LES MÉTHODES ET LEURS INDICATIONS

Nous ne reviendrons pas sur l'historique du traitement du placenta praevia, déjà longuement étudié par différents auteurs, et en particulier si bien développé par Desoubry dans sa thèse en 1925. Nous rappelerons seulement que l’évolution du traitement a été fondée sur la régression des mortalités maternelles et fœtales. Si certaines méthodes sont actuellement abandonnées, c’est qu'elles compromettaient gravement la vie de la mère sans sauvegarder celle de l’enfant. Quant au traitement chirurgical, il a pu avoir sa raison d’être dans l’amélioration considérable qu’il apportait au pronostic fœtal.

Mais avant de décrire ces méthodes, il importe d’établir une distinction entre les différents types anatomiques d'insertion basse du placenta. Classiquement, on envisageait trois variétés principales d’insertion vicieuse sur le segment inférieur : insertion centrales, latérales et marginales. Nous préférons la division de Couvelaire qui envisage deux variétés essentielles : placentas recouvrants et placentas latéro-marginaux. Ces deux formes comportent des pronostics différents et sont justiciables de traitements différents. Si l’accord se trouve fait, actuellement, pour le traitement de placenta central ou

recouvrant, il est loin d’en être de même dans les variétés latéro-marginales.

L'ensemble des méthodes peut être divisé en: méthodes obstétricales, méthodes chirurgicales.

LES MÉTHODES OBSTÉTRICALES

Elles ont été longtemps seules employées. Certaines d’entre elles ne présentent plus qu’un intérêt historique, telles : l'accouchement forcé d’Ambroise-Paré; les divers procédés tant instrumentaux que manuels de dilatation artificielle et rapide du col; la méthode de Barnes (décollement du placenta avant extraction de l'enfant) ou celle de Simpson (extraction du placenta précédant celle de l’enfant) ; le temponnement serré de Leroux. Tous ces procédés, dangereux à des titres divers pour la vie de la mère et celle de l’enfant, ne sont plus de mises à l'heure actuelle où l’on possède de meilleures méthodes.

— La rupture des membranes, préconisée par Pinard «après le principe établi par Puzos, doit tenir une place importante dans cette étude, car elle constitue un procédé de choix et a pu être justement considérée comme la clef de voûte du traitement du placenta praevia. Nous dirons tout de suite qu’elle est une méthode simple et efficace, admise par tous, dans les formes bénignes.

Par contre, dans les formes graves, elle ne peut s’appliquer à tous les cas. Il faut que les membranes soient

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accessibles. C’est dire que toutes les variétés d'insertion basse ne pourront en bénéficier : en particulier les variétés centrales ou recouvrantes où le placenta s’étend sur tout l’orifice cervical et ne laisse en aucun point d'accès vers les membranes. Bien plus, par cette manœuvre, en cas d'insertion centrale, on s’exposerait à un décollement du placenta et à provoquer ainsi une recrudescence grave de l’hémorragie.

Pour bien comprendre le principe de cette méthode, il faut rappeler brièvement le mécanisme des hémorragies du placenta praevia. Plusieurs théories cherchent à l'expliquer. Pour certains, elles seraient dues au tiraillement des membranes qui se produit au moment du travail par suite du décollement du pôle inférieur de l'œufet de l'insertion basse du chorion placentaire. Si les membranes sont résistantes, le placenta est tiraillé, il se décolle et saigne. Lorsque les membranes se rompent, au contraire, grâce à leur inégale résistance, l'hémorragie s’arrête. En effet, c’est un fait anciennement connu que : « Toute femme qui perd de l’eau ne perd pas de sang.»

Le mérite de Pinard a été de substituer à l’ancien procédé de ponction des membranes la rupture large capable de supprimer les tiraillements et, par là, d’arrêter l’hémorragie. La technique en est très simple. À l’aide d’une pince, au moment d’une contraction, si la femme est en travail ou même en l’absence de tout travail, on va pratiquer cette rupture qui doit être aussi étendue que possible.

Mais une difficulté peut se présenter lorsqu'il s’agit d'atteindre les membranes. Nous avons vu que dans la variété centrale d'insertion, il était impossible de recourir à cette méthode. Mais en pratique, il peut être très difficile d'apprécier à quelle variété d'insertion on a à faire. Le toucher peut ne pas renseigner exactement, certaines variétés latéro-marginales pouvant en imposer pour une insertion centrale.

Cependant, dans le cas général, les membranes sont assez facilement accessibles en avant, sous la symphyse pubienne, et c’est là qu’il faut chercher à les rompre.

Cette manœuvre devra être pratiquée avec une asepsie rigoureuse afin de ménager la possibilité d’une action chirurgicale ultérieure, qui peut devenir nécessaire en cas d'échec ou d'infection consécutive. De plus, il faudra s’entourer d’une extrême prudence dans la pratique des touchers où de la rupture pour éviter d'augmenter le décollement placentaire ou de traumatiser le col.

Généralement, après la rupture des membranes, l’hémorragie s’arrête et le travail ne tarde pas à se déclencher. Si la rupture a été suffisante, l’hémorragie n'aura plus tendance à se reproduire et l’accouchement suivra une marche normale.

