le trajet de l’uretère, jusque dans le testicule qui peut-être douloureux et rétracté à l’anneau. Elle peut s’accompagner d’envies fréquentes d’uriner, bien que dans quelques cas la quantité d’urine soit notablement diminuée. En somme les caractères de la douleur qui suit, accompagne ou précède l'hématurie sont ceux de la colique néphrétique banale.

Cependant il semble que dans ce cas, la rétraction du testicule à l’anneau soit plus rare, la souffrance moins aiguë, les vomissements alimentaires ou bilieux l’exception. C’est une colique urétérale, mais moins violente que celle des calculeux par exemple, et l’on peut facilement s’en rendre compte si l’on songe à Eagent qui l’occasionne. Ce n’est plus ici un corps dur, parfois anguleux, irrégulier comme dans la lithiase, c’est un caillot sanguin qui s’est formé lentement dans l’uretère ou a été poussé dans ce conduit. Il nous est inutile d’insister ici sur la forme de ces caillots minces et allongés, vermiformes, qui sont éliminés au cours de l’hématurie.

Disons le de suite, la douleur présentant ces caractères d’irradiation vers la vessie, accompagnant une hématurie n’indique nullement la propagation du néoplasme. Elle n’est autre chose que la manifestation d’un uretère révolté contre un contenu anormal.

B. — En dehors des hématuries. — Au cours du cancer du rein la douleur peut se montrer avec d’autres caractères et qui ont une importance considérable pour ce qui nous occupe.

La douleur se localise dans la région lombaire, d’abord

d’une façon vague et sans aucun point précis. Parfois, une crise plus aiguë se montre, mais généralement elle est la conséquence d’une hématurie intercurrente. Le plus ordinairement, c’est une douleur sourde, continue, sans grande intensité ; les malades la comparent à une pesanteur, un tiraillement constant dans la région lombaire. Peu à peu son acuité augmente. Elle peut devenir tellement intense que son exagération même devient un motif d’intervention.

Du jour où elle est apparue, elle persiste sans que la marche, la fatigue, la position semble influencer en rien son caractère : elle est persistante .

Nous tenons à insister sur ce fait que la douleur persistante et localisée n’a de valeur qu’autant que le cancer ne complique pas une autre affection, comme la ptose rénale, la tuberculose ou la rétention ; car il peut y avoir alors des douleurs qui sont la conséquence de la distension ou de la mobilité anormale.

La douleur reste rarement localisée à la région lombaire ; très rapidement, elle s’accompagne d’irradiations sur le trajet des nerfs qui passent aux confins de la région. Les derniers nerfs intercostaux, les abdomino-génitaux présentent des signes de névralgie rebelle et d’intensité variable D’autre fois, c’est sur le trajet du féméro-cutané que se propagent les douleurs. Plus rarement enfin, il existe des symptômes d’irritation sur le trajet du nerf crural. Nous trouvons dans Israël un bel exemple de ces propagations :

M. K... âgée de 60 ans a eu une première hématurie en décembre 1892 — nouvelle hématurie en janvier 1893 — le 5 mai, elle entre à l’hôpital ^extrêmement affaiblie. Elle éprouve depuis quelque temps des douleurs dans la région lombaire droite. Depuis six semaines la jambe gauche est engourdie, puis les douleurs irradient dans les deux jambes. Les reins ne sont pas palpables. Il existe à la cuisse gauche une petite tumenr de métastase, ce qui fait repousser l’intervention. — La malade meurt trois mois après.

A l’autopsie, le rein n’est pas augmenté de volume. Son

extirpation dut être effectuée avec les organes situés au devant de la colonne vertébrale à laquelle le cancer s’est propagé.

Cette observation est intéressante à un double point de vue d’abord, par ces irradiations rares de la douleur sur le trajet du crural ; ensuite parce qu’elle montre que n’était ce noyau de métastase, on serait intervenu, malgré des douleurs persistantes et propagées, sur un rein inopérable puisqu’il avait déjà envahi la paroi postérieure et le rachis.

Grâce à ce symptôme, il nous esr arrivé de pouvoir diagnostiquer l’inopérabilité d’un cancer du rein, et nous avons pu vérifier le fait par nous même (Voir observation III).

