REVUE SOMMAIRE DES RAPPORTS ANATOMIQUES

Nous ne prétendons pas exposer ici une description anatomique complète de la vessie. Ceci nous dériverait de notre sujet et ne nous serait d'aucune utilité. Deux points seulement nous paraissent indispensables à préciser et retiendront notre attention

1) Le péritoine: vésical.

2) Les lymphatiques vésieaux.

1} Le péritoine vésieal.

Le péritoine entre en rapport direct avez la vessie qau lur est sous-jacente dans sa loge. La connaissance des, rapports de eet. organe pelvien avee la séreuse: abdominale est indispensable, ear, comme: nous le verrons plus loin, la cystectomie doit rester, autant que possible, une opération extra-péritonéale. Or, 1l est des points où le péritoine adhère plus ou moins intimement à la vessie. Nous allons les déterminer.

Le péritoine ne se moule sur la vessie que lorsque

celle-ci est pleine. Il descend en avant plus ou moins bas entre la paroi abdominale et la face antérieure de la vessie formant le cul-de-sac vésical antérieur dont la distance de la symphyse pubienne est essentiellement variable et dépend de l’état de plénitude ou de vacuité de l'organe. Nous n’insisterons pas sur ce point bien connu. Latéralement, le péritoine descend jusqu’au tiers moyen des faces latérales de la vessie et se réfléchit ensuite sur les parois du bassin constituant, de cette manière, les culs-de-sac latéraux. En arrière, il descend à un centimètre de Îla base de la prostate chez l’homme et de listhme utérin chez la femme. C’est le cul-de-sac de Douglas.

Dans toutes ces portions le péritoine est simplement jeté sur la vessie comme un voile et il est facilement décollable. Mais au voisinage du sommet, du dôme vésical, près de l’ouraque, la séreuse s’amarre très solidement constituant une zone d'attache excessivement adhérente (JAsouLay et PATEL).

C’est cette zone d’adhérence qui constituera la principale difficulté de la libération de la vessie dans la cystectomie partielle. Étant dans l'impossibilité absolue d'obtenir ce décollement, nous serons obligés de passer outre et d'ouvrir délibérément la séreuse

péritonéale. C’est ce point que nous tenions surtout à mettre en valeur.

2) Les lymphatiques vésicaux.

Si le péritoine a une grosse importance pour la technique opératoire, les lymphatiques régissent, en grande partie, l'extension du cancer et son pronostic.

Le néoplasme de la vessie s’étend par contiguité et les métastases sont tardives et rares. M. BENTLAY SQuiER, de New-York, dans un numéro de 1923, du Surgery, Gynecology and Obstetrics, a exposé les raisons de cette dissémination retardée, dans un article magistral.

€ Le cancer de la vessie reste longtemps isolé du reste de l’organisme — écrit l’auteur — circonstance très favorable à une action chirurgicale. La disposition lymphatique en est la cause. »

Etudions donc cette disposition avec soin. Nous savons que toute opération pour cancer est régie par le degré de l’envahissement lymphatique. Seulement après que les territoires ganglionnaires furent établis avec précision, les interventions gastriques pour cancer prirent leur essor.

La présence de lymphatiques dans la muqueuse vésicale paraît tout à fait improbable, car l'apport lymphatique est intramusculaire (BENTLEY SQUIER). Les lymphatiques se réunissent en troncs et en plexus sur la face externe de la vessie, l'entourent comme un filet enveloppe une balle. Cette notion de Pabsence des lymphatiques dans la muqueuse vésicale, n’est pas toute nouvelle. M. Pasreau, dans sa thèse

Nha.

de Paris de 1898, l’avait déjà constatée, réfutant ainsi toutes les théories classiques de Boyer, Cru- VEIHLER, SEE, KRAUSE, ENGLISH, TEICHMANN, etc.

