TECHNIQUE OPÉRATOIRE BE LA CYSTECTOMIE PARTIELLE

L'intervention chirurgicale dans le cancer de la vessie doit enlever la totalité des parois de la vessie qui portent la tumeur néoformée, avec une zone de tissu sain tout autour de cette tumeur ; l’exérèse devra se faire en un seul bloc : c’est le principe de toute opération pour cancer.

Le mode de résection habituellement employé aboutit le plus souvent à une intervention trop économique et la récidive est fatale dans un délai plus ou moins long. Deux faits ont récemment considérablement modifié la technique et le pronostic éloigné de cette opération : d’une part, l’extériorisation de la vessie, son extrapéritonisation ; d’autre part, l'usage du bistouri électrique.

1) L’extrapéritonisation de la vessie rend possibles et aisées des manœuvres opératoires qui étaient extrémement ardues avec la technique classique. Quand on se rappelle ce qu’étaient les manœuvres opératoires d'il y a vingt ans au fond d’un bassin

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avec les écarteurs autostatiques et les rétracteurs, le contraste est vraiment saisissant.

2) Le bistourt électrique a, par lui-même, plusieurs avantages :

Pendant l'intervention, la section de la paroi vésicale est à peu près exsangue, d’où netteté et précision de l’acte opératoire. L'absence d’hémorragie évite ces tamponnements incessants de l'opérateur et de l’aide et l’hémostase toujours difficile au fond de la cavité pelvienne, est rendue facile et rapide.

D’autre part, au point de vue de l'infection, comme la tumeur de vessie est, dans la majorité des cas, un cancer infecté dont l’exérèse doit se faire après avoir forcément ouvert l’organe, le bistouri électrique, en bloquant les voies lymphatiques, comme l’ont montré les expériences d’'Herrz-BoYer, s’oppose à la résorption massive des toxines. Ce qui prouve bien qu’il diminue, dans une large mesure, l'infection, c’est la bénignité du choc opératoire que présente le malade opéré de cette façon ; 1l y a, à ce point de vue, une différence très nette avec un malade opéré au bistouri ordinaire. Le lendemain d’une cystectomie partielle où on a largement ouvert de vastes zones celluleuses et réséqué une notable partie d’un viscère à parois plus ou moins infectées, le malade a bon visage, sa langue est rose et humide, le pouls est régulier et bien frappé. Ce rôle antiinfectieux de l’électrode coupante nous semble être

aussi important que son action hémostatique, car la

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plupart des malades que nous perdons sont emportés par l'infection.

Il y a donc, à notre avis, de multiples avantages en faveur de cette façon de procéder, mais il y a tout un apprentissage à faire pour savoir bien utiliser le

bistouri électrique au cours de Popération.

(1) Soins préopératoires.

a) La vessie du malade doit être soigneusement désinfectée. Une sonde à demeure sera placée et permettra, les jours précédant l'opération, par des lavages avec des solutions antiseptiques, de procéder à la stérilisation du mieu vésical. On pourra contrôler la désinfection par l'examen bactériologique des urines.

b) On pourra faire avec avantage au malade une vaccinothérapie préventive avec du propidon ou tout autre vaccin.

(11) L’anesthésie.

Une rachianesthésie est pratiquée : il nous semble que pour cette intervention portant au-dessous de l'ombilic, elle soit la meilleure façon d’agir. La rachianesthésie permet, en effet, le relâchement complet et absolu de la sangle abdominale et rend l'opération plus facile par l’écartement qu'elle permet des museles droits.

(IIT) Principaux temps de l'opération.

On remplit la vessie avec 150 à 200 centimètres cubes de liquide ; nous n’avons pas utilisé l'alcool ou le formol qui est recommandé par les auteurs américains pour stériiser le milieu vésical.

La peau est incisée depuis la symphyse pubienne jusqu'à un ou deux travers de doigts de l’ombilic (Fig. 1).

L’interstice entre les droits est répéré ; on passe entre les deux muscles et les droits sont réclinés. A ce moment on place un écarteur de Gos:Er: la face antérieure de la vessie apparaît et avec la compresse on va peu à peu refouler le cul-de-sac péritonéal par en haut à la manière habituelle.

L’ouraque est alors aperçu sous forme d’un cordon blanchâtre qui s’étale un peu en s’insérant au sommet de la vessie. On le libère, on le sectionne et son extrémité vésicale va servir de tracteur (Fig. 2 et 3). A ce moment la vessie doit être complètement vidée par la sonde à demeure.

Libération des faces latérales de la vessie : les faces latérales sont libérées au doigt et à la compresse des parois de l’excavation pelvienne et on remonte peu à peu vers la région du dôme vésical où on est arrêté par la zone d’adhérence de la vessie au péritoine. Dans la grande majorité des cas, en effet, al existe à ce niveau, en arrière de l’ouraque, une zone de l’étendue d’une paume de main d’un enfant

Fig. 1. — Incision de cystostomie 6

large.

Fig. 2. — Découverte de la face antér pincé, lié et servira de tracteur.

ieure de la vessie, l’ouraque est isolé,

Fig. 3. — Libération des faces latérales de la vessie qui commence à s’extérioriser ; le décollement est commencé sur les bords latéraux et on remonte

peu à peu vers la région du sommet.

Ie Le péritoine a été délibér:ment ouvert et incisé tout autour de la zone où il adhère intimement à la région postéro-supérieure de la

vessie.

où le péritoine adhère intimement au sommet de la vessie. Dans ces conditions, il faut faire l'ouverture délibérée du péritoine à la limite de la zone adhérente : cette ouverture est faite aux ciseaux et elle laisse accolée à la face postérieure de la vessie une plaque de séreuse (Fig. 4). On repère alors la lèvre postérieure de la brèche péritonéale et on poursuit facilement le décollement (Fig. 5) : le péritoine se laisse, en effet, facilement séparer de la partie basse de la face postérieure de la vessie et le décollement est poursuivi plus où moins suivant les bassins et la situation de la tumeur.

A ce moment de l'intervention la vessie est complètement libérée sur les faces latérales et dans la majeure partie de la face postérieure. Elle vient hors du ventre.

On ferme alors très soigneusement par un surjet à points serrés la brèche péritonéale (Fig. 6). Le surjet doit être à points serrés de façon à être aussi hermétique que possible. Une compresse-champ est, d’ailleurs, placée entre le péritoine et la vessie pour éviter toute infiltration, et protéger la région.

f) À ce moment deux procédés sont possibles suivant le siège de la tumeur :

Premier cas : la tumeur occupe un point quelconque de la partie supérieure de la vessie (sommet, partie supérieure où moyenne des bords latéraux ou de la face postérieure). La situation du néoplasme, qui à été d’ailleurs précisée par la cystoscopie, est facilement contrôlée, une fois la vessie extrapérito-