CHAPITRE V

I1 est très difficile d'indiquer à quels signes on reconnaît l'hémorragie pulmonaire qui ne guérira pas sans une intervention.

J'ai essayé, en dépouillant les observations de plaies du poumon suivies de mort et d’autopsie, et aussi les observalions de blessures pulmonaires opérées, de dégager un type clinique de la blessure grave, qui mérite l'intervenlion. ;

Mais j'ai vite reconnu que ce travail n'était pas réalisable et cela tient un peu à l'extrème brièvelé des observations en ce qui louche aux symptômes.

Les opérateurs s'étendent longuement sur l'intervention, sur les suites opératoires et ne disent rien ou presque rien, des signes qui les ont conduits à intervenir.

Un grand nombre d'observations mentionnent ladyspnée, la cyanose, l'accélération du pouls, l'anxiété. Mais: ces signes exislaient aussi bien dans des plaies bénignes qui ont guéri que dans des plaies très graves, voire mortelles. Mais si la difficulté de dégager le type clinique de la plaie pulmonaire grave vient un peu de la brièveté des observalions, elle vient surtout de ce que la symptomatologie des blessures du poumon est très variable et que tel malade

ne présente que des symptômes insignifiants bien qu'il soit k

alteint d'une lésion qui le luera, alors que tel autre, qui présente des s ymptômes très alarmants, quér ira parfailement. :

Le docteur Lenormant m'a cité le cas d'un blessé pour lequel il fut appelé comme chirurgien de garde. Il s’agissait d’une blessure de la région précordiale, mais toute idée de lésion thoracique grave fut écartée, tant l’état général du malade était satisfaisant. Le lendemain le blessé mourut et à l’autopsie furent trouvées une plaie du poumon et une plaie du cœur.

Le malade de Pillet, dont l'observation est citée dans ma thèse, ne présentait à son entrée à l'hôpital, que des signes insignifiants et pourtant il était atteint d’une grave lésion dont il mourut, Le malade dont Pierre Delbet rapporta le-cas à la Société de chirurgie, succomba sans que rien dans les syptômes qu'il préson at permit de se douter de la gravité de son état.

Pour toutes ces raisons je me sens pour ma part absolument incapable de dire à quoi se reconnait ‘une grave hémorragie. pulmonaire qui mérite l'intervention et je préfère citer l'opinion des chirurgiens qui se sont occupés de -cette question. ;

« Quand malgré le repos, l’occlusion de la plaie, l’immo- * bilité, l’écoulement sanguin persiste, lorsque par sa durée il menace d'amener une syncope mortelle ou par son accumulation dans la plèvre de paralyser le jeu du cœur ou du poumon, nous pensons avec Delorme qu'une large ouverture de la paroi thoracique pourra exposer la plaie et tàrir l'hémorragie. (Reclus, congrès de chirurgie, 1895). » C'est

bien vague.

Oh

Les signes qui m'ont conduit à intervenir sont locaux et

‘généraux. C'est à dessein que je place en première ligne

les signes locaux.

«Il est nécessaire que l’épanchement se traduisé par des signes incontestables, malité étendue, absence de vibrations thoraciques, égophonie. Il faut en outre que cet état général soit en rapport avec cet épanchement, il faut que la gène respiratoire soit grande. Si l'hémorragie ne parait pas trop intense, on' peut à la rigueur attendre une heure ou deux et voir si les signes vont en augmentant ou en di minuant. Cette observation attentive est toujours dun grand secours et j’en ai bien des fois tiré un grand profit, en ayant soin, bien entendu, qu'il n’y ait pas de péril en la demeure et que la marche première des choses ne commände pas une intervention immédiate. Sans doute on rencontre des cas d'interprétation difficile où le tempérament

. 0 . + chirurgical de chacun entrera, grandement en ligne de

compte, mais à mesure que des faits nouveaux seront publiés, la lumière se fera plus grande et les indications seront posées par les faits avec une netteté qui ne prêtera plus à la discussion » (Michaux, Congrès de chirurgie, 1895).

En 1907 il ne semble pas encore que la DrORPAQE de Michäux veuille se réaliser.