Les vaisseaux constatés dans la muqueuse ne sortiraïent que par endroits de la couche musculaire et y rentreraient aussitôt, après avoir formé une anse. Cette disposition est fort intéressante car elle nous donne la elé du problème du relatif isolement des tumeurs vésicales. Toutefois, les propagations ganohonnaires existent. Cette notion, contestée avant Guvox, fut, par cet auteur, démontrée d’une façon éclatante en 1886. Guyox reprit la commumeation de La Caze-Doré (Thèse de Paris, 1852), qu avait admis cette propagation ganglionnaire pour le cancer encéphaloïde et rapporta quatre cas d’envahissement non douteux. Malgré tout, la généralisation des tumeurs de la vessie reste rare (FÉRÉ, Mémoire sur le cancer de la vessie, Prix Civiale, 1881: ArBARRAN, 1892 et CLapo, 189,5).

LEeBErT pouvait donc écrire : « Lorsqu'on réfléchit à la rareté de l'infection générale du bassin dans le cancer vésical e£& lorsqu'on réfléchit que les cancers pelviens sont dans les conditions les plus favorables aux disséminations, on arrive tout naturellement à cette conclusion qu'il doit y avoir une disposition anatomique spéciale à la région de la vessie, »

L'aflirmation de BEenrLey Sourer sur l’inexistence des Ivmphatiques dans la muqueuse vésicale, notion reprise d’après Pasreat, pourrait être la raison ‘entrevue par LEBERT.

Nous ne rapporterons pas ici le Tong travail de l’auteur américain, sur la naissance et Faboutissement es troncs lymphatiques ‘des différentes régions vésicales. Nous nous éloignertons trop de notre sujet. H mous suflira de rappeler que les ganglions hypogastriques (Brcuar, BovEr, Croouer, Broc, Husake, Henré, Cruverncer, Rouvrère) et Îles iliaques externes (Mascacni, CRUIKSHANK, Porrar, Vipaz DE Cassis, RoUvVIÈRE, etc.) se partagent le drainage lymphatique de [a vessie. Ce sera, par conséquent, sur eux, qu'agira le processus néoplasique, sur eux que le cancer posera les premiers jalons dans sa marche envahissante vers la caremmomatose du petit bassin et de Porgamsme tout entrer.

D'où antrication ganglionnaire eomplexe, rançon physiologique des organes creux, à activité très puissante.

De plus, ces réseaux vésicaux sont en relation étroite avec les réseaux prostatiques, vésiculaires, urétéraux inférieurs et rectaux (CunNÉO, Poirier, DÉLAMARE).

Mais, répétons-le encore, malgré cette richesse lymphatique, les propagations ganglionnaires sont rares et tardives. La tumeur évolue in situ. L’opération reste longtemps pratiquable, souvent même lorsque le diagnostic est évident. Nous avons apporté l'explication de MM. Pasreau et BENTLEY SQUIER. L’acceptons-nous ? Peu importe : le fait est là et nous donne une chance de plus.

La conclusion clinique et opératoire de ce bref ré-

sumé s'impose. Théoriquement, il faudrait donc, dans toute intervention pour néoplasme vésical, repérer attentivement et enlever avec soin les groupes ganglionnaires ilaques externes, hypogastriques, sacrés et cervicaux de la vessie. L’extirpation totale et absolue reste aujourd’hui une abstraction idéale. Elle est, évidemment, très difhicile à réabser. Mais les résultats d’une intervention complète et soigneuse sont plus que sullisants.

Nous n’avons pas encore abordé la question des infiltrations cancéreuses par contiguité. Nous réservons cette discussion au moment de l’établissement des indications opératoires. Ces infiltrations sont, d’ailleurs, relativement rares et se voient presque uniquement au débouché des uretères et à la prostate (Morz et Monrrorr).

Après ces prémisses indispensables nous allons maintenant aborder la troisième partie de cette thèse : Les indications de la cystectomie partielle.