Nous avons réuni à la fin ce travail un certain nombre d’observations montrant d’une façon indéniable la co-existence de la propagation néoplasique et de ces douleurs persistantes et parfois propagées.

Nous pensons donc qu’il y a propagation aux parties voisines chaque fois que Von constate cette douleur persistante , sourde ou vive, propagée sur le trajet des nerfs et en dehors de toute hématurie.

Par conséquent, il existe des cancers du rein qui sont inopérables du jour même où ils sortent du silence. 11 en est d’autres, au contraire, qui se manifestent par une hématurie, une tumeur ou un varicocèle avant l’apparition de douleurs persistantes ; ceux-là seuls sont encore limités, par conséquent encore opérables.

Nous sommes en droit de conclure qu’il n’existe qu’un symptôme certain de la propagation du cancer au delà du territoire lymphatique normale du rein : la douleur, mais la douleur avec ce caractère spécial, persistance et parfois irradiation sur le trajet des nerfs.

Tant que ce symptôme ne s’est pas présenté, le cancer du rein peut-être dit au début, c’est-à-dire, n’ayant pas dépassé

le délai chirurgical, justifiable enfin d’une opération rationnelle.

Nous verrons plus tard si elle est praticable.

2° — Propagations ganglionaires , — L’adénopathie cancéreuse dans les tumeurs rénales peut se révéler de deux façons soit par des signes physiques, soit par des symptômes fonctionnels.

A la vérité, pour que les ganglions néoplastiques manifestent leur existence, aux divers procédés d exploration, il faut qu’ils soient déjà considérablement augmentés de volume et l’on pourrait dire que lorsqu’il sont persceptibles pour le clinicien, ils sont inopérables pour le chirurgien.

Quand les ganglions ont acquis un volume considérable ou lorsque le sujet est considérablement amaigri, on peut parfois sentir au devant de la colonne vertébrale les masses dures, ligneuses, irrégulières et immobiles qu’ils forment. Mais ces cas sont exceptionnels et c’est le plus ordinairement au cours des récidives qus l’on a noté ces tumeurs médianes dues à la continuation du cancer dans les ganglions.

Est-il besoin d’ajouter que cette simple constatation du volume et de l’immobilité de la masse contre-indique le plus souvent toute tentative d’ablation.

Les symptômes fonctionnels sont des symptômes de compression, quelquefois du côté de la veine catœ, le plus souvent du côté des veines spermatiques.

Les troubles de compression du côté de la veine cave sont tout à fait exceptionnels. Le calibre considérable du vaisseau permet de le comprendre. Aussi voit-on rarement citer dans les observations l’œdème des membres inférieurs et la dilatation des veines pariétales. Brault rapporte cependant un bel exemple de ce genre de compression.

Les veines spermatiques peuvent le plus souvent se laisser comprimer. Cette gêne de la circulation veineuse se manifeste alors par l’établissement rapide d’un varicocèle. J. L. Petit avait déjà signalé que dans les tumeurs abdominales, « les glandes lombaires gonflées » peuvent donner lieu au vari~

cocèle, mais c’est à M. le Prof. Guyon que l’on doit la connaissance des relations qui existent entre certains varicocèles et les tumeurs du rein. Bien que Morris ait également insisté en Angleterre sur l'importance de ce symptôme, il semble qu’il n’y ait guère qu’en France que l’on se soit attaché à le rechercher. Les observations étrangères sont à peu près toutes muettes à ce sujet.

Nous n’avons pas l’intention de rappeler les caractères tout spéciaux de ce genre de varicocèle. Parmi les nombreuses observations que nous avons compulsées, nous n’avons jamais trouvé ce symptôme signalé chez l’enfant. Et cependant les tumeurs rénales acquièrent chez eux un développement considérable, le système lymphatique est extrêmement développé. Peut-être faut-il chercher dans le peu de développement des glandes génitales, partant de leur système circulatoire, la raison de cette rareté.