(Ai-je besoin d’ajouter que je ne réserverai cette thérapeutique active que pour des cas exceptionnels, pour ceux où il parait bien démontré que le malade marche à la mort sion n'intervient pas,

«Je tiens à spécifier que je n’ai pas du tout conseillé les interventions armées dans tous les cas d'hémorragie intra-

pleurale. Le plus souvent, en effet, il convient de temporiser, mais il n'en faut pas moins surveiller avec beaucoup d'attention et lorsque on a des raisons de penser que l’hémorragie n'est-pas maitrisée, il ne faut pas hésiter à intervenir. |

« L’indication de l’intervention réclame beaucoup plus un ensemble symptomatique qu’un signe isolé. L'affaiblissement progressif du patient s'ajoutant aux signes qui accusent la continuation de l'hémorragie offrent à ce point de vue une indiscutable valeur. » (Quénu. Discussion de la Société de chirurgie, 1895). |

(EL arrivera à l'idée de personne et je sérais lo premier à m'en défendre, de préconiser la ligature ou la compression | intra-thoracique dans la plupart des plaies pulmonaires périphériques qui n’intéressent que les artères de dernier ordre, mais quand le canal de la plaie se rapproche du hile, quand la bronche souffle avec force en traumatopnée el que le sang sort en gros jet par la bouche et la plaie, que la syncope menace, que la dyspnée stigmatise des troubles cardio-pulmonaires de haute intensité, il n’y a pas pour moi à hésiter entre une temporisation des plus dangereuses et une opération émouvante sans doute, mais une opération sûre et pleine de promesses » (Delorme. Discussion à l'Académie de médecine, 1899).

Je crois, qu'il restera bien embarrassé, le chirurgien qui consultera ces textes pour y puiser une indication sur son devoir chirurgical — et finalement, il fera bien de se comporter selon son tempérament, comme dit Michaux.

1Lest impossible de fixer une‘règle un peu nette en ce qui

concerne l'indication opératoire dans les plaies du poumon qui saignent. Cette impossibilité a èté reconnue à la Société de chirurgie en 1906. &

Guinard a posé la question de la manière la plus nette. Répondant à Delorme, il dit :

« Je suit tout à fait de l'avis de M. Delorme au point de vue théorique. Il est clair que c’est une règle de chirurgie générale: il faut pincer un vaisseau qui saigne.

« Pour les plaies du poumon, sij'intervenais, je pratiquerais le volet thoracique dont parle M. Delorme. Mais il ne faut pas oublier que c’est une opération des plus graves. Je sais bien que M. Delorme ne le conseille que dans.les cas d'hémorragie grave. Mais c’est là qu'est la difficulté. Que faut-il entendre par hémorragie grave? Y a-t-il des signes qui permettent d'affirmer qu’une hémorragie pulmonaire va, s'arrêter spontanément ou au contraire tuer le blessé ?

J'insiste sur la difficulté de diagnostiquer la gravité d’une hémorragie et comme on ne doit intervenir que si l’hémorragie ne doit pas s'arrêter spontanément. je demande si M. Delorme peut nous donner des indications pronostiques spéciales sur ces hémorragies.

M. Delorme : ee

« Il est impossible de préciser l'abondance d’une hémorragie qui indiquerait l'opération. Jecrois que quand. le chirurgien est inquiet de cette abondance, il ne doit pas

hésiter à opérer, car il semble préférable, dans ces cas si

graves, de courir le risque de faire une vwpération inutile, que de laisser passer les indications d'une opération nécessaire. » :

La réponse de M. Delorme est aussi nette que la question de M. Guinard.

« Il ny a pas de signe qui décide de la nécessité d'une intervention. On opère quand on est inquiet. »

C'est à peu près la même pensée qu'exprime M. Michaux quand il dit :

« On rencontrera des cas difficiles où le tempérament de chacun entrera grandement en ligne de compte. »

Ilest aisé de voir que la question est loin d'être réglée, et qu'à la Société de chirurgie il ne s’est trouvé personne pour poser d’une façon un peu précise les indications de l'intervention.

Il est vraisemblable qu'il se produira pour l’hémostase directe dans les plaies du poumon ce qui s'est produit pour

nombre d'autres interventions discutées.

