LES MÉTHODES CHIRURGICALES

Le traitement chirurgical de l'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur : «est né de l’insuffisance dans les cas graves des méthodes obstétricales, dont les résultats, presque toujours désastreux pour les enfants, restent mauvais pour les mères» (Paucot et Reeb).

Son but est de supprimer les lenteurs du travail. D’autre part, il peut être mis en œuvre à tout moment de la grossesse ou du travail. Grâce à lui, la femme se trouve souvent préservée du danger des hémorragies, de la rupture cervico-segmentaire, de l'infection. De plus, il abaisse dans des proportions considérables le taux de la mortalité fœtale.

Mais pour contrebalancer ces avantages indiscutables, le traitement chirurgical ne comporte-t-il pas des risques sérieux : risques opératoires, danger immédiat d’infection péritonéale, danger tardif de rupture utérine sur cicatrice à une grossesse ultérieure ?

Pratiqué d’abord à l'étranger, le traitement chirurgical a été introduit très tard en France. Dans leur rappart ou VITE Congrès des Gynécologues et Obstétriciens de langue française, MM. Paucot et Reeb ont décrit les multiplés avantages de ce traitement et en ont précisé les indications.

Il permet de faire l’hémostase à la vue, de pratiquer une injection d’hypophyse dans la plaie qui saigne, d'assurer de meilleures conditions pour la pratique

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éventuelle de l’hystérectomie. En outre, la survivance fœtale est plus fréquente. En effet, la mortalité fœtale n’atteint que 11 %.

Quelle technique va-t-on employer? Il y a une dizaine d'années, on pratiquait surtout la césarienne corporéale classique ou l’hystérotomie vaginale.

La césarienne vaginale a donné peu de résultats favorables et n’est guère employée actuellement. Cependant, elle peut trouver son indication dans quelques cas bien définis, lorsque le segment inférieur est bien constitué, que le fœtus est petit.

À l'heure actuelle, on utilise surtout la césarienne basse ou hystérotomie du segment inférieur, dont l’avantage est d’assurer une couverture péritonéale qui éloigne, sans toutefois les éliminer complètement, les risques d'infection. En pratique, celle-ci s’est révélée comme le plus sûr moyen de combattre les hémorragies. Réservée aux cas les plus graves, elle donne seulement une mortalité maternelle de 4,33 % et améliore considérablement le pronostic fœtal.

Ses indications ne se discutent plus dans l'insertion centrale ou recouvrante du placenta où la césarienne basse s’impose d'emblée. Dans les autres variétés d’insertion, son emploi sera fondé sur un certain nombre de facteurs :

__ échec des méthodes obstétricales, d’abord employées;

__ hémorragie persistante malgré la rupture des membranes;

__ coexistence d’une dystocie osseuse, fœtale ou tumorale.

En effet : « Toute dystocie associée au placenta praevia commande le traitement chirurgical ». Ce sont même des cas de placenta praevia, associés à des dystocies complexes, qui furent les premiers traités chirurgicalement en France. Parmi ces dystocies, la présentation de l'épaule est une des plus fréquentes que l’on rencontre, associée au placenta praevia.

Le traitement chirurgical doit encore tenir compte de l’état général de la femme, de l’état du col. En effet, la longueur, la perméabilité, le degré de souplesse du col, à égale intensité d’hémorragie, ont une influence sur le choix du traitement.

Par contre, la césarienne basse est à proscrire en cas d'infection utérine grave ou bien alors, elle sera suivie immédiatement d’hystérectomie.

Mais que faire dans des cas simplement suspects d’infection légère? L'interprétation clinique de ces cas et la décision clinique qui en découle reste toujours subjective. « Audaces ou prudences opératoires dépendent de l’accoucheur, de la qualité de ceux qui pratiquèrent les examens antérieurs, du milieu, du passé obstétrical de la femme. On sera moins conservateur chez une grande multipare. »

Ce que l’on peut dire, d’après les résultats de l’expérience, c’est que les cas suspects d’impuretés ne sont pas justiciables d’opérations mutilatrices systématiques, mais seront toujours des sujets d’inquiétudes.

— Une statistique récente, pratiquée à l’étranger et réunissant 47.828 cas de placenta praevia, les groupe en deux parties au point de vue des résultats thérapeutiques : avant 1922 et depuis cette date. Elle montre que

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depuis 1922 la mortalité a légèrement diminuée. L’auteur attribue ce fait à une meilleure technique, au diagnostic plus précoce, aux progrès de l’anesthésie, enfin à l'emploi de la transfusion sanguine, dont nous parlerons plus loin.

Pendant cette période, la proportion des césariennes a augmenté et le taux de la mortalité se montre constamment inférieur aux résultats obtenus dans l’accouchemen par les voies naturelles.

D’après cette statistique, les chiffres plaideraient plutôt en faveur du traitement chirurgical et pour celui-ci en faveur de la césarienne basse. Est-ce penser qu’il faille renoncer au traitement obstétrical? Nous ne l’envisageons pas ainsi, car chacune de ces méthodes correspondent, en pratique, à des indications différentes et rigoureuses.