Le varicocèle dans les tumeurs du rein est. dit M. Le-

gueu, toujours ou à peu près, la conséquence de l’adénopathie cancéreuse. Dans un article de la Presse Médicale de 1890, M. Legueu émit pour la première fois cette opinion. 11 cite à l’appui de sa thèse, deux cas de varicocèle dù à la compression ganglionnaire.

Nous avons retrouvé dans le bulletin de la Société Anatomique de 1898, une observation de Bacaloglu absolument probante. Il s’agit d’un malade atteint du cancer du rein et d’un double varicocèle. A l’autopsie, on trouva une énorme masse • ganglionnaire qui comprimait les vaisseaux au devant de la colonne vertébrale.

Cependant cette opinion est loin d’être admise sans conteste. Sans doute Albarran accorde que dans quelques cas, l’adénopathie peut provoquer le varicocèle, mais c’est l’exception. Le plus ordinairement c’est la tumeur elle-même qui comprime les veines spermatiques.

Here.sco se fit au Gongrès d’Urologie de 1898 le défenseur de cette opinion. Il base son argumentation sur deux ordres défaits: i°; Il y a des cas de ganglions sans varicocèle; 20.

Des cas de varicocèle sans compression ganglionnaire-

Heresco donne comme exemple d’adénopathie sans varico. cèle un cas de Berard et un autre de Lanzenberg Malheureusement ces faits ont trait à des enfants et nous avons vu que chez eux le varicocèle était l’exception. Au contraire les cas d’Albarran, de Pierre Delbet sont convaincants. Nous avons trouvé dans la thèse même d’Heresco 4 cas d’adénopathie considérable sans varicocèle (obs n° 3 — n° 83 — n° 127 — n° 144 •)

Quant aux faits relatifs au second groupe, varicocèle sans compression ganglionnaire, Heresco donne un cas de Ledentu et l’observation ne parle pas de ganglions, peut-être n’y a-ton pas regardé. Mais les cas de ce genre 11e manquent point ; Brodeur (th. 1886 — Obs. 86) Chevalier (th. 1891 — Obs. 21) Bonnet (Ann. de Med. et de Pharm. de Marseille 1893).

Enfin M. Albarran a bien voulu nous confier trois observations inédites montrant nettement la compression veineuse par la tumeur.

Ier cas. — Grosse tumeur rénale gauche — Varicocèle consécutif — Néphrectomie — Disparition du varicocèle dans la journée — A l’autopsie pas de ganglion dégénéré.

2e cas. — Tumeur rénale — Varicocèle volumineux — Néphrectomie — Pasde ganglion — -Disparitiondu varicocèle.

3e cas. — Tumeur rénale gauche — Varicocèle développé en 6 mois — Néphrectomie — Disparition du varicocèle qui ne se reproduit pas.

Ces cas sont analogues à celui de Morestin. cité par Heresco.

Il parait évident d’après ces faits que le varicocèle puisse être la conséquence de la compression directe par la tumeur comme elle peut être la conséquence de la compression par les ganglions. Il est bien probable aussi que sa pathogénie est plus complexe encore. Comment expliquer par l’une ou l’autre de ces théories les cas comme celui que! relate Israël : Tumeur petite — Pas de ganglion signalé el* cependant varicocèle volumineux.

ETUDE CLINIQUE DES PROPAGATIONS 3j

Si la compression était la seule cause du varicocèle, il devrait bien quelque fois paraitre après la néphrectomie, au moins du coté gauche ; car si la ligature du pédicule n’intéresse pas toujours l'embouchure des spermatiques, la thrombose consécutive doit considérablement gêner la circulation de ces veines.

Le varicocèle est bien réellement un symptôme de cancer du rein et non de tumeur lombaire. Jamais nous n’avons vu ce signe mentionné dans les uro-néphroses, lespyo-néphroses si volumineuses soient elles. Varicocèle et tumeur du rein permettent d’ affirmer la nature cancéreuse.

Il y a là un rapport de cause à effet évident Gomme la compression ne peut en donner la raison toujours, c’est dans la nature même de la tumeur qu’il faut chercher l’explication.

Or tous les chirurgiens insistent sur la dilatation considérable des veines capsulaires péri-rénales. Cette vascularisation est parfois telle que la néphrectomie a pu devenir impossible et M. le Prof. Guy on nous a signalé un cas ou ces veines saignaient avec Une telle abondance qu’il dût arrêter l’opération.

