CHAPITRE VI

Intervention.

Pour explorer le poumon dans sa totalité et suturer sans en laisser passer aucune, toutes les plaies qu'il présente, , dl faut ouvrir très largement le thorax.

Il n’y a aucune raison plausible à faire valoir contre cette manière de procéder.

Se contenter d’une brèche insignifiante sous prétexte de diminuer le shock opératoire est ridicule, car le shock est quelque chose de-très mal défini, mélange d’hémorragie, d'infection et d'intoxication chloroformique que rien ne diminue autant qu’une opération claire, rapide et propre qu'on ne saurait réaliser sans voir ce que l’on fait.

Quant au shock opératoire compris comme un-ébranlement bizarre inexpliqué et lié à une large section des tissus, il n'existe pas plus au niveau du thorax qu'ailleurs eton peut le négliger.

Sur les quarante-deux observations de plaies du poumon que j'ai recueillies, il ne semble pas qu’une seule fois le shock opératoire ainsi compris soit en question. L'hé-

morragie et l'infection ont tué les blessés, mais pas une

seule fois un blessé opéré complètement el -avant la période agonique n'a succombé.

Se contenter d'une thoracotomie étroite dans le but d'éviter les effets du pneumothorax est tout à fait inutile, car le pneumothorax existe tout aussi bien quand la brèche est étroite que quand elle est large, et d’autre part le pneumothorax est entièrement inoffensif, partant négligeable. Dans aucune des observations qui se trouvent à la fin de ce travail, le pneumothorax n'a été l’occasion d’un accident.

Doit-on se borner à pratiquer une thoracotomie étroite par crainte des accidents infectieux ?

L'infection est certaïnement favorisée par l'ouverture large du thorax. Les surfaces exposées sont en effet plus , étendues, mais à l'heure actuelle tous les opérateurs qui ont l'habitude de la laparotomie savent comment on garnit et on protège un champ opératoire et s'ils étaient aussi soiïgneux et attentifs vis-à-vis de la plèvre qu’ils le sont visà-vis du péritoine, ils obtiendraient des résultats comparables.

L’infection opératoire vient dans l'immense majorité des cas de ce que la technique de l’intervention étant mal réglée, il se produit des à-coups et des heurts imprévus. Il faut avoir réfléchi longuement à une intervention et aux difficultés qu’on rencontrera, ou l'avoir pratiquée un grand nombre de fois (l'expérience supplée alors à la réflexion) pour la mener à bonne fin, sans commettre une seule faute.

Or, les interventions sur le poumon sont si rares que bien peu de chirurgiens y sont rompus, qu'il faut s'étonner du nombre déjà considérable de succès obtenus dans cette

ER

chirurgie difficile et mal réglée. Aussi faut-il tenir compte de l'infection pour la gêner, mais non pour se laisser gèner par elle et la thoracotomie a le droit d'être large malgré linfection menaçante. |

L'hémorragie opératoire est peut-être un peu plus abondante lorsqu'on taille d’un seul coup un large volet thoracique. Mais en coupant vite et netet‘en mettant rapidement des pinces sur tout ce qui donne, on ne causera pas au blessé une grande perte de sang.

En résumé, il faut, sans crainte d’un shock imaginaire,

. d'un pneumothorax salutaire, d’une infection possible mais évitable et d’une hémorragie imsignifiante, ne pas s’attarder à des incisions plus ou moins économiques et il faut d’emblée cerner du bistouri un très grand volet. C'est le seul moyen pour explorer facilement toute la surface du poumon et pour s'assurer une tranquillité d'esprit complète ou moment de refermer le blessé.

Celte nécessité absolue d'un examen complet de tout le poumon est surtout évidente quand il s'agit d’une blessure par arme à feu. Dans ce cas le progectile, animé d'une grande vitesse, traverse parfois le thorax de part en part et en tout cas, étend son action vulnérante bien au-delà du point où il pénètre dans la paroi. :

. Au contraire, dans les plaies par armes blanches, surtout lorsqu'elles sont produites par des instruments à lames courtes, il est plus excusable de pratiquer une thoracotomie étroite, bien que ce ne soit pas un procédé recommandable. |

Tout ce qui précède à été dit quantité de fois :

Delorme, Michaux, Quénu, Tuffier en France ; Garréet

Ale

Richter, en Allemagne, etc., etc., ont maintes fois exprimé cette idée, mais sans citer un grand nombre de faits à l'appui de leur dire.

Or, je tiens, dans la circonstance, à étayer tout ce que l'avance sur l’analyse des observations que je rapporte à la fin de ce travail.

Îl sera aisé en parcourant ces observations de constater que dans l'immense majorité des cas, les interventions faites par une brèche étroite ont consisté en un tamponnement sans que la plaie pulmonaire ait étévue, qu'au contraire les opérations faites par une large brèche ont été très satisfaisantes en ce sens que toutes les plaies pulmonaires ont élé sulurées.

Je tiens à faire remarquér à l’occasion de la forme de la situation et de la taille qu’il faut donner'au volet, combien fréquentes sont les plaies du poumon qui ont été prises et opérées pour des plaies du cœur. Ceci a son intérêt, car à l'analyse de ces observations il semble bien démontré que le volet qui suffit à donner üun jour suffisant pour exécuter la cardiorraphie est trop étroit pour permettre l’exploration facile de tout le poumon. Comme exemple je citerai les cas de P. Delbet (Obs. V) de Gosset (Obs. XIIL), de Guimbellot{Obs. XVIT), de Tuffier (Obs. XXIX), qui montrent à l’évidence comment, par une mauvaise technique, ou plutôt par une technique non appropriée, on laisse passer sans les voir des lésions mortelles.

Dans cés quatre cas les choses se sont passées d’une façon identique. Les opérateurs crurent à une plaie de cœur. Is taillèrent un volet très favorable à une cardiorraphie, mais peu propice à une suture de la partie postérieure du