CONDUITE A TENIR

Nous avons passé en revue, dans un précédent chapitre, les méthodes qui sont le plus employées actuellement pour le traitement des hémorragiès par insertion vicieuse du placenta.

Mais à quel procédé doit-on faire appel de préférence? Doit-on être systématique dans l'application de ces méthodes ?

Nous disons avec MM. Paucot et Reeb qu’: «il n’est pas possible actuellement d’envisager un seul et unique traitement des hémorragies par insertion basse. Il faut être éclectique et recourir après analyse clinique approfondie au traitement qui convient le mieux à chaque cas: tantôt obstétrical, tantôt chirurgical, ce dernier devant suivre l’échec du premier.»

Il faut donc être éclectique. Chaque méthode a ses indications particulières, et, à chaque stade déterminé de l’état puerpéral, chaque intervention a plus de chance de succès qu’une autre.

Mais sur quels éléments peut-on se baser pour faire choix d’un traitement?

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À ce point de vue, il y a lieu d'envisager d’abord « l’urgénce que crée l’abondance de l’hémorragie ou la gravité de l’état d’anémie aiguë de la femme ainsi que la viabi-

lité de l’enfant ».

Il est certain que la conduite à tenir doit se fonder sur les caractères de l’hémorragie : son abondance, sa répétition, le degré d’anémie qu’elle a provoqué chez la femme. Elle doit tenir compte, en outre, de multiples facteurs parmi lesquels le milieu tient une place importante. On a dit qu’il était désirable que toute femme qui saigne puisse être hospitalisée au même titre qu’une grossesse tubaire rompue, une appendicite aiguë ou toute autre urgence.

Donc, d'emblée, chaque fois qu’il sera possible de le faire la femme devra être admise en clinique ou à l'hôpital.

D’autre part, il faut évidemment tenir compte de l’époque à laquelle surviennent les accidents : plus ou moins près du terme de la grossesse, pendant le travail. La parité de la femme, l’état du col, la coexistence possible d’une dystocie pelvienne, d’une tumeur praevia, enfin la viabilité de l’enfant sont autant d'éléments importants à considérer pour le choix d’un traitement. Il ne faut pas négliger non plus un facteur personnel dépendant des préférences particulières, de la tendance chirurgicale ou obstétricale de l’accoucheur. Ces deux tendances se sont manifestées tout au long du rapport des discussions du dernier Congrès de Gynécologie et Obstétrique.

En fait, nous l’avons déjà vu, le traitement doit être éclectique. Nous allons chercher à schématiser, d’après

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les tendances actuelles, la conduite à tenir en présence d’un placenta praevia aux divers stades de la grossesse et du travail.

En laissant délibérément de côté les hémorragies des premiers mois, nous envisagerons celles qui se produisent pendant les trois derniers mois, en dehors du travail, dont le caractère essentiel est d’être des hémorragies se manifestant par à-coup et guérissant spontanément, dans la majorité des cas. Souvent, ce sera une hémorragie abondante, unique, non douloureuse, ne constituant guère un danger par elle-même. Sa gravité est liée surtout à sa répétition. Toute femme enceinte qui saigne doit être mise au repos, surveillée tant du point de vue clinique par l’étude attentive du pouls, de la tension artérielle, des signes généraux, que du point de vue humoral : aumération globulaire, formule sanguine, dosage de l’hémoglobine, qui permettront de suivre et d'évaluer le degré d’anémie.

Si l’anémie est importante, on pourra être amené à envisager l'interruption de la grossesse. De même, devant l’apparition et la persistance de phénomènes subfébriles ou d’un pouls accéléré d’une façon permanente à 100. Ce sont là des faits exceptionnels. Dans ces cas, on aurait recours, de préférence, à la méthode obstétricale. On pratiquera la rupture large des membranes qui, si la grossesse est près du terme, doit permettre au travail de se déclencher. Mais à une période moins avancée, le travail peut ne pas suivre la rupture des membranes. On peut utiliser alors le ballon de Champetiers de Ribes ou tenter la manœuvre de Braxton-Hicks, car jusqu’à huit mois un enfant de placenta praevia peut être considéré comme non viable.

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Mais si, par exception, les membranes n’avaient pu être atteintes, il faudrait recourir alors au traitement chirurgical : césarienne ou hystérectomie, suivant les

Cas.