Cet arc veineux péri-rénal se jette d’une part dans la rénale par la veine capsulaire surrénale, mais d’autre part il aboutit dans les veines spermatiques elles-mêmes.

Est-il surprenant que ces collatérales en quadruplant de dimension augmentent le volume des spermatiques? Quand les affluents débordent, il n’est pas étonnant que la fleuve grossisse.

Nous ne pouvons apporter de preuves évidentes à l’appui de cette idée, ce n’est là qu’une hypothèse susceptible par conséquent d’objections nombreuses. Sans vouloir y attacher une importance exagérée, remarquons cependant que la disparition du varicocèle après la néphrectomie, s’expliquerait fort bien puisque l’intervention a supprimé en grande partie ce réseau péri rénal dilaté.

Étude clinique de la toxemie cancéreuse.

D’après ce qui précède, on peut voir que la néphrectomie a été suivie bien souvent de récidive parce que le chirurgien se contentant d’enlever le rein cancéreux, laissait dans la plaie, les ganglions, la capsule adipeuse et la surrénale déjà envahis microscopiquement.

Souvent aussi faute d’avoir tenu compte de la toxémie cancéreuse la néphrectomie a donné lieu à des insuccès le plus souvent immédiats, et quelquefois tardifs.

Contrairement aux autres cancers, celui du rein produit certainement sur l’organisme en général et spécialement sur les émonctoires ordinaires des modifications toutes spéciales.

La réaction générale snr l’organisme, la cachexie se manifeste plus tardivement que dans la plupart des cancers. Les cas ne sont pas rares où les malades peuvent continuer à vivre pendant 2, 3, 4 exceptionnellement 8 et 10 ans même avec un cancer qu’ils semblent parfaitement tolérer. N’est-on pas frappé de voir souvent ces malades gros, vigoureux quoique la tumeur ait acquis déjà des dimensions énormes. Aussi certains auteurs devant ce contraste avaient-ils voulu faire des tumeurs rénales un néoplasme différent du cancer des autres glandes.

Parfois cependant la cachexie est le premier symptôme de la néoplasie rénale. Rayer avait déjà reconnu une- forme latente du cancer du rein où la cachexie est le seul symptôme. Mais ces faits sont la très grande exception. Nous trouvons dans la thèse de Guillet une communication de M. le Prof. Guyon fort intéressante à ce sujet : « Le 19 octobre est venu à ma consultation un malade présentant un amaigrissement considérable. Ce malade n’avait jamais eu aucun symptôme rénal. En recherchant une douleur abdominale, je clécouvris

ÉTUDE CLINIQUE DE LA TOXEMIE CANCEREUSE 39

une tumeur du rein. » Un malade de Fereol était soigné comme albuminurique, alors qu’il portait une tumeur rénale. Lorsque le cancer du rein s’accompagne d’une cachexie avancée, l’accord des chirurgiens est unanime. Mieux vaut n’y pas toucher, Le malade ne résisterait pas au schock opératoire.

11 est évident que le cancer empoisonne lentement et c’est faute d’avoir tenu compte des lésions qu’il produit sur les organes essentiels que bien des malades sont morts de schock opératoire après des opérations sans incident.

Les cellules cancéreuses secrétent et déversent constamment dans l’organisme les toxines, produits de leur activité vitale. Peut-être, sont-elles d’une virulence variable suivant la nature même du néoplasme. Le cancer est une véritable glande à sécrétion interne, dit M. Albarran.

Le rein chargé d’éliminer ces toxines se laisse plus ou moins toucher, le cœur, le foie même subissent le contrecoup.

Les lésions du côté du rein commencent à être parfaitement connues. Il n’est pas ordinaire de voir le cancer des autres organes réagir aussi vivement sur l’épithélium rénal. Lindemann, Nefedieff (Ann. Institut Pasteur i go o-igoi) Castaigne et Ratheri ont montré que la substance rénale rendue pulpeuse ou l’extrait de cette substance était toxique pour le rein des animaux de même espèce. Pourquoi en serait-il autrement des tissus déviés de leur évolution normale et qui possèdent en plus toute la toxicité due à leur morphologie nouvelle. Peut-être faut-il voir là l’explication de ces lésions si marquées du rein supposé sain dans Fépithélioma rénal.