Lorsque les chirurgiens pratiqueront plus souvent la thoracotomie ils constateront parfois des lésions beaucoup plus graves que celles qu'ils attendaient el ils sauveront leur malade. Ce qui est maintenant surprise d'autopsie - deviendra surprise opératoire et les blessés y gagneront. On constatera, pour les plaies du poumon, ce qui a déjà été constaté pour les plaies de l'intestin et pour l'appendicite, c'est qu'il est ertrémement dangereux de compter sur les signes cliniques pour intervenir dans ces cas d'extrême ur-

gence et que pour sauver les malades qui peuvent l'être, il

re

faut en opérer quelques-uns qui auraent quéri sans. le secours du chirurgien.

Pour ma part, je suis persuadé qu'un chirurgien ne remplit vraiment tout son rôle et ne sauve toutes les vies qu'il peut sauver que lorsqu'on dit de lui qu'il opère trop.

Je ne peux pourtant terminer ce chapitre sans m'efforcer de le résumer et d'indiquer les signes qui pourront servir à poser l'indication de l'intervention.

Un malade est atteint d’une plaie pénétrante de poitrine. Il faut, si l'accident vient de se produire, ne tenir aucun compte de son aspect général, pas plus pour en tirer de l’ifquiétude que de la sécürité. :

Les phénomènes de shock sont intenses et très fréquents dans les plaies pénétrantes de poitrine, et, en outre, le blessé est souvent sous l'influence d’une émotion très vive. Les suicidés, les blessés de duel, les victimes d'attentat ont toutes sortes de raisons pour être un. peu nerveux. D'autre part, il est des individus placides qui, malgré une plaie grave, ne présentent presque aucun symptôme. |

Il faut, quand même, noter avec le plus grand soin la pâleur de la face et des lèvres, le refroidissement des . ‘extrémités, la sensation de froid et le frisson, la soif, la température, le pouls et l’état de la tension artérielle, le nombre et l'ampleur des mouvements respiratoires, l’état de dilatation ou de rétrécissement des pupilles et cela, non pour en tirer sur l'heure une déduction, mais afin de pouvoir juger, avec précision, si l’état du blessé s'améliore ou s'aggrave.

cage

Il faut immédiatement rechercher les symptômes objectifs de l’hémorragie, l'hémoptysie et l’hémothorax.

L'hémoptysie peut manquer ou être insignifiante, même dans des plaies très graves. Quand elle est abondante, elle ne passe pas inaperçue.

Il faut surtout rechercher l'hémothorax, noter la matité en arrière et jusqu'où elle remonte. En avant et à gauche, vérifier ce qu'est devenu l’espace de Traube, vérilier où bât la pointe du cœur et au besoin faire une ou plusieurs ponctions exploratrices pour délimiter l’épanchement d’une façon moins médicale et plus à la portée du chirurgien. Tout ceci doit être fait rapidement. Les blessés du poumon gagnent à ne pas être remués.

Si la blessure est récente et l’épanchementconsidérable, il ne faut pas perdre de temps à attendre une amélioration possible mais qui n'est pas certaine, et il faut intervenir.

Si l’épanchement est de petit volume, ou encore s’il est considérable mais que la blessure ne soit pas toute récente (12-24 heures), il faut attendre.

Une fois l'examen terminé, il faut étendre le blessé, l'empêcher de prononcer un seul mot, lui demander l’immobilité la plus absolue et pour l'y aider, lui faire une piqûre de morphine. |

Le chirurgien doit rester à portée du blessé afin d'intervenir si quelque phénomène brusque se produisait, mais surtout il doit le revoir d'heure en heure, et si les signes fonctionnels s’aggravent, si la rapidité du pouls et de la respiration augmente tant soit peu, si la température baisse, ne serait-ce que de quelques dixièmes de degré, si

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enfin le niveau du sang dans la plèvre s'élève le moindrement, il faut qu'il intervienne immédiatement.

Je Suis, pour ma part, sincèrement convaincu que si M. Delbet avait suivi cette conduite, son malade vivrait probablement, et que de même, si Picquet était intervenu aussitôt après qu'il eût revu son blessé, il l'aurait sauvé.

A l'heure actuelle, le grand principe est qu'il faut, pour intervenir, avoir la conviction que le malade est perdu, si on ne l’opère pas. Alors on attend l'agone. C’est de la chirurgie des morts. Il vaudrait infiniment mieux ne pas opérer du tout.