Pendant le travail se produisent les hémorragies les plus redoutables. Il faut savoir qu’elles n’ont aucune tendance à s’arrêter spontanément en raison du dynamisme utérin qui, par son action constante, les aggrave. Aussi, la notion du traitement actif, qui était exceptionnel pendant la gestation, devient-elle la règle.

En ce cas, la conduite à tenir différera suivant la variété d'insertion du placenta sur le segment inférieur.

Nous avons dit déjà qu’en présence d’une insertion centrale ou recouvrante, la discussion n’était pas admise et que la césarienne basse s’imposait d'emblée. Cependant, la grande difficulté en ce cas est d’être bien certain que l’on se trouve effectivement en présence d’une variété centrale.

Rappelons que la rupture des membranes doit se faire sous le contrôle de la vue, avec l’aide de valves. Certaines variétés de placenta ne sont qu’apparemment recouvrantes, une languette de placenta vient faire hernie dans l’orifice cervical.

Mais l'expérience ne montre-t-elle pas que dans la majorité des cas, en passant au-dessus de la lèvre antérieure du col, on arrive à atteindre quelques membranes rugueuses qu'on tâchera de rompre soit avec une pince, soit par toucher manuel profond. En fait, la variété dite centrale est exceptionnelle.

Pour les autres variétés, il faudra se fonder avec certitude sur l'abondance de l’hémorragie et sur la « tolérance présumée de la parturiente à de nouvelles spoliations sanguines ». Mais aussi apprécier très exactement l’état du col : Souplesse et dilatation. Il s’agit, en effet, d'obtenir une dilatation complète du col dans le minimum de temps afin de pouvoir évacuer l'utérus le plus vite possible et sans danger. Les éléments qui permettent de préjuger de l’état de dilatabilité du col seront : l’appréciation exacte du travail déjà effectué (ne pas prendre pour un col effacé et dilaté une simple déhiscence, si large soit-elle), l’intégrité anatomique; s’il existe des lésions anciennes, elles peuvent être la cause de ruptures secondaires en cas de dilatation artificielle;

__ l'absence d'anomalies fonctionnelles apparues au cours du travail, d’ailleurs fréquentes;

__ l'état de parité et l’âge de la femme.

__ Dans la grande majorité des cas (65 % environ) et lorsqu’on se trouve dans des conditions de choix: femme à l'hôpital, la rupture large des membranes suffit à arrêter l’hémorragie. Elle peut être suivie d'engagement et d'accouchement spontané. Ou bien, un forceps dans l’excavation permettra de terminer rapidement le travail, mère et fœtus vivants.

Si l’hémorragie n’a pas cessé après la rupture des membranes, la pose d’un ballon ou la manœuvre de Braxton-Hicks pourront réaliser l’hémostase et accélérer le travail. Mais ces manœuvres s’accompagnent de

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souffrance fœtale et aboutissent à la mort de l'enfant huit fois sur dix.

Si la dilatation ne se fait pas après la pose du ballon par contracture ou infection possible, ce stade ultime répond à l’échec total du traitement obstétrical.

En résumé, ce traitement suppose : des membranes accessibles, une présentation longitudinale, un bassin non rétréci, l’absence de tumeur praevia.

Dans les cas contraires : dystocie associée, pelvienne ou fœtale, mauvais état du col, il faudra pratiquer une césarienne qui sera plus souvent mutilatrice que conservatrice en raison des possibilités d'infection ultérieure.

— Mais lorsqu'on se trouve dans des conditions défavorables: Femme éloignée de tout centre obstétrical, difficultés ou impossibilité de transport, la conduite à tenir doit être très différente : on peut alors sauver la mère, on ne peut rien pour savegarder la vie de l’enfant. La rupture des membranes étant pratiquée en premier lieu, si elle n’a pas suffit à arrêter l’hémorragie, sera suivie une version par le procédé de Braxton-Hicks, si la dilatation est de 2 francs ou même de décollement du placenta suivant la méthode de Simpson.

Si ces différentes manœuvres échouent, à la rigueur, Pourra-t-on pratiquer le tamponnement seré de Leroux, ou la compression de l’aorte abdominale. On a même recommandé dans ce cas la forcipressure des utérines pour

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permettre le transport de la femme. Et quand on arrive dans un centre chirurgical ou obstétrical bien organisé, l'enfant est le plus souvent mort, l'infection plus manifeste et le seul traitement qui permet d’assurer la guérison à peu près sûr est l’'Hystérectomie en bloc.

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