CHAPITRE PREMIER

Les Méthodes

Evolution des méthodes de traitement dnpied bot varus équin congénital chez l'enfant après 2 ans

Jusqu’à ces dernières années il n’y avait pas de ligne de conduite bien définie pour le traitement du nied bot après 2 ans. Tel auteur s’obstine à continuer les manipulations modelantes devenues des massages forcés, tel autre s’attaque par voie sanglante aux résistances ligamenteuses, tels autres enfin cherchent plus ou moins tôt à corriger le squelette par des opérations de modelage, d’exérèse ou d’ankylose.

Fort heureusement, dans le désordre de ces tendances diverses est intervenu un efficace élément de clarification par la communication du professeur Ombrédanne, en 1925, à la Société nationale de Chirurgie. Il établit qu'il y a une impérieuse « loi de Pâge » qui régit, avec l’évolution du pied bot, les mo-

dalités du traitement. Plus encore que pour les autres difformités congénitales ou acquises, le chirurgien orthopédiste doit se plier à cette loi s’il veut assurer à tel pied bot qu’on lui confie le maximum de chances de correction définitive.

Ayant d’abord posé qu’il n’y a aucune confiance à accorder aux travaux qui conseillent une seule méthode pour tous les cas, cet auteur a montré que les procédés doivent varier suivant la forme et le degré d’évolution des lésions.

Or le pied bot ayant échappé ou ayant récidivé au traitement précoce suit deux périodes évolutives consécutives :

1° Période d’irréductibilité relative :

2° Période d’irréductibilité absolue.

À la première période, qui va en gros de 2 à 4 ans, on ne rencontre que des rétractions tendineuses ou ligamentaires. C’est à cette période qu’il convient de pratiquer le massage forcé, ainsi que la section latérale interne du professeur Nové-Josserand. Mais la récidive est encore possible après, du fait de la croissance anormale du pied par troubles de l’ostéogénèse.

À la deuxième période, après 4 ans, on rencontre des déformations osseuses portant surtout sur le tarse postérieur. Outre leurs déplacements en divers sens déjà fixés par les rétractions fibreuses, les os subissent des hypertrophies et des tassements localisés, du fait des pressions anormales auxquelles ils sont soumis.

L’astragale, déjà déplacé en antéversion et oblique

en bas et en dedans dans la tibio-tarsienne, présente un aplatissement de sa poulie et une cale prépéronière à sa joue externe ; le calcanéum, qui a, suivant l’expression de Farabeuf, glissé, viré et tangué sous l’astragale, s’hypertrophie dans sa grande apophyse ; le cuboïde s’allonge aussi en dehors formant un coin à base externe. Ces diverses déformations aboutissent donc à l’allongement du bord externe du pied, fixant définitivement l’adduction de l’avant-pied, pendant que son abaissement fixe la supination du talon. La notion de ces déformations impose l’indication des opérations osseuses. Beaucoup ont été proposées, bien peu échappent aux critiques. Dans l’évidement souscutané des os du tarse (Ogston, Mencière et Lamy), on se propose de faciliter le massage forcé en évidant les noyaux osseux de l’astragale et du calcanéum et en conservant seulement la coque cartilagineuse de ces os ; c’est un utile adjuvant du redressement modelant chez le nourrisson, bien que discutable, car chez le nourrisson la croûte cartilagineuse des os est épaisse et élastique ; elle fléchit sur le moment et reprend peu à peu sa forme dès que la pression exercée sur le pied a cessé. À 4 ans, cet évidement sous-cutané est trop aveugle pour être complet vis-à-vis de noyaux osseux déjà importants, et d’autre part cette opération ne fait rien pour fixer le calcanéum en position correcte sous l’astragale. C’est pourquoi M. Nové- Josserand a renoncé à l’évidement sous cette forme pour le reprendre dans la combinaison dont nous parlerons plus loin : l’évidement à ciel ouvert para-médio-tarsien suivi de l’arthrodèse sous-astragalienne.