Cette méthode comporte un bon pronostic maternel puisque la mortalité, d’après une Statistique récente, n'y serait que de 2,5 %. Quant à la mortalité fœtale, elle atteint 35 % environ.

La rupture large des membranes n’est malheureusement pas toujours suffisante. Notamment en dehors des contractions du travail, cette simple et élégante ma-

nœuvre peut perdre toute son efficacité. Et même au cours du travail, s’il existe une dystocie osseuse ou tumorale associée qui empêche la présentation de s’adapter étroitement au segment inférieur, la rupture des membranes n’apportera pas de remède à l’hémorragie.

__ Le ballon de Champetiers de Ribes peut être utilisé, parfois, dans le traitement du placenta praevia. Il permet, en effet, de compléter la dilatation, si celle-ci est insuffisante, ou de la faire si elle ne se fait pas. Ce peut être un excellent agent d’hémostase, car son application entraîne la compression directe de la moitié du placenta.

Mais en contre-partie de ses avantages il faut penser à la difficulté de sa pose qui peut entraîner une recrudescence grave de l’hémorragie. Certains inconvénients viennent de sa fragilité, de sa conservation toujours délicate. Son emploi entraîne la mort du fœtus dans un très grand nombre de cas : 62 % environ, la mortalité maternelle pouvant atteindre 8 %.

Pour son application, il faut tenir compte, en outre, dans une très large mesure, de l’état du col. Il est incontestablement plus indiqué chez une multipare à col souple, facilement dilatable. De même, il sera d’un certain secours en cas de fœtus mort ou non viable.

Mais ce procédé ne constitue pas une méthode parfaite de traitement et on a tendance à l’employer moins à l'heure actuelle en raison de son inefficacité parfois, des dangers d'infection dus à la difficulté de sa stérilisation et aux manœuvres nécessitées par sa pose, de l’obligation de le laisser longtemps in utero. Enfin, il peut provoquer une déchirure du segment inférieur.

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— La version par manœuvres mixtes de Braxton- Hicks, abaïssement d’un pied avec extraction différée, lorsque la dilatation est peu avancée, a donné des résultats intéressants car elle favorise l’hémostase et produit une dilatation lente du col. Mais elle s’accompagne trop souvent de mort fœtale in utero ou d'infection. Elle comporte un pronostic assez sombre, en raison d’une mortalité maternelle qui peut atteindre 13 % et d’une mortalité fœtale très élevée : 70 à 80 %, d’après une statistique récente. Elle ne met pas à l’abri des ruptures utérines. Cependant, elle constitue une bonne technique en cas de placenta marginal et de dilatation suffisante (2 fr.).

— La version extractive, lorsque la dilation est suffisante, peut être une excellente technique quand il y a des indications rigoureuses. Elle comporte cependant des dangers sérieux pour le fœtus et la mortalité fœtale y atteint 61 %, la mortalité maternelle étant de 13 D.

— La méthode de Delmas a également ses indications, tirées de : « La passive souplesse qu’elle confère au col et au segment inférieur, qui atténue les inconvénients de leur brusque distension. » Mais il ne faut pas oublier que la rachi-anesthésie s'accompagne trop souvent d'accidents d’hypotension, d'autant plus à craindre qu’on se trouve en présence d’une femme déjà affaïblie par une hémorragie plus ou moins abondante. D’autre part, ce procédé n’exclue pas la possibilité de déchirures utérines. Il comporte une mortalité maternelle de 10 %, une mortalité fœtale de 51 %, en raison des traumatismes d'extraction subis par l'enfant. On ne saurait lemployer qu’en cas de dilatation assez avancée. « Elle peut être

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d’un utile secours lorsque le praticien, privé d’assistance, est contraint d’intervenir coûte que coûte, et se trouve, par les circonstances, obligé de limiter son action à l’emploi des moyens obstétricaux. »

__ Nous ne ferons que mentionner la méthode préconisée par Willet en 1925 et qui n’est pas employée en France. Son but serait d’éviter les difficultés de la version et d’assurer l’hémostase en appliquant la présentation sur le segment inférieur. Willet a proposé de mettre sur le cuir chevelu du fœtus deux pinces de Museux et, par le moyen d’un lacs, d'exercer une traction continue qui a tôt fait de provoquer la dilatation et par là même d’assurer l’hémostase. Les lésions ainsi produites au niveau du cuir chevelu seraient bénignes et guériraient rapidement. Les indications de cette méthode pourraient être très étendues. Cependant, on ne saurait l’'employer en cas d'insertion centrale ou recouvrante ou de coexistence d’un rétrécissement pelvien.

Couvelaire a objecté à cette méthode qu'appliquée à l'enfant vivant ét viable, elle paraissait d’une «inutile brutalité» et que dans les cas où elle serait techniquement applicable, elle ne saurait donner de meilleurs résultats que le « ballon incompressible, excitateur et dilatateur de Champetiers de Ribes ».

En résumé de ces différentes manœuvres par les voies naturelles, l’une d’elles mérite de rester au premier rang, c’est la rupture large des membranes. Les autres procédés, en raison des dangers et inconvénients qu’ils comportent pour la mère et le fœtus, doivent être envisagés comme des moyens de fortune ou d'urgence.