Déjà Israël, sans en indiquer la portée, avait signalé ces lésions de néphrite qui accompagnent le cancer du rein, même du côté supposé sain. C’est à M. Albarran que nous devons une connaissance exacte de ces lésions et de leurs conséquences.

En 1890, M. Albarran avait déjà attiré l’ attention sur la néphrite diffuse qu’il avait constatée dans le rein malade et

dans le rein opposé. De nouveaux faits sont venus confirmer les premiers. Il peut exister dans le rein supposé sain des lésions de néphrite diffuse à prédominence épithéliale marquée avec nécrose des cellules, des tubes contournés et par place des zones de scléroce plus ou moins avancée.

Cliniquement ces lésions se manifestent par rinsuffisance de F élimination du rein. Chez 4 malades de M. Albarran la quantité d’urée secrétée était de 10 gr. 80 — 8 gr. 92 — 9 gr. •— 8 gi. 12. Et l’on constata une diminution semblable pour les autres sels.

Le rein non cancéreux élimine une quantité d’albumine plus ou moins grande. Enfin l’examen histologique révèle la présence de cylindres épithéliaux, hyalins ou granuleux.

Le passage continuel de toxines à travers le rein non cancéreux* finit tôt ou tard par y développer des lésions d’intensité variable. Et cela est si vrai que parfois après la néphrectomie, le rein laissé semble recouvrer son fonctionnement normal, l’albumine disparaît, F élimination se fait mieux. La néphrectomie a donc bien supprimé le foyer toxique.

A la vérité, ces lésions du rein supposé sain ne sont pas absolument constantes, les observations que nous publions le prouvent suffisamment. Mais il faut en connaître la possibilité et même une fois constatée, il faut encore savoir en apprécier l’étendue.

Si une lésion profonde rend l’opération nuisible, il est utile de se souvenir que la suppression du cancer peut guérir une lésion légère. Cette amélioration ne se constate pas dès le lendemain de l’opération. Peu à peu le taux de l’urée augmente, l’albumine diminue et au bout de deux à trois mois seulement, l’élimination devient normale.

L’intoxication cancéreuse fart encore sentir son action d’une façon souvent marquée sur le muscle cardiaque. Des lésions de sclérose s’établissent lentement dans son épaisseur. Israël avait déjà constaté ces faits. Sur 8 malades qu’il a perdus après la néphrectomie, 5 avaient des lésions de myocardite scléreuse. Aussi le grand chirurgien allemand signale-

ÉTUDE CLINIQUE DE LA TOXEMIE CANCEREUSE 4 I

t-il les dangers du chloroforme chez ces malades. M. Albarran insiste également sur ces faits et au Congrès d’Uriologie de 19012, il fut le premier chez nous à appeler l’attention sur ces lésions de myocardite qui laissent le cœur prêt à toutes les défaillances.

Avant de pratiquer la néphrectomie, si séduisant que paraisse l’état local, il est indispensable de vériüer l’état du cœur. 11 faudra se méfier des sujets an cœur gros, dont la pointe est sentie dans l’aisselle, dont le soulèvement précordial est violent alors que le pouls reste faible. Il faudra également étudier longuement l’état du pouls. Quand il est inégal, irrégulier, arythmique, quand il dénote des accès de tachicardie transitoire, il importe d’être circonspect et si l’on intervient dans ces conditions, il n’y aura pas lieu de s’étonner de la mort prochaine par schock opératoire, comme on dit.

Après une néphrectomie facile, très simple, sans r cherche des ganglions, sans ablation de la capsule, comme cela se fait ordinairement, ces malades restent dans un état d’affaissement, de lypothimie ; puis brusquement dans la soirée, ils meurent alors qu on s’y attendait le moins. Et l’on se demande vainement à quoi peut-être due une fin si imprévue, l’au.opsie même ne le dirait pas, si l’étude histologique du cœur et du rein ne venait donner la solution du problème.