ARS

turies), n'ayant pas fait leur preuve et dont le simple examen clinique ne peut trancher d’une façon définitive l’origine, devra être soumis sans retard à l'examen eystoscopique. Celui-ci seulement sera larbitre de la situation. Trois points surtout devront être déterminés avec exactitude :

Le siège, l'aspect, l'étendue de la tumeur.

La détermination du siège de la tumeur évitera des surprises opératoires désagréables et permettra déjà de jeter les bases du pronostic. Il est évident qu'une tumeur siégeant sur une moitié de la face supérieure fera prévoir une intervention plus facile et dont les résultats seront plus favorables que ceux d’une tumeur du col, du bas-fond ou de la région des or1fices urétéraux. L'importance de cette notion domine en grande partie le pronostic et l'indication opératoire. Le sièce de la tumeur peut créer une contrindication formelle. Ainsi on n’opérera pas, par exemple, les tumeurs du col, du trigone ou celles infiltrant larsement les deux orifices urétéraux.

La notion de la nature de la tumeur est beaucoup moins intéressante, On a à faire, le plus souvent, à un épithélioma du type carcinome. Dans les cas vraiment douteux on pourra faire une biopsie au moyen du cystoscope opérateur. Il nous paraît toutefois que cette technique devra être réservée pour des circonstances vraiment exceptionnelles. En général, les examens clinique et cystoscopique sont suflisamment explicites.

Nous avons laissé en dernier, volontairement, la

discussion de l'étendue du cancer. La clinique est ici trompeuse. Le cystoscope risque de l’être dans le plus grand nombre des cas. Les notions d’étendue qu'il fournit sont toujours considérablement inférieures à la réalité. L’attention sera toujours portée sur ce point. Il faudra, en outre, tenir compte du fait que l’infiltration néoplasique dépasse toujours largement les limites visibles de la tumeur (infiltration larvée de Guyon).

Il en résulte qu'il faudra bannir les excisions trop économiques. Comme nous le verrons plus loin, lorsque nous exposerons la technique opératoire, cette excision devra empiéter tout autour de la tumeur de deux centimètres à deux centimètres et demi en tissu sain. 1’innombrables insuccès sont attribuables au fait que cette notion n’avait pas été assez sérieusement prise en considération.

En résumé : srège, nature, étendue. Voilà les trois points qui dominent toutes les indications opératoires de la eystectomue partielle.

Comment se distribuent donc les tumeurs de la vessie ? D’après le rapport de MM. AxDRÉ et GRAN- DINEAU nous constatons les proportions suivantes :

1) Sommet ou tiers supérieur 10 % ;

2) Tiers moyen (face latérale, antérieure et postérieuré), 30707 ;

3) Tiers inférieur (trigone et bas-fond), 60 0%.

Voici des constatations peu engageantes. En effet, si dans les cas de tumeurs du sommet on peut extir-

re

per un tiers de la vessie (BroNGERsMA) où même la moitié (Swirr-Jory), il sera bien diflicile d’en faire autant pour les tumeurs du trigone, ou de la face latérale. En effet, on arriverait à enlever pour une tumeur moyenne de D centimètres, un fragment pariétal de 10 centimètres de diamètre. Or, si cette excision est praticable pour les tumeurs de la partie supérieure de la vessie, elle devient beaucoup plus difficile pour celles des parois latérales où on ne peut enlever une pièce pariétale excédant 8 centimètres de longueur sur 6 centimètres de largeur, et elle est totalement impossible pour les tumeurs du bas-fond ou du trigone.

D'ailleurs, dans les cas de tumeurs des faces latérales surgira le problème de l’uretère qui est presque obligatoirement sectionné : néphrectomie ? urétéronéo-cystostomie ? Ces deux alternatives seront discutées plus loin.

Dans le cas de tumeurs trigonales, les deux uretères seraient tranchés ; nous sortirions tout à fait du domaine de la eystectomie partielle.

Le champ des indications opératoires se rétrécit considérablement : 40 9%, à peu près des tumeurs vésicales sont susceptibles d’être traitées par la cystectomie partielle (tumeurs de la face supérieure et de la partie moyenne). Non seulement les indications diminuent, mais maintes contre-indications se présentent. [l ne faudra se décider qu'après sérieuse réflexion. Toute témérité est déplacée sous peine des plus désastreuses conséquences. Ne devront donc,

one

sous aucun prétexte, être opérés les malades dont l'état général et fonctionnel rénal n’est pas satisfaisant. L'état général du patient doit être satisfaisant. Un malade anémié par des hématuries subintrantes, un malade très infecté, un malade auto-intoxiqué par une azotémie élevée, n’aura aucune chance de supporter une cystectonue partielle. Dans ces conditions, à aucun moment on ne sera en droit de la lui conseiller. Nous n’insisterons jamais assez sur ce point dont dépend tout le succès.

De même l’état rénal sera soigneusement contrôlé par les épreuves modernes de laboratoire. Le malade sera soumis à une épreuve de phénolphtaléine, à une séparation des urines qui permettra d’étudier séparément la valeur fonctionnelle des deux reins. On établira la constante d’AmBarp. Quand la néphrectomie successive à la cystectomie s’imposera sur la table opératoire, le chirurgien n’agira pas d’une façon aveugle.

Une deuxième contre-indication est fournie par la notion d'âge. Il est, en effet, logique de ne pas proposer une opération de cette envergure à un vieillard. Malgré la rachianesthésie, un homme ayant dépassé 75 ans aura bien peu de chance de survivre. On devra alors préférer les moyens palliatifs d’ordre pharmaceutique ou physique. Dans le cas d’un sujet jeune, au contraire, le problème se présente sous un aspect tout à fait différent. Si le diagnostic à été assez précoce, l’état général permettra une excellente intervention, des suites opératoires normales. On

en

aura alors vraiment lPimpression d’avoir accompli œuvre utile. Dans les statistiques de l'Hôpital Saint- Louis, parmi les malades opérés par notre Maître, le Docteur Gouverneur, quelques observations regardent des malades d’une quarantaine d’années. Ces malades ont été opérés dans les conditions exposées plus haut, après que leur état général eut été trouvé satisfaisant et après qu'ils eussent subi les examens fonctionnels rénaux indispensables. L'opération fut admirablement supportée, les suites opératoires furent limitées au minimum, la sortie de lPhôpital s’effectua dans un délai tout à fait normal. Ces malades, nous les avons revus de six mois à un an après ; ils sont actuellement suivis à intervalles réguliers. [ls ne présentent (sauf un seul), aucun signe de récidive, clinique ou cvstoscopique.

Une troisième contre-indication est fournie par l’extension de la tumeur par contiguité. [Il est évident qu'on n’opérera, sous aucun prétexte, un malade chez lequel le toucher rectal montrerait une extension de la tumeur à la prostate ou au rectum. Nous serions alors en présence d’une carcinomatose diffuse du petit bassin ; l’opération ne pourrait pas réussir, nous ne l’envisagerons pas, pas plus que nous n’envisagerions une opération pour un néoplasme gastrique dont les ramifications auraient envahi, d’une façon massive, le foie. Il en est évidemment de même pour les tumeurs vésicales étendues à la paroi abdominale,

pour ces énormes tumeurs que l’on sent à la palpa-

tion et que l’on voit même à la simple inspection. Ces cas sont d’ailleurs rares.

En dernier lieu, le Professeur ANDRé insiste sur la question de l’opérabilhité des cancers encéphaloïdes. L'auteur conclut que leur extrême malignité constitue un danger à l'intervention et que les résultats des excisions pratiquées dans ces cas ont été, en général, médiocres et décourageants. Nous n’avons pas trouvé dans les communications étrangères d’autres références concernant ce problème.

Maintenant que l’état actuel du problème du traitement des cancers vésicaux a été posé, que nous avons brièvement rappelé les points anatomiques qui nous intéressent, que les indications et contre-indications de l’acte opératoire ont été exposées, nous allons entreprendre la description de la technique de la cystectomie partielle, simplifiée au maximum, telle que la pratique notre Maître, le Docteur Gou- VERNEUR, dans son Service de l'Hôpital Saint